Пароксизмальная ночная гемоглобинурия

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ), называемая также бо­лезнью Маркиафавы—Микели, представляет собой приобретенную гемоли­тическую анемию с постоянным внутрисосудистым гемолизом и выделени­ем с мочой гемосидерина.

В основе заболевания лежит выработка патологического клона эритро­цитов с повышенной чувствительностью к различным гемолитическим агентам (таким веществам, как тромбин, комплемент, снижение рН крови и пр.). Предполагается, что заболевание является результатом соматиче­ской мутации на уровне клетки-предшественницы миелопоэза, что и при­водит к выработке патологического клона эритроцитов, оболочка которых дефектна. При сканирующей микроскопии эритроциты выглядят своеоб­разно — их мембрана как бы имеет множество отверстий. Кроме этой па­тологической популяции эритроцитов, имеется и нормальная популяция (при электронной микроскопии они не отличаются от нормальных, кроме того, эти эритроциты не разрушаются при подкислении среды). Патологи­ческий клон эритроцитов, гранулоцитов и тромбоцитов повышенно чувст­вителен к действию комплемента вследствие дефицита в их оболочке регу-ляторного белка, который частично обеспечивает быстрое превращение ак­тивного СЗ-компонента комплемента в неактивную форму.

При ПНГ гемолиз происходит внутрисосудисто, поэтому в плазме кро­ви определяется свободный гемоглобин; обнаружение свободного гемогло­бина в моче будет зависеть от уровня гемоглобина плазмы и гаптоглоби-на — белка крови, связывающего свободный гемоглобин. При достаточном содержании гаптоглобина и небольшом гемолизе гемоглобинурии не будет. Однако при прохождении свободного гемоглобина через канальцы почек гемоглобин разрушается и откладывается в эпителии канальцев в виде ге­мосидерина, а также выделяется с мочой (гемосидеринурия), что является

важным признаком болезни. Болезнь протекает волнообразно: периоды умеренно выраженного гемолиза чередуются с резким его усилением — ге­молитическими кризами, во время которых уровень свободного гемоглоби­на в сыворотке крови резко увеличивается, в моче также обнаруживается свободный гемоглобин (гемоглобинурия).

Клиническая картина. Проявления болезни определяются выраженно­стью внутрисосудистого гемолиза, а также возникновением множественных тромбозов мелких сосудов (мезентериальных, верхних и нижних конечно­стей, а также почечных, мозговых, сосудов селезенки). Предполагается, что склонность к тромбозам, отмечаемая в периоды гемолитических кризов, обусловлена высвобождением при гемолизе эритроцитов (в особенности ретикулоцитов) большого количества веществ, обладающих тромбофиличе-ской активностью.

На I этапе диагностического поиска можно выявить жалобы больного на периодически возникающую слабость, легкое желтушное окрашивание склер. Типичным признаком болезни является моча черного цвета, обу­словленная наличием в ней гемоглобина и гемосидерина. Нередко гемо­глобинурия появляется в ночное время, что объясняется наступающим во время сна физиологическим ацидозом, а также активацией других факто­ров, усиливающих гемолиз. Во время гемолитических кризов, кроме чер­ной мочи, больные также отмечают приступы болей в животе (капилляр­ные тромбозы мезентериальных сосудов). В период криза у больных мо­жет повышаться температура тела. В анамнезе могут быть указания на госпитализацию в инфекционное отделение с подозрением на вирусный гепатит, когда у больных обнаруживали желтушность. У части больных предполагается хронический гепатит, если отмечается постоянная жел­тушность, а четко выраженных кризов с отхождением черной мочи не наблюдается.

На II этапе диагностического поиска в период гемолитического криза отмечается бледность кожи с небольшим желтушным оттенком. При раз­витии достаточно выраженной анемии выявляют циркуляторно-гипоксиче-ский синдром (тахикардия, анемический систолический шум, снижение АД, шум «волчка» на яремных венах). Выявляется небольшое увеличение селезенки; печень также может быть увеличена, но это не является посто­янным признаком. В целом данные II этапа скорее исключают ряд заболе­ваний печени, протекающих с желтухой. У части больных во время гемо­литического криза (в связи с тромбозами сосудов) определяются признаки острого живота (резкие боли, симптомы раздражения брюшины). Это часто заставляет проводить хирургические операции в связи с подозрением на острый аппендицит, прободные язвы, острый холецистит.

Решающим в диагностике является III этап диагностического поиска, во время которого выявляют синдром внутрисосудистого гемолиза и его особенности у больных ПНГ.

Общий анализ крови помогает установить снижение показателей гемо­глобина и числа эритроцитов. В период обострения болезни содержание гемоглобина существенно снижается (до 30—50 г/л), повышаясь до нормы в период ремиссии. Содержание эритроцитов снижается соответственно снижению гемоглобина, поэтому цветовой показатель долго остается близ­ким к 1,0. Если больной теряет с мочой много железа (в виде гемоглобина и гемосидерина), то цветовой показатель снижается. Содержание ретикуло­цитов повышено умеренно (до 2—4 %). Количество лейкоцитов чаще бы­вает умеренно снижено, тромбоцитов — нормальное или умеренно сни­женное.

Исследование костного мозга выявляет в основном признаки гемолити­ческой анемии — раздражение красного ростка при нормальном количест­ве миелокариоцитов.

Содержание железа в сыворотке крови снижается вследствие постоян­ной и частой гемоглобинурии, когда гемосидерин постоянно обнаружива­ется в моче. Однако снижение содержания железа не является признаком

пнг.

Уровень билирубина повышается в большинстве случаев нерезко или со­храняется нормальным.

Нарушение структуры оболочки эритроцита хорошо выявляется с по­мощью пробы Хэма (кислотная проба) и сахарозной пробы. При пробе Хэма эритроциты больного гемолизируются в свежей подкисленной сыворотке (нормальные эритроциты не гемолизируются), при сахарозной пробе гемо­лиз эритроцитов происходит при добавлении к сыворотке сахарозы.

Диагностика. Распознавание болезни основывается преимущественно на данных III этапа диагностического поиска (положительный результат кислотного и сахарозного тестов), а также на особенностях клинической картины болезни — приступах болей в животе, выделении темной мочи, волнообразном течении болезни. При постановке диагноза ПНГ необходи­мо дифференцировать ее от приобретенной аутоиммунной гемолитической анемии, при которой в сыворотке крови имеются гемолизины, обусловли­вающие внутрисосудистый гемолиз. Он также проявляет себя гемоглобине -мией, гемоглобинурией и гемосидеринурией. Дифференциальный диагноз основывается на обнаружении гемолизинов, для чего используют пробу Кумбса.

Лечение. Патогенетических методов лечения ПНГ не существует. Тя­жесть анемии обусловливается интенсивностью гемолиза и ответной реак­цией эритроидного ростка. При анемии целесообразно переливание эрит­роцитов, предварительно отмытых трижды изотоническим раствором хло­рида натрия. Такие эритроциты переливают 1 раз в 4—5 дней в дозе 200—400 мл. Многие больные нуждаются в таких переливаниях в течение нескольких месяцев.

В последнее время стали применять препараты, обладающие антиокси-дантным действием, способствующие стабилизации мембраны эритроци­тов. Препарат витамина Е назначают в дозе 3—4 мг/сут.

Препараты железа показаны при его значительной потере и выражен­ном дефиците.

Для борьбы с тромбозами применяют гепарин, чаще в небольших дозах (5000 ЕД 2—3 раза в день под кожу живота), а также антикоагулянты не­прямого действия.

Прогноз. Длительность жизни больных колеблется в пределах 1—7 лет с момента появления первых признаков болезни, описаны также случаи со значительной продолжительностью жизни. Редко наблюдают полную ре­миссию и даже полное выздоровление.

Гипопластнческая (апластическая) анемия

Сущность гипопластической (и апластической) анемии состоит в резком Угнетении костномозгового кроветворения, что сопровождается снижением числа эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Известна также парциаль­ная форма гипопластической анемии с угнетением образования только эритроцитов.

Апластическая анемия (АА) является относительно редким заболевани­ем. Она встречается с частотой примерно 0,5 на 100 000 населения. По мере увеличения возраста от 1 года до 20 лет число случаев болезни увели­чивается; различий в частоте заболевания в период от 20 до 60 лет не вы­явлено, однако после 60 лет число больных возрастает. В некоторых семьях существует генетическая предрасположенность к болезни.

Этиология. К резкому угнетению костномозгового кроветворения при­водят различные причины:

• внешние факторы, оказывающие миелотоксическое действие (ин­фекционные заболевания, ионизирующая радиация, цитостатические пре­параты, различные химические вещества, лекарственные средства);

• внутренние причины (эндогенные): влияние токсичных веществ при уремии, гипотиреозе и др.;

• аутоагрессия и появление антител к кроветворным клеткам;

• идиопатические формы, когда не удается выявить никаких причин развития анемии (у 50 % больных).

Патогенез. Механизм развития гипоплазии (аплазии) костного мозга окончательно не выяснен. Предполагают несколько механизмов разви­тия АА: 1) поражение полипотентной стволовой клетки костного мозга; 2) подавление кроветворения, связанное с воздействием иммунных меха­низмов (клеточных, гуморальных); 3) нарушения в функционировании эле­ментов «микроокружения»; 4) дефицит факторов, стимулирующих крове­творение.

Содержание веществ, непосредственно участвующих в процессе крове­творения (железо, витамин В₁₂, протопорфирин), не снижено, но они не могут быть использованы кроветворной тканью.

Клиническая картина болезни чрезвычайно разнообразна и зависит от степени выраженности цитопении. Соответственно этому проявления бо­лезни чрезвычайно разнообразны: существуют переходные формы от час­тичного угнетения кроветворения до выраженной аплазии костного мозга.

Можно выделить три основных синдрома: цитопенический, септико-некротический и геморрагический. Их различная выраженность обусловли­вает пестроту данных, получаемых на различных этапах диагностического поиска.

На I этапе диагностического поиска выявляют такие неспецифические признаки, как повышенная утомляемость, слабость. Часто больные адапти­руются к анемии и обращаются к врачу лишь при развернутой картине бо­лезни. Геморрагический синдром проявляется различными кровотечения­ми (носовыми, маточными), кровоподтеками.

На II этапе в начальных стадиях болезни, а также при хроническом те­чении выявляется лишь умеренная бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, иногда кровоподтеки. При остром течении, кроме вы­раженной бледности, отмечаются значительный геморрагический синдром, некрозы слизистых оболочек, высокая лихорадка. Различные воспалитель­ные заболевания (пневмония) проявляются характерными симптомами. Печень и селезенка обычно не увеличены, но при обнаружении антител к эритроцитам (аутоиммунная форма болезни) могут быть умеренная спле-номегалия, а также легкая желтушность кожи и склер вследствие наличия гемолитического компонента.

Основным в выявлении заболевания является III этап. В крови опреде­ляется выраженная анемия, обычно нормохромная. Содержание гемогло­бина снижается до 20—30 г/л. Содержание ретикулоцитов снижено, что свидетельствует о гипорегенераторном состоянии костного мозга. Харак-

терны выраженные лейкопения, гранулоцитопения. Содержание лимфоци­тов не изменено. Число тромбоцитов снижается иногда до нуля. В боль­шинстве случаев значительно увеличивается СОЭ (до 30—50 мм/ч).

В костном мозге уменьшено число миелокариоцитов (клеток красного ко­стного мозга, содержащих ядро), увеличено число лимфоцитов, тучных и плазматических клеток. Мегакариоциты могут полностью отсутствовать. При гистологическом исследовании костного мозга отмечается почти полное ис­чезновение костномозговых элементов и замещение их жировой тканью.

Содержание железа в сыворотке у большинства больных увеличено, на­сыщение трансферрина железом практически 100 %.

Диагностика. Распознавание болезни основывается на данных цитоло­гического исследования периферической крови и цитоморфологического исследования костного мозга. При подозрении на АА обязательно выпол­нение трепанобиопсии. Необходимо провести дифференциальную диагно­стику с рядом заболеваний, протекающих с цитопенией: дебютом острого лейкоза, метастазами рака в костный мозг, костномозговой формой хрони­ческого лимфолейкоза. Панцитопения у пожилых людей может быть также проявлением В₁₂-дефицитной анемии (однако при этом в костном мозге обнаруживаются мегалобласты; при патоморфологическом изучении трепа-ната выявляется гиперплазия костного мозга в противоположность аплазии при АА). Следует подчеркнуть, что диагноз АА является «диагнозом ис­ключения» и устанавливается лишь в случае, если перечисленные причины развития аплазии полностью исключены.

Течение. Согласно международным критериям, принято выделять две основные формы АА. Критериями тяжелой формы являются содержание нейтрофилов в периферической крови менее 0,510⁹/л, тромбоцитов — ме­нее 20 10⁹/л, ретикулоцитов — менее 10%о; при исследовании костного мозга отмечается выраженное снижение клеточности или умеренная гипо­плазия с количеством гемопоэтических клеток менее 30 %. Если показате­ли периферической крови соответствуют хотя бы двум критериям, а ре­зультаты исследования костного мозга — одному, то можно поставить ди­агноз тяжелой формы АА. При нетяжелой форме болезни прогноз намного лучше (все перечисленные показатели изменены существенно меньше).

Формулировка развернутого клинического диагноза апластической (гипо-пластической) анемии основывается на следующих компонентах: 1) анемия (в данном случае апластическая); 2) характер течения (острый, подострый, хронический); 3) наиболее выраженные синдромы (геморрагический, сеп-тико-некротический); 4) осложнения.

Лечение АА — непростая задача, она должна включать:

• ликвидацию (или хотя бы ограничение) контакта больного с лица­ми, страдающими инфекционными заболеваниями (в том числе и неспе­цифическими);

• устранение воздействия этиологического фактора (например, лекар­ственных или химических средств, если доказана связь между их приемом и развитием болезни);

• трансфузионную терапию;

• спленэктомию;

• введение антитимоцитарного иммуноглобулина (тимоглобулин);

• ГКС и циклоспорин;

• трансплантацию костного мозга.

Объем перечисленных мероприятий несколько различен при разном течении болезни, однако проведение части из них обязательно для всех больных.

 

Больного АА, особенно при содержании гранулоцитов менее 0,5 10⁹/л, изолируют в специально выделенную палату с боксом (где медицинский персонал меняет обувь и одежду); кожа больного обрабатывается антисеп­тическим мылом, обязательна санация полости рта. Для ликвидации ки­шечной флоры назначают неадсорбируемые антибиотики. Для уменьшения менструальных кровопотерь на длительный срок рекомендуются препара­ты, уменьшающие кровопотерю или полностью прекращающие менструа­ции (гормональные комбинированные средства).

При глубокой анемии переливают эритроцитную массу или отмытые эритроциты. При количестве тромбоцитов 20-10⁹/л или при наличии ге­моррагического синдрома осуществляют трансфузии тромбоцитной массы.

При нетяжелой форме эффективна спленэктомия (селезенка является органом, в котором образуются антитела, участвующие в цитотоксических реакциях). Эффект спленэктомии проявляется не сразу.

При тяжелой форме АА эффективен антитимоцитарный иммуноглобу­лин; препарат вводят внутривенно в течение 5—8 дней. Пятилетняя вы­живаемость после лечения иммуноглобулином составляет 50—70 %. Ан­титимоцитарный иммуноглобулин сочетают с циклоспорином А (сандим-муном), представляющим собой препарат, воздействующий на функцию лимфоцитов путем подавления образования и секреции лимфокинов (возможно, иммуносупрессорный эффект циклоспорина А обусловливает подавление продукции антител против клеток костного мозга и перифе­рической крови). Циклоспорин А назначают внутривенно, а затем внутрь.

При тяжелой форме АА показана трансплантация костного мозга от HLA-совместимого донора; показания к трансплантации ограничиваются возрастом (не старше 40 лет).

Прогноз. При нетяжелой форме АА прогноз более благоприятен. При­менение спленэктомии и антитимоцитарного иммуноглобулина обусловли­вает пятилетнюю выживаемость около 80 % больных. При тяжелой форме болезни прогноз значительно хуже — в течение 6 мес умирают 50 % боль­ных; год прожить могут лишь 20 %.

Профилактика. Исключают контакт с различными внешними фактора­ми (ионизирующая радиация, бензол, цитостатические средства). Меры первичной профилактики идиопатической формы аплазии костного мозга неизвестны.

Геморрагические диатезы

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ (ГД) - группа врожденных или при­обретенных болезней и синдромов, основным клиническим проявлением которых является повышенная кровоточивость — наклонность к повтор­ным кровотечениям или кровоизлияниям, возникающим спонтанно или после незначительных травм.

Повышенная кровоточивость может быть:

1) основным проявлением заболевания (например, тромбоцитопениче-ской пурпуры, гемофилии, синдрома Ослера—Рандю и пр.);

2) синдромом, являющимся частью какого-либо определенного заболе­вания (например, цирроза печени, системной красной волчанки, инфекци­онного эндокардита и др.);

3) осложнением проводимой терапии (прямые и непрямые антикоагу­лянты, фибринолитические препараты).

Выраженность кровоточивости может варьировать в больших преде­лах — от незначительных кровоизлияний в кожу или слизистые оболочки до массивных кровоизлияний в полость сустава, межмышечные простран­ства, а также фатальных кровотечений из внутренних органов (кишечник, желудок, матка и пр.).

В развитии кровоточивости принимают участие следующие факторы.

1. Тромбоцитарное звено гемостаза.

2. Плазменное звено гемостаза.

3. Состояние сосудистой стенки.

4. Фибринолитическая активность крови.

При различных ГД ведущая роль какого-либо из перечисленных факто­ров весьма различна, в ряде случаев главным является какой-либо один механизм, в то же время может наблюдаться и комбинация тех или иных факторов.

Классификация. В соответствии с ведущим механизмом кровоточивости среди наиболее часто встречающихся ГД выделяют несколько больших групп.

• Тромбоцитопении (снижение количества тромбоцитов) и тромбоци-топатии (нарушение функциональных свойств тромбоцитов).

• Коагулопатии (гемофилии), развивающиеся при:

а) недостаточном количестве прокоагулянтов, участвующих в плазмен­
ном звене гемостаза;

б) недостаточной функциональной активности прокоагулянтов;

в) наличии в крови ингибиторов отдельных прокоагулянтов.

• Ангиопатии (вазопатии) — повреждение сосудистой стенки врож­денного характера или развивающееся в результате иммуноаллергического или инфекционно-токсического воздействия.

• Избыточный фибринолиз, возникающий при:

а) лечении тромболитическими препаратами;

б) дефекте ингибитора плазмина или избытке тканевого активатора
плазминогена (наследственного происхождения).

• Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания
(ДВС-синдром), представляющий сочетание нарушений различных компо­
нентов гемостаза (тромбоцитопения, коагулопатия и пр.).

Клиническая картина ГД. Проявления ГД чрезвычайно разнообразны, что зависит от формы и выраженности геморрагического синдрома, вовле­чения в патологический процесс различных органов и систем и осложне­ний. В связи с этим целесообразно клиническую картину ГД представить как сочетание различных видов самой кровоточивости, синдрома пораже­ния органов и систем, неспецифического синдрома, синдрома нарушений гемостаза, выявляемых с помощью лабораторных методов исследования.

В настоящее время выделяют пять типов кровоточивости, наблюдаю­щихся при различных ГД: 1) гематомный; 2) пятнисто-петехиальный, или микроциркуляторный; 3) смешанный микроциркуляторно-гематомный; 4) васкулитно-пурпурный; 5) ангиоматозный.

• При гематомном типе преобладают массивные, глубокие, напряжен­
ные и весьма болезненные кровоизлияния в крупные суставы, мышцы, в
подкожную жировую и забрюшинную клетчатку. Они вызывают расслое­
ние и деструкцию тканей, развитие деформирующих артрозов, контрактур,
патологических переломов, костных псевдоопухолей, атрофию мышц. На­
блюдаются профузные спонтанные, посттравматические и послеопераци­
онные кровотечения. Характерен почти исключительно для наследствен­
ных коагулопатии (в частности, гемофилии А и В).

• Пятнисто-петехиальный (микроциркуляторный) тип характеризуется безболезненными ненапряженными, не сдавливающими окружающие тка­ни поверхностными кровоизлияниями в кожу и слизистые оболочки, пете-хиями, синяками, десневыми, носовыми и маточными кровотечениями. Кровоизлияния возникают при незначительной травматизации микрососу­дов — при измерении АД, в местах пальпации, при растирании кожи ру­кой и т.д. Для данного типа кровоточивости нехарактерно образование ге­матом; мышцы, суставы и другие части опорно-двигательного аппарата ин-тактны. Кровотечения при полостных оперативных вмешательствах редки и не имеют наклонности к рецидивированию. Этот тип кровоточивости наблюдается при тромбоцитопениях, тромбоцитопатиях.

• Смешанный микроциркуляторно-гематомный тип кровоточивости характеризуется не просто сочетанием признаков двух перечисленных выше вариантов геморрагического синдрома, но и рядом присущих только ему качественных особенностей: в клинической картине преобладает пете-хиально-пятнистая кровоточивость; гематомы немногочисленны, но дости­гают очень больших размеров, располагаются преимущественно в подкож­ной жировой или забрюшинной клетчатке; кровоизлияния в суставы ред­ки, не ведут к развитию деформирующих артрозов и атрофии мышц; гема­томы в зависимости от локализации могут имитировать картину острого живота, непроходимости кишечника и острого аппендицита. Наблюдается при наиболее тяжелых формах коагулопатий (гемофилии А), ДВС-синдро-ме и передозировке антикоагулянтов.

• Васкулитно-пурпурный тип кровоточивости объединяет все гемор­рагии, обусловленные воспалительным процессом в микрососудах. Гемор­рагии возникают на фоне локальных экссудативно-воспалительных явле­ний и общих иммуноаллергических или инфекционно-токсических нару­шений. Геморрагические высыпания на коже, как правило, симметричны (как на конечностях, так и на туловище), несколько приподняты вследст­вие воспалительной инфильтрации и отека. Часто появлению геморрагии предшествуют зудящие высыпания, имеющие вид небольших уплотнений; эти элементы затем приобретают пурпурный вид из-за пропитывания кро­вью. Характерной чертой является длительно сохраняющаяся после исчез­новения геморрагии бурого цвета сыпь. При других типах кровоточивости такой остаточной пигментации не бывает. Наблюдается при геморрагиче­ском васкулите.

• Ангиоматозный тип кровоточивости характеризуется отсутствием спонтанных и посттравматических кровоизлияний в кожу, подкожную жи­ровую клетчатку и в другие ткани и органы, но имеются весьма упорные кровотечения 1—2 локализаций (носовые, реже — гематурия, легочные и желудочно-кишечные). Данный тип кровоточивости наблюдается при раз­личных формах телеангиэктазий.

Кроме геморрагического синдрома, в ряде случаев наблюдается неспе­цифический синдром в виде «общих» симптомов (лихорадка, потеря массы тела, слабость).

Суставной синдром проявляется отечностью болезненного сустава и наблюдается при геморрагическом васкулите и гемофилии. В последнем случае суставной синдром обусловлен кровоизлиянием в суставы — гем­артрозом.

Абдоминальный синдром в виде схваткообразных болей в животе, тошно­ты, иногда рвоты, картины острого живота наблюдается нередко при ге­моррагическом васкулите, гемофилии.

Почечный синдром проявляется гематурией, протеинурией, дизурически-ми явлениями и приступами почечной колики. Наблюдается при гемофи­лии (гематурия упорная), геморрагическом васкулите.

Анемический синдром: слабость, головокружения, тахикардия, систоличе­ский шум в точках выслушивания сердца, артериальная гипотония — все эти симптомы могут сопутствовать любой форме ГД и зависят от выражен­ности геморрагического синдрома.

Для определения патогенетического механизма кровоточивости исполь­зуются лабораторные методы исследования. В настоящее время существует множество методов изучения гемостаза, причем многие из них по сути дела дублируют друг друга, в связи с чем необходимо определение рацио­нального минимума исследований. Примерный алгоритм использования методов исследования гемостаза, который необходимо применять при ГД любого происхождения, следующий.

Исследование начинается с определения времени кровотечения (в нор­ме колеблется от 2 до 5 мин), которое позволяет оценить участие тромбо-цитарного звена гемостаза в патогенезе кровоточивости: при его удлинении роль нарушенного тромбоцитарного звена несомненна. Последующее оп­ределение количества тромбоцитов в периферической крови позволяет сде­лать более детальное заключение: при снижении количества тромбоцитов в периферической крови речь идет о тромбоцитопенической пурпуре; если же количество тромбоцитов не снижено, то следует думать о тромбоцито-патии, для чего проводится определение функциональных свойств тромбо­цитов (определение адгезии и агрегации).

Если же при наличии геморрагических проявлений время кровотечения не увеличено, то, по-видимому, речь может идти о ГД, обусловленном на­рушением плазменного звена гемостаза.

С этой целью определяется протромбиновое время (ПВ) и активиро­ванное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ). При удлинении ПВ и неизмененном АЧТВ дефект находится во «внешнем» каскаде свертывания крови (дефицит фактора VII — гипоконвертинемия). При удлинении АЧТВ и неизмененном ПВ «дефект» гемостаза локализуется во «внутреннем» кас­каде (дефицит факторов VIII, IX). При удлинении ПВ и АЧТВ речь идет о дефиците факторов X, V, II (протромбин) или I (фибриноген). Для даль­нейшего уточнения требуется определение уровня фибриногена, а также использование так называемых дефицитных сывороток. Это исследование проводится в специализированных лабораториях.

Если же количество и функциональные свойства тромбоцитов не изме­нены, показатели коагуляционного гемостаза также без отклонений от нормы, то следует думать, что ГД обусловлен патологией сосудистой стен­ки или же другими причинами, в частности повышенным фибринолизом. Об этом будет свидетельствовать укорочение времени лизиса эуглобулино-вых сгустков (в норме 2—4 ч).

Перечисленные методы исследования системы гемостаза при ГД позво­ляют выявить наиболее частые нарушения гемостаза. Более детальное его исследование обычно проводится в специализированных лабораториях. Да­лее рассматривается диагностический поиск при ГД, обусловленных сни­жением количества тромбоцитов (тромбоцитопении), патологией плазмен­ного звена гемостаза (гемофилии), патологией сосудистой стенки (ангио-патии) и ДВС-синдроме.

S