Классификация препаратов инсулина

Все препараты инсулина, выпускаемые мировыми фармацевтическими фирмами, различаются в основном по трем основным признакам:

1) по происхождению;

2) по скорости наступления эффектов и их продолжительности;

3) по способу очистки и степени чистоты препаратов.

I. По происхождению различают:

а) природные (биосинтетические), естественные, препараты инсулинов, изготавливаемые из поджелудочных желез крупного рогатого скота, например, инсулин ленте GPP, ультраленте МС, а чаще свиней (например, актрапид, инсулрап СПП, монотард МС, семиленте и др.);

б) синтетические или, более точно, видоспецифические, человеческие инсулины. Эти препараты получают с помощью методов генной инженерии путем ДНК–рекомбинантной технологии, а потому чаще всего их называют ДНК–рекомбинантными препаратами инсулина (актрапид НМ, хомофан, изофан НМ, хумулин, ультратард НМ, монотард НМ и др.).

II. По способу очистки и чистоте препаратов различают:

а) кристаллизованные (плохо очищенные), но не хроматографированные – это большинство так называемых "традиционных" препаратов инсулина, выпускаемых ранее в нашей стране (инсулин для инъекций), но снятых с производства;

б) кристаллизованные и фильтрованные через гели ("молекулярное сито") – так называемые одно или монопиковые инсулины (актрапид, инсулрап и др.);

в) кристаллизованные и очищенные посредством "молекулярного сита" и ионообменной хроматографии – так называемые монокомпонентные инсулины (актрапид МС, семиленте МС, монотард МС, ультраленте МС).

Кристаллизованные, но не хроматографированные инсулины являются, как правило, препаратами инсулинов естественного происхождения. Они содержат различные примеси в виде молекул проинсулина, глюкагона, С–пептида (связывающего Аи В–цепи проинсулина), соматостатина и других белков. В этих препаратах содержание проинсулина составляет более 10000 частиц на миллион.

Высокоочищенные препараты инсулина (путем фильтрации через гели), называемые монопиковыми, так как на хроматограмме виден только один пик, содержат примесей менее 3000 (от 50 до 3000), а еще более улучшенные – монокомпонентные – менее 10 частиц на миллион частиц инсулина. Монокомпонентные препараты приобретают все большее значение.

III. По скорости наступления эффектов и их продолжительности различают:

а) препараты быстрого короткого действия (актрапид, актрапид МС, актрапид НМ, инсулрап, хоморап 40, инсуман рапид и др.). Начало действия этих препаратов – через 15–30 минут, длительность действия составляет 6–8 часов;

б) препараты средней продолжительности действия (начало действия через 1–2 часа, общая продолжительность эффекта – 12–16 часов); – семиленте МС; – хумулин Н, хумулин ленте, хомофан; – ленте, ленте МС, монотард МС (2–4 часа и 20–24 часов соответственно);

– илетин I НПХ, илетин II НПХ;

– инсулонг СПП, инсулин ленте GPP, SPP и др.

в) препараты средней продолжительности в смеси с инсулином короткого действия: (начало действия30 минут; длительность – от 10 до 24 часов);

– актрафан НМ;

– хумулин М–1; М–2; М–3; М–4 (продолжительность действия до 12–16 часов);

– инсуман комб. 15/85; 25/75; 50/50 (действует в течение 10–16 часов).

г) препараты длительного действия:

– ультраленте, ультраленте МС, ультраленте НМ (до 28 часов);

– инсулин суперленте СПП (до 28 часов);

– хумулин ультраленте, ультратард НМ (до 24–28 часов).

АКТРАПИД, получаемый из бета–клеток островков поджелудочной железы свиньи, выпускается как официнальный препарат во флаконах по 10 мл, чаще всего с активностью по 40 ЕД в 1 мл. Вводят его парентерально, чаще всего под кожу. Этот препарат (как и все препараты подгруппы инсулинов быстрого короткого действия) оказывает быстрое сахаропонижающее действие. Эффект развивается через 15–20 минут, а пик действия отмечается через 2–4 часа. Общая продолжительность сахароснижающего влияния – 6–8 часов у взрослых, а у детей до 8–10 часов.

Достоинства препаратов инсулина быстрого короткого действия (актрапида):

1) действуют быстро;

2) дают физиологический пик концентрации в крови;

3) действуют кратковременно.

Основной недостаток – кратковременность действия, что требует повторных инъекций.

Показания для использования препаратов инсулина быстрого короткого действия:

1. Лечение больных ИЗСД. Препарат вводят под кожу.

2. При самых тяжелых формах ИНЗСД у взрослых.

3. При диабетической (гипергликемической) коме. В этом случае препараты вводят как под кожу, так и в вену.

Дозирование инсулина – вопрос чрезвычайно сложный, так как нужен индивидуальный подбор доз.

Один из самых примитивных способов расчета дозы инсулина – на один грамм сахара в моче больного необходимо ввести 1 ЕД инсулина. Первые инъекции инсулина и подбор оптимальной дозы желательно производить в условиях стационара. При этом стараются подобрать не абстрактную дозу, а конкретную. Больному расписывают всю диету на неделю вперед.

4. Очень редко препараты используются в качестве анаболического средства у детей с ослабленным питанием. В этом случае препарат вводят под кожу для повышения аппетита.

По данному показанию препараты используют у больных при общем упадке питания, истощении, фурункулезе, тиреотоксикозе, рвоте, хронических гепатитах.

5. Препараты могут входить в состав поляризующей смеси (калий, глюкоза и инсулин) для поддержания работы миокарда при сердечных аритмиях (когда регистрируется явление гипокалигистии, например, при интоксикации сердечными гликозидами).

6. В психиатрической клинике препараты ранее использовались при проведении у больных шизофренией шоковой терапии (путем достижения гипогликемической комы). Сейчас данного показания практически нет, так как существует масса хороших психотропных средств.

7. Препараты показаны больным ИНЗСД при беременности, так как сахароснижающие средства оказывают тератогенное действие.

8. Лицам с ИНЗСД при проведении полостных и других больших оперативных вмешательств, при инфекционных заболеваниях.

Кроме препаратов инсулина короткого и быстрого действия, выделяют инсулины пролонгированного действия. Наличие в этих препаратах основных белков – протамина и глобина, цинка, а также солевого буфера изменяет скорость наступления сахароснижающего эффекта, время максимального действия, то есть пик действия и общую продолжительность действия. В результате такой смеси получается суспензия, которая медленно всасывается, поддерживая невысокую дозу препарата в крови в течение длительного времени. Сейчас препаратов инсулина пролонгированного действия очень много (см. классификацию). Вводятся все эти препараты только подкожно.

Достоинства пролонгированных препаратов инсулина:

1) препараты вводятся всего два или один раз в сутки;

2) препараты имеют высокий рН, что делает их инъекции менее болезненными, и инсулин действует быстрее.

Недостатки:

1) отсутствие физиологического пика, из чего следует, что эти препараты нельзя вводить больным с тяжелой формой СД и их следует использовать при относительно легких и среднетяжелых формах;

2) препараты категорически нельзя вводить в вену (во избежание эмболии);

Осложнения инсулинотерапии

1. Самое частое, грозное и опасное – это развитие ГИПОГЛИКЕМИИ. Этому способствуют:

– передозировка;

– несоответствие введенной дозы и принятой пищи;

– большая физическая нагрузка;

– заболевания печени и почек;

– прочее (алкоголь).

Первые клинические симптомы гипогликемии (вегетотропные эффекты "быстрых" инсулинов): раздражительность, беспокойство, мышечная слабость, депрессия, изменение остроты зрения, тахикардия, потливость, тремор, бледность кожных покровов, "гусиная кожа", чувство страха. Снижение температуры тела при гипогликемической коме имеет диагностическое значение.

Препараты пролонгированного действия обычно вызывают гипогликемию ночью (кошмарные сны, потливость, беспокойство, головная боль при пробуждении – церебральная симптоматика).

Больному при использовании препаратов инсулина всегда необходимо иметь при себе небольшое количество сахара, кусочек хлеба, которые, при наличии симптомов гипогликемии, необходимо быстро съесть. Если больной в коме, то следует вводить в вену глюкозу. Обычно бывает достаточно 20–40 мл 40% раствора. Можно также ввести 0,5 мл адреналина под кожу или 1 мг глюкагона (в растворе) в мышцу.

В последнее время, во избежание этого осложнения, на Западе появились и внедрены в практику новые достижения в области техники и технологии инсулинотерапии. Это связано с созданием и использованием технических устройств, осуществляющих непрерывное введение инсулина с помощью аппарата закрытого типа, который регулирует скорость инфузии инсулина в соответствии с уровнем гликемии, либо способствует введению инсулина по заданной программе с помощью дозаторов или микронасосов. Внедрение этих технологий позволяет проводить интенсивную инсулинотерапию с приближением, в какой–то степени, уровня инсулина в течение суток к физиологическому. Это способствует достижению в короткое время компенсации СД и поддержанию ее на стабильном уровне, нормализации других метаболических показателей.

Наиболее простым, доступным и безопасным способом осуществления интенсивной инсулинотерапии является введение инсулина в виде подкожных инъекций с помощью специальных устройств типа "шприц–ручка" ("Новопен" – Чехословакия, "Ново" – Дания и др.). С помощью этих аппаратов можно легко дозировать и проводить практически безболезненные инъекции. Благодаря автоматической регулировке пользоваться шприцом–ручкой очень просто даже для больных со сниженным зрением.

2. Аллергические реакции в виде зуда, гиперемии, болевых ощущений в месте введения; крапивница, лимфоаденопатия.

Аллергия может быть не только на инсулин, но и на протамин, так как последний также является белком. Поэтому лучше использовать препараты, не содержащие белка, например, инсулин ленте. При аллергии на бычий инсулин его заменяют на свиной, антигенные свойства которого менее выражены (так как этот инсулин отличается от человеческого на одну аминокислоту). В настоящее время в связи с этим осложнением инсулинотерапии созданы высокоочищенные препараты инсулина: монопиковые и монокомпонентные инсулины. Высокая чистота монокомпонентных препаратов обеспечивает снижение выработки антител к инсулину, и поэтому перевод больного на монокомпонентный инсулин способствует снижению концентрации в крови антител к инсулину, увеличению концентрации свободного инсулина, а значит, способствует снижению дозы инсулина.

Еще большими преимуществами обладает видоспецифический человеческий инсулин, полученный ДНК–рекомбинантным способом, то есть методом генной инженерии. Этот инсулин обладает еще меньшими антигенными свойствами, хотя полностью от этого не освобожден. Поэтому рекомбинантный монокомпонентный инсулин используется при аллергии на инсулин, при инсулинрезистентности, а также у больных с впервые выявленным СД, особенно у молодежи и детей.

3. Развитие резистентности к инсулину. Данный факт связывают с выработкой антител к инсулину. В этом случае дозу требуется повысить, а также использовать человеческий или свиной монокомпонентный инсулин.

4. Липодистрофия в месте инъекций. В этом случае следует изменить место введения препарата.

5. Снижение концентрации калия в крови, что необходимо регулировать при помощи диеты.

Несмотря на наличие в мире хорошо разработанных технологий получения высокоочищенных инсулинов (монокомпонентных и человеческих, полученных с помощью ДНК–рекомбинантной технологии), в нашей стране сложилась драматическая ситуация с отечественными инсулинами. После серьезного анализа их качества, включая и международную экспертизу, производство остановлено. В настоящее время идет модернизация технологий. Это вынужденная мера и образовавшийся дефицит компенсируется закупками за рубежом, в основном у фирм "Ново", "Плива", "Эли Лилли" и "Хёхст".