А 5. Клиническая характеристика ХОБЛ при среднетяжелом и тяжелом

Течении

 

Симптомы	Бронхитическая форма	Эмфизематозная форма
Соотношение основных симптомов Обструкция бронхов Гиперинфляция* легких Цвет кожи и видимых слизистых оболочек Кашель Изменения на рентгено­грамме Легочное сердце Полицитемия, эритроци- тоз Кахексия Масса тела больного Функциональные наруше­ния Нарушения газообмена Смерть	Кашель > одышки Выражена Слабо выражена Диффузный синий С гиперсекрецией мокро­ты Диффузный пневмоскле-роз В среднем и пожилом возрасте; более ранняя декомпенсация Часто выражена, вязкость крови повышена Нехарактерна Тучные больные Признаки прогрессирую­щей ДН и ЗСН РаО2<60, РаС02>45 В среднем возрасте	Одышка > кашля Выражена Сильно выражена Розово-серый Малопродуктивный Эмфизема легких В пожилом возрасте, бо­лее поздняя декомпенса­ция Нехарактерны Часто имеется Снижение Уменьшение DLCO. Пре­обладание ДН РаО2<60, РаС02<45 В пожилом возрасте

* Гиперинфляция — повышенная воздушность, выявляемая при рентгенографии.

Примечание. ДН — дыхательная недостаточность; ЗСН — застойная сердечная не­достаточность; DLCO — диффузионная способность легких по СО; Ра₀₂ и Расо₂ ^— парциаль­ное напряжение газа в артериальной крови.

Оценивают следующие основные показатели: форсированный выдох за первую секунду (ОФВ,); форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ); отношение ОФВ,/ФЖЕЛ (модифицированный индекс Тиффно).

Наиболее важным параметром в диагностике ограничения воздушного потока является отношение ОФВ,/ФЖЕЛ. Этот показатель является опре­деляющим, и его значение при всех степенях тяжести ХОБЛ всегда ниже 70 %, даже при сохранении ОФВ] > 80 % от должной величины (легкое тече­ние ХОБЛ). Величина ОФВ, в постбронходилатационной пробе отражает степень тяжести заболевания.

Обструкция считается хронической, если она регистрируется как мини­мум 3 раза в течение одного года, несмотря на проводимую терапию.

Пикфлоуметрия [определение объема пиковой скорости выдоха (ПСВ)] — самый простой и быстровыполнимый метод оценки состояния бронхиальной проходимости, но имеющий низкую чувствительность и спе­цифичность при ХОБЛ. Пикфлоуметрия может быть использована для оцен­ки эффективности проводимой терапии. Ее проведение также показано для исключения бронхиальной астмы, при которой отмечается высокая вариа­бельность значений ПСВ: более 20 %, в случае если диагноз остается до кон­ца не ясным. Кроме того, пикфлоуметрию можно использовать как скри-нинговый метод для выявления группы риска развития ХОБЛ и установле-

£1

ния негативного влияния различных поллютантов. При ХОБЛ определение ПСВ является методом контроля в период обострения заболевания.

Бронходилатационный тест проводится при первичном обследовании, а также при динамическом наблюдении. Тест проводится с короткодейст­вующими ингаляционными бронхолитиками: (3₂-агонистами и М-холино-литиками. После назначения этих препаратов оценивается изменение ве­личины ОФВ,. Бронхиальная обструкция считается обратимой, если при­рост ОФВ, > 15 % от должного.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки. При легкой сте­пени ХОБЛ существенные рентгенологические изменения, как правило, не обнаруживаются.

Первичное рентгенологическое обследование органов грудной клетки помогает исключить другие заболевания (рак легких, туберкулез и др.), со­провождающиеся аналогичными с ХОБЛ клиническими симптомами. При установленном диагнозе ХОБЛ в период обострения заболевания рентгено­графия органов грудной клетки позволяет исключить пневмонию, спонтан­ный пневмоторакс, плевральный выпот и др. При развитии легочного сердца выявляются «выбухание» ствола легочной артерии на левом контуре тени сердца, расширение прикорневых артерий с последующим конусооб­разным их сужением и уменьшением диаметра периферических разветвле­ний. Рентгенография органов грудной клетки помогает выявить эмфизему, однако более уточненную ее характеристику может дать только компьютер­ная томография, особенно высокого разрешения, которая имеет более вы­сокую чувствительность и специфичность для диагностики эмфиземы. Компьютерная томография может идентифицировать специфический ана­томический тип эмфиземы (панацинарный, центриацинарный или пара-септальный) и выявить ее в тех случаях, когда при обычном рентгенологи­ческом обследовании она не выявляется.

При бронхитическом варианте ХОБЛ благодаря компьютерной томо­графии можно диагностировать бронхоэктазы и четко установить их лока­лизацию.

Бронхоскопия позволяет оценить состояние слизистой оболочки бронхов, а также помогает в дифференциальной диагностике ХОБЛ с другими брон-хообструктивными заболеваниями, в первую очередь — с раком бронхов.

Электрокардиография обнаруживает признаки гипертрофии правых от­делов сердца, выявляет нарушения ритма и проводимости; при появлении иных изменений позволяет выявить кардиальный генез респираторной симптоматики.

Эхокардиография помогает оценить и выявить признаки легочной ги-пертензии, дисфункции правых (а при наличии изменений — и левых) от­делов сердца и определить степень выраженности легочной гипертензии.

Особое место в диагностических исследованиях у больных с ХОБЛ отво­дится пробе с физической нагрузкой. Она проводится в следующих случаях: ко­гда выраженность одышки не соответствует снижению значений ОФВ,, для контроля за эффективностью проводимой терапии и для отбора больных на реабилитационные программы. Предпочтение отдается выполнению теста с шестиминутной ходьбой. Этот метод является наиболее простым средством для индивидуального наблюдения и мониторирования течения заболевания и может быть выполнен в условиях амбулаторной практики.

Лабораторные исследования помогают оценить активность воспали­тельного процесса и уточнить степень дыхательной недостаточности.

В клиническом анализе крови при обострении заболевания обычно выяв­ляют нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и увеличение

£0

9 q развитием гипоксемии формируется полицитемический синдром: ^^и тщается число эритроцитов, растет уровень НЬ, снижается СОЭ, повы-^П°^Бтся гематокрит > 47 % у женщин и > 52 % у мужчин, повышается вяз-^шае _крови. Обнаруженная анемия может быть причиной одышки на ран-^К° х стадиях ХОБЛ или фактором, усиливающим ее на более поздних ста-

пиях заболевания.

У больных с дефицитом 0ц -антитрипсина обнаруживается отсутствие -глобулинового пика при электрофорезе белков сыворотки крови. ^а'~ Исследование мокроты (цитологический анализ) дает информацию о ха­рактере воспалительного процесса и его выраженности, а также позволяет выявить атипичные клетки (учитывая пожилой возраст большинства боль­ных ХОБЛ, всегда должна быть онкологическая настороженность). Окра­ска по Граму дает возможность для ориентировочного выявления группо­вой принадлежности (грамположительной, грамотрицательной) возбудите­ля. Более детальную информацию о характере возбудителя получают по ре­зультатам посева мокроты.

Пулъс-оксиметрия позволяет измерить и мониторировать насыщение крови кислородом (Sa0₂), однако дает возможность регистрировать лишь уровень оксигенации и не позволяет следить за изменениями РаС0₂. Если показатель Sa0₂ составляет менее 94 %, необходимо исследование газов кро­ви. Оно проводится пациентам при нарастании одышки, снижении значе­ний ОФВ, менее 50 % от должного или появлении клинических признаков дыхательной недостаточности или недостаточности правых отделов сердца. Ра0₂ < 8 кПа (60 мм рт. ст.) или Sat0₂ менее 90 % в сочетании (или без) РаС0₂ > 6 кПа (45 мм рт. ст.) является объективным критерием дыхатель­ной недостаточности.

Осложнения: острая или хроническая дыхательная недостаточность, вторичная полицитемия, хроническое легочное сердце, застойная сердеч­ная недостаточность, пневмония, спонтанный пневмоторакс, пневмоме-диастинум.

Диагностика. ХОБЛ можно предполагать у каждого человека, у которо­го имеются кашель, избыточная продукция мокроты и/или одышка при ус­ловии существования в анамнезе факторов риска развития болезни (куре­ние и табачный дым, промышленная пыль и химикаты, дым домашних отопительных приборов и гарь от приготовления пищи). При клиническом обследовании определяются удлиненная фаза выдоха в дыхательном цикле, при перкуссии над легкими — легочный звук с коробочным оттенком, при аускультации легких — ослабленное везикулярное дыхание или жесткое, рассеянные сухие хрипы. Приведенные признаки не являются диагности­чески значимыми в отдельности, но наличие нескольких из них повышает вероятность заболевания.

В установлении диагноза ХОБЛ наиболее важными и определяю-ОсТш^{И являются} результаты ФВД. Обязательный признак — снижение иФВ,/ФЖЕЛ < 70 %. Этот показатель постоянен для всех стадий заболева­ния и служит наиболее ранним признаком ограничения скорости воздуш­ного потока даже при сохранении ОФВ! > 80 %. В процессе обследования ольного необходимо исключить другие заболевания — бронхиальную аст- Щ, недостаточность левого желудочка (отек легкого), ТЭЛА, обструкцию рхних дыхательных путей, рак легкого, туберкулез, пневмоторакс, прояв-^{J ЯЮш}иеся бронхообструктивным синдромом.

_д ^1аким образом, диагностика ХОБЛ осуществляется на основании сле­гла¹¹¹¹¹* ^{данных:} 1) наличия факторов риска; 2) клинических признаков,

вными из которых являются кашель и экспираторная одышка; 3) неук-

лонно прогрессирующего нарушения бронхиальной проходимости по дан­ным ФВД; 4) исключения других заболеваний, которые могут привести к появлению аналогичных ХОБЛ симптомов.

Формулировка развернутого клинического диагноза ХОБЛ включает тя­жесть течения заболевания: легкое (I стадия), среднетяжелое (II стадия), тяжелое (III стадия) и крайне тяжелое (IV стадия); фазу процесса — обост­рение или ремиссия; наличие осложнений (дыхательная недостаточность, ле­гочное сердце, недостаточность кровообращения). При тяжелом течении заболевания рекомендуется указывать клиническую форму ХОБЛ (эмфизе­матозная, бронхитическая, смешанная).

Лечение. Направлено на предупреждение прогрессирования болезни, повышение толерантности к физическим нагрузкам, уменьшение симпто­матики, улучшение качества жизни, профилактику и лечение обострений и осложнений.

Первый и самый важный шаг в программе лечения ХОБЛ — снижение влияния факторов риска и в первую очередь — прекращение курения. Это единственный и пока наиболее эффективный метод, позволяющий умень­шить риск развития и прогрессирования ХОБЛ. Разработаны специальные программы лечения табачной зависимости.

Выбор терапии зависит от степени тяжести (стадии) заболевания и его фазы (стабильное состояние или обострение), а также наличия или отсут­ствия осложнений.

Главное место в комплексной терапии больных ХОБЛ занимают брон-холитические препараты. Показано, что все виды бронхолитиков повыша­ют толерантность к физической нагрузке даже при отсутствии изменений ОФВ,. Предпочтение отдается ингаляционной терапии.

Лечение ХОБЛ при стабильном состоянии. При легком течении ХОБЛ применяют ингаляционные бронходилататоры короткого действия «по тре­бованию» (р₂-агонисты и м-холинолитики). Ипратропия бромид (атровент) назначают по 40 мкг (2 дозы) 4 раза в день, сальбутамол (вентолин) по 100—200 мкг до 4 раз в сутки, фенотерол (беротек) по 100—200 мкг до 4 раз в сутки. При применении короткодействующих бронходилататоров предпочтение отдается их бесфреоновой форме. М-холинолитические пре­параты являются препаратами первого ряда в лечении ХОБЛ, их назначе­ние обязательно при всех степенях тяжести болезни. При среднетяжелом, тяжелом и крайне тяжелом течении приоритетным является длительное и регулярное лечение бронхолитиками. Преимущество отдается бронхолити-кам длительного действия: тиотропия бромид (спирива) 1 раз в сутки по 18 мкг через хендихалер, сальмотерол по 25—50 мкг 2 раза в сутки, формо-терол (оксис) по 4,5—9 мкг 2 раза в сутки, формотерол (форадил) по 12 мкг 2 раза в сутки.

У больных с тяжелым и крайне тяжелым течением ХОБЛ бронходила-тационная терапия осуществляется специальными растворами (атровент, беротек, беродуал) через небулайзер. Небулайзерная терапия предпочти­тельнее, как и применение дозированного аэрозоля со спейсером у пожи­лых людей и больных с ментальными нарушениями.

Из препаратов ксантинового ряда применяют только пролонгирован­ные теофиллины (теопек, теотард и т.п.), но с учетом их потенциальной токсичности они могут быть только препаратами «второй линии».

У пациентов с ОФВ, < 50 % от должной величины (тяжелая и крайне тя­желая стадии ХОБЛ) и повторяющимися обострениями (3 раза и более за последние 3 года) наряду с бронходилатационной терапией применяют инга­ляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) [производные беклометазо-

м — беклазон (так называемое легкое дыхание), производные (pn₇in>»»-_на — фликсотид, производные будесонида — пульмикорт, бенакорт]. Наибо­лее эффективна комбинация ИГКС с (3₂-агонистами длительного действия (сальметерол/флутиказон — серетид и формотерол/будесонид — симбикорт).

Муколитики (мукорегуляторы, мукокинетики) показаны очень ограни­ченному контингенту больных стабильной ХОБЛ и применяются при нали­чии вязкой мокроты; они существенно не влияют на течение заболевания.

Для профилактики обострения ХОБЛ перспективно длительное приме­нение муколитика N-ацетилцистеина (флуимуцила), обладающего одно­временно и антиоксидантной активностью.

Антибактериальные препараты для профилактики обострения ХОБЛ использовать не рекомендуется. С этой целью показана ежегодная вакци­нация во время эпидемических вспышек гриппа (однократно в октяб­ре _ первой половине ноября).

Помимо лекарственных средств, при стабильном течении ХОБЛ приме­няется немедикаментозное лечение. Больным с хронической дыхательной недостаточностью проводят постоянную многочасовую малопоточную (> 15 ч в сутки) кислородотерапию, которая пока остается единственным методом, способным снизить летальность при крайне тяжелой стадии ХОБЛ. На всех стадиях течения процесса высокой эффективностью обла­дают физические тренирующие программы, повышающие толерантность к физической нагрузке и уменьшающие одышку и усталость.

В последние годы стали применяться хирургические методы лечения, в первую очередь — буллэктомия, которая приводит к снижению одышки и улучшению легочной функции. Однако оперативная коррекция легочного объема, достигаемая буллэктомией, считается паллиативной хирургической

процедурой.

Лечение обострения заболевания. В связи с тем что все обострения ХОБЛ следует рассматривать как фактор прогрессирования, терапия долж­на быть более интенсивной. В первую очередь это относится к бронхоли-тической терапии. При лечении обострения увеличивают дозы препаратов и модифицируют способы их применения. Предпочтение отдают небулай-зерной терапии. В зависимости от тяжести течения и тяжести обострения ХОБЛ лечение можно проводить как в амбулаторных условиях (легкое или среднетяжелое обострение у больных с легким течением ХОБЛ) или в ста­ционарных условиях.

Для купирования обострения наряду с бронхолитической терапией применяют антибиотики, глюкокортикостероиды (ГКС), а в условиях ста­ционара — контролируемую оксигенотерапию и неинвазивную вентиляцию

легких.

При обострении ХОБЛ, сопровождающемся снижением ОФВ, < 50 % должного, отдают предпочтение системным ГКС: по 30—40 мг преднизоло-на на протяжении 10—14 дней. В дальнейшем при достижении клиниче­ского эффекта переводят больных на ингаляционное введение ГКС.

При усилении одышки, увеличении количества мокроты и ее гнойном характере назначают антибактериальную терапию. В большинстве случаев обострения ХОБЛ антибиотики можно назначать внутрь. Продолжитель­ность антибактериальной терапии — от 7 до 14 дней. При неосложненном обострении препаратом выбора является амоксициллин (в качестве альтер­нативы можно использовать респираторные фторхинолоны или амокси-Циллин/клавуланат, а также «новые» макролиды — азитромицин, кларитро-мицин). При осложненных обострениях препаратами выбора являются респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) или це-

фалоспорины II— III поколения, в том числе с антисинегнойной актив­ностью.

Показанием для парентерального введения антибиотиков являются тя­желое обострение; нахождение больного на ИВЛ; отсутствие формы анти­биотика для приема внутрь; нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта.

Для лечения тяжелого инфекционного обострения ХОБЛ показано применение через небулайзер раствора, содержащего муколитик (N-аце-тилцистеин) и антибиотик (тиамфеникол глицинат) — препарат флуиму-цил — антибиотик ИТ.

Обязательным методом лечения ХОБЛ при обострении является окси-генотерапия. При неосложненных обострениях быстро достигается адек­ватный уровень оксигенации — Ра0₂ > 8 кПа (> 60 мм рт. ст.) или С0₂ > 90 %. После начала оксигенотерапии через назальные катетеры (скорость потока — от 1 до 2 л/мин) или маску Вентури (содержание кислорода во вдыхаемой кислородно-воздушной смеси — от 24 до 28 %) газовый состав крови должен контролироваться через 30—45 мин (адекватность оксигена­ции, исключение ацидоза, гиперкапнии).

При отсутствии эффекта после 30—45 мин ингаляции кислорода необ­ходимо решать вопрос о применении неинвазивной вентиляции легких с положительным давлением. Если у больного с тяжелым обострением ХОБЛ неинвазивная вентиляция легких оказывается неэффективной (или недоступной), проводят инвазивную вентиляцию легких.

Прогноз. Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятен. Бо­лезнь характеризуется неуклонно прогрессирующим течением, приводя­щим к инвалидизации. Для оценки прогноза определяющую роль играют следующие параметры: возможность устранения провоцирующих факторов, приверженность больного к лечению, социально-экономические условия. Неблагоприятные прогностические признаки: тяжелые сопутствующие за­болевания, сердечная и дыхательная недостаточность, пожилой возраст больных.

Применение длительно действующего холинолитика (тиотропия броми­да) и комбинации ИГКС с длительно действующими (3₂-агонистами откры­вает перспективу для улучшения прогноза заболевания.

Профилактика. Главное условие для профилактики — ранняя диагно­стика заболевания, а также устранение факторов риска. Особое место за­нимают отказ от курения и профилактика инфекционных заболеваний ды­хательных путей.

Бронхиальная астма

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА (БА) — «хроническое заболевание, основой которого является воспалительный процесс в дыхательных путях с участием разнообразных клеточных элементов, включая тучные клетки, эозинофилы и Т-лимфоциты. У предрасположенных лиц этот процесс приводит к развитию генерализованной бронхиальной обструкции разной степени выраженности, полностью или частично обратимой спонтанно или под влиянием лечения. Воспалительный процесс вызывает также содружественное усиление ответа дыхательных путей в виде бронхиальной обструкции на различные внешние и внутренние стимулы» (определение экспертов ВОЗ, 1993).

Данное определения БА (в отличие от предшествующих) стало возмож­ным в связи с тем, что за последние 10 лет существенно изменилось пред-

ставление о существе БА, ее этиологии, патогенезе, клинике, лечении и

профилактике.

В основе БА (независимо от степени ее тяжести) лежит хронический неинфекционный воспалительный процесс в дыхательных путях. Гиперак­тивность бронхов, изменяющаяся со временем бронхиальная обструкция и связанные с ними клинические симптомы болезни являются следствием персистирующего воспаления в бронхах.

Этиология. БА является часто встречающимся заболеванием (распро­страненность БА колеблется от 3 до 8 %).

В возникновении БА имеет значение наследственная предрасположен­ность. Выявлена связь некоторых антигенов гистосовместимости (HLA) с тяжестью течения БА; нарастание тяжести заболевания особенно часто от­мечается у носителей антигенов А2, В7, В12, В13, В27, В35, DR2, DR5 и их

комбинации.

В развитии болезни играют роль внутренние и внешние факторы. Внутренние факторы —это биологические дефекты иммунной, эндокринной систем, вегетативной нервной системы, чувствительности и реактивности бронхов, мукоцилиарного клиренса, эндотелия сосудов лег­ких, «системы быстрого реагирования» (тучные клетки и др.), метаболизма арахидоновой кислоты и т.д.

Внешние факторы, способствующие клинической реализации био­логических дефектов, включают: 1) аллергены (пыльцевые, пылевые, пище­вые, лекарственные, производственные, аллергены клещей, насекомых, жи­вотных и пр.); 2) инфекцию (вирусы, грибы; некоторые виды бактерий); 3) механические и химические раздражители (металлическая, древесная, си­ликатная, хлопковая пыль; пары кислот, щелочей; дымы и пр.); 4) метеоро­логические и физико-химические факторы (изменение температуры и влаж­ности воздуха, колебания барометрического давления, магнитного поля земли, физические усилия и пр.); 5) стрессовые нервно-психические воздей­ствия и физическую нагрузку; 6) фармакологические воздействия ф-адре-ноблокаторы, нестероидные противовоспалительные препараты и т.д.).

Инфекционные агенты, помимо их аллергизирующего действия, могут также: а) снижать порог чувствительности организма к неинфекционным (атопическим) аллергенам, повышать проницаемость для них слизистой оболочки дыхательных путей; б) формировать неиммунологическим путем изменение реактивности клеток-мишеней (тучные клетки, базофилы, мо­ноциты и др.) и эффекторных систем. Известно, что некоторые вирусы и бактерии оказывают р-адреноблокирующее действие и способны воздейст­вовать на эфферентные зоны вагусного бронхоконстриктивного механизма. Как правило, при БА у одного и того же больного можно заподозрить или выявить сочетание нескольких этиологических факторов. Вместе с тем важнейшим идентифицируемым предрасполагающим фактором развития БА является атопия, т.е. выработка избыточного количества антител IgE как реакция на воздействие аллергенов окружающей среды.

При продолжительном течении болезни большее значение приобретают различные неспецифические раздражения и психогенные факторы. Перво­начально вызвавший БА аллерген может со временем утратить свое значе­ние, исчезнув из зоны окружения больного, сами же обострения болезни обусловливаются иными причинами.

Патогенез. Центральным звеном патогенеза БА является неинфекцион­ный воспалительный процесс в бронхах, который вызывается воздействием различных воспалительных клеток и выделяемых ими биологически актив­ных веществ — медиаторов. В свою очередь воспаление бронхов ведет к

развитию их гиперчувствительности и гиперреактивности, предрасполагая таким образом бронхиальное дерево к сужению в ответ на различные сти­мулы (схема 6).

Иммунные механизмы. В подавляющем большинстве случаев БА является аллергической болезнью, поэтому главным механизмом формиро­вания патологического процесса является иммунный. У значительной час­ти больных БА нарушения иммунокомпетентной системы протекают по I, III и IV типам реакций гиперчувствительности (согласно классификации R. Coombs и P.Gell). Развитие реакций II типа (цитотоксического) при БА пока не описано.

Чаще других главную роль играют механизмы гиперчувствительности I типа (анафилактического, или атопического). К этому типу аллергии от­носят немедленные реакции, развивающиеся вследствие взаимодействия аллергена (антигена) со специфическим IgE. Реакция антигена с IgE про­исходит преимущественно на поверхности субмукозных тучных клеток ды­хательных путей и циркулирующих в крови базофилов. В результате на­блюдается их дегрануляция с высвобождением биологически активных мо­лекул, среди которых преобладают медиаторы воспаления. Уже через не­сколько секунд после реакции дегрануляции клетки секретируют ранее синтезированные вазоактивные амины: гистамин, серотонин. Более отда­ленным последствием активизации тучных клеток является запуск продук­ции метаболитов арахидоновой кислоты (простагландинов, лейкотриенов), тромбоксанов и цитокинов, которые участвуют в поддержании воспали­тельной реакции в тканях (интерлейкины 3, 4, 5, 8; нейтрофильный хемо- 68

таксический фактор, фактор агрегации тромбоцитов, гранулоцитарно-мак-рофагальный колониестимулируюший фактор и др.).

Секретируемые тучными клетками медиаторы и цитокины вызывают интенсивный приток эозинофилов и других клеток воспаления (грануло-цитов, моноцитов, Т-лимфоцитов) к месту проникновения аллергена. Че­рез 6—12 ч развивается поздняя стадия аллергической реакции, при кото­рой доминирует клеточная инфильтрация. Эозинофил рассматривается как «ключевая» клетка в повреждении эпителия дыхательных путей вследствие продукции и секреции им эозинофильного катионного белка, а также вы­деления фактора активации тромбоцитов и так называемого большого ос­новного протеина. В свою очередь повреждение эпителия бронхов эозино-фильным «большим основным протеином» приводит к развитию неспеци­фической гиперреактивности и гиперчувствительности.

Медиаторы тучных клеток привлекают в зону воспаления нейтрофилы и способствуют выделению ими активных форм кислорода. Активирован­ные нейтрофилы в свою очередь стимулируют дегрануляцию тучных кле­ток, что замыкает «порочный круг».

В развитии хронического воспаления в бронхах велика роль лимфоци­тов, выделяющих интерлейкины с последующей активацией тучных клеток и эозинофилов. Кроме того, вещества, обладающие мощным бронхоспа-стическим действием и потенцирующие воспаление, вырабатываются мак­рофагами и моноцитами.

Под влиянием всех вышеописанных изменений повышается проницае­мость микроциркуляторного русла, развиваются отек, гипер- и дискриния, бронхоспазм и прочие проявления неинфекционного воспаления дыха­тельных путей. Клинически это выражается острым нарушением проходи­мости бронхов и развитием приступа БА.

В возникновении реакции I типа большая роль отводится избыточному синтезу реагинов, дефициту секреторного IgA и, главное, снижению Т-су-прессорной функции лимфоцитов.

Реакция III типа (иммунокомплексный тип, или феномен Артюса) про­исходит в зоне избытка антигена с участием преципитирующих антител. Реакция развивается под воздействием экзоаллергенов (микроорганизмы, ферменты, пыль, антибиотики и др.) и эндоаллергенов (инфекционное и/или аллергическое воспаление, различные раздражители и другие факто­ры могут приводить к денатурации белков бронхиол и альвеол с последую­щим формированием эндоаллергенов — аутоаллергенов).

При иммунокомплексных реакциях III типа образуются антитела, при­надлежащие преимущественно к иммуноглобулинам классов G и М. По­вреждающее действие образованного комплекса антиген—антитело реали­зуется главным образом через активацию комплемента, освобождение ли-зосомных ферментов. Происходят повреждение базальных мембран, спазм гладких мышц бронхов, расширение сосудов, повышается проницаемость микроциркуляторного русла.

Тип IV (клеточный), при котором повреждающее действие оказывают сенсибилизированные лимфоциты, относится к гиперчувствительности за­медленного типа (ГЗТ).

Основными медиаторами аллергической реакции IV типа являются ин­терлейкины — лимфокины (действующие на макрофаги, эпителиальные клетки) и лизосомные ферменты; не исключена роль активации кинино-вой системы. Под влиянием этих веществ происходят развитие отека, набухание слизистой оболочки, бронхоспазм, гиперпродукция вязкого бронхиального секрета. Выделяющиеся лимфоцитами интерлейкины спо-

собствуют также привлечению к месту аллергической реакции других кле­ток воспаления с развитием персистирующей воспалительной реакции. Все это приводит к длительному нарушению бронхиальной проходимости.

В патогенезе БА определенная роль принадлежит местной «поломке» иммунной защиты: отмечается уменьшение секреторного IgA, нарушается система фагоцитоза, которая в органах дыхания обеспечивается в основ­ном альвеолярными макрофагами. При нарушении их функции (воздейст­вие лимфокинов и др.) резко снижается противовирусная защита организ­ма (вследствие снижения продукции интерферона). Воспаление приобрета­ет персистирующий характер.

В целом основные этапы развития аллергической реакции включают:

• нарушение соотношения субпопуляций лимфоцитов (Th,—ТЬ₂-кле-ток), приводящее к поляризации ТЪ₂-клеток;

• синтез Th-клетками цитокинов (интерлейкины IL-4, IL-5, IL-10);

• стимулирование интерлейкинами внутриклеточной продукции IgE, индукция под их влиянием активности и пролиферации эозинофилов и со­зревания тучных клеток;

• вовлечение в аллергическую реакцию других клеток (базофилы, мак­рофаги, эпителиальные клетки, фибробласты);

• высвобождение активированными клетками провоспалительных ме­диаторов: гистамина, цистеиниловых лейкотриенов, эйкозаноидов, актив­ных форм кислорода и др.;

• высвобождение нейротрансмиттеров и активация афферентных нер­вов.

Воспалительный процесс, возникший в результате аллергической реак­ции, приводит к целому ряду патоморфологических изменений:

• спазму гладких мышц (острая бронхоконстрикция);

• гипертрофии слизистых желез, гиперсекреции слизи и образованию слизистых пробок в просвете бронхов;

• отеку слизистой оболочки, ее инфильтрации активированными клетками;

• дилатации и пролиферации сосудов, повышению их проницаемости;

• перестройке (ремоделированию) морфологических структур легоч­ной ткани: гибели эпителиального покрова, утолщению стенок бронхов, изменению размеров базальной мембраны, васкуляризации слизистых обо­лочек дыхательных путей.

Неиммунные механизмы. Известно, что, помимо антигензави-симой дегрануляции тучных клеток, существует большое количество неспе­цифических факторов (токсины, ферменты, лекарства, различные макро­молекулы и др.), вызывающих дегрануляцию тучных клеток неиммунным путем. Различные физические, механические и химические раздражители (например, дым, двуокись серы, пыль, холодный воздух и др.), инфекци­онные агенты (без сенсибилизации и аллергизации) провоцируют рефлек­торный бронхоспазм путем стимуляции рецепторов в дыхательных путях. Ранее считалось, что такая реакция осуществляется путем повышенной ак­тивности парасимпатической нервной системы. Однако в настоящее время этот механизм не считается основным. Обнаружена распространенная сеть нервных волокон неадренергической нехолинергической регуляции брон­хов, содержащих мощные нейропептиды (нейрокин А и В, субстанцию Р, вазоактивный интестинальный пептид и др.), которые имеют отношение к развитию большинства признаков обострения бронхиальной астмы.

Предполагают участие глюкокортикостероидной (ГКС) недостаточно­сти, дизовариальных расстройств (гиперэстрогенемия и гипопрогестероне-

_мия) и нервно-психических нарушений в формировании «нестабильного метаболизма» тучных клеток.

Недостаточность ГКС способствует развитию гиперреактивности туч­ных клеток, снижению синтеза катехоламинов, активации простагландинов F2 и др., а также нарушению иммунокомпетентной системы (комплексное участие в патогенезе БА и иммунологических и неиммунологических меха­низмов).

Гиперэстрогенемия и гипопрогестеронемия воздействуют главным об­разом на а- и р-адренорецепторы, повышая активность а-рецепторов и снижая активность р-рецепторов.

При нарушении бронхиальной проходимости, обусловленной любыми другими механизмами, также отмечается адренергический дисбаланс, вы­ражающийся в преобладании системы гуанилатциклазы над системой аде-нилатциклазы. Кроме того, изменяется содержание внутриклеточного фер­мента фосфодиэстеразы, усиливается поступление ионов кальция в клетку, нарушается обмен простагландинов.

Преобладание того или иного механизма в патогенезе БА позволяет вы­делить ее различные патогенетические варианты [Федосеев Г.Б., 1982; Чу-чалин А.Г., 1985].

Классификация. Единой классификации БА до настоящего времени не существует. В 1982 г. Г.Б. Федосеев предложил классификацию, подчерки­вающую многообразие патогенетических механизмов в развитии БА. Она не отменяет классификацию, разработанную А.Д. Адо и П.К. Булатовым (1969), но развивает ее с учетом результатов новых исследований.

Классификация бронхиальной астмы [по Федосееву Г.Б., 1982]:

• Этапы развития БА: 1) состояние предастмы, 2) клинически оформ­
ленная БА.

К предастме относят все состояния, представляющие угрозу возникнове­ния БА (острый и хронический бронхит, а также пневмония с элементами бронхоспазма в сочетании с вазомоторным ринитом, крапивницей и другими состояниями, при которых выявляются эозинофилия крови и увеличенное содержание эозинофилов в мокроте). После первого приступа или сразу воз­никшего астматического статуса БА считается клинически оформленной.

• Формы БА: 1) иммунологическая; 2) неиммунологическая (в форму­лировку клинического диагноза не включается).

• Патогенетические механизмы (клинико-патогенетические варианты) БА: 1) атопический; 2) инфекционно-зависимый; 3) аутоиммунный; 4) дис-гормональный; 5) нервно-психический дисбаланс; 6) адренергический дис­баланс; 7) первично измененная реактивность бронхов.

Разделение БА по патогенетическим механизмам и выделение основно­го из них представляют трудную и часто неразрешимую задачу, особенно Для врачей поликлиник. Однако во всех случаях такая попытка оправдана, так как каждый из патогенетических механизмов предполагает определен­ный, свойственный только ему характер лекарственной терапии.

У одного больного возможно сочетание нескольких клинико-патогене-тических вариантов. В такой ситуации необходимо на момент обследова­ния выделить основной для данного больного, так как это важно для про­ведения адекватной терапии. В процессе длительного течения БА возмож­на смена патогенетического механизма.

• Тяжесть течения БА: 1) легкое течение; 2) течение средней тя­
жести; 3) тяжелое течение.

При легком течении БА обострения не длительные, возникают 2—3 ра­за в год. Приступы удушья купируются, как правило, приемом различных

Классификация бронхиальной астмы по тяжести течения

бронхолитических препаратов внутрь. В межприступный период признаки бронхоспазма, как правило, не выявляются.

Среднетяжелое течение характеризуется более частыми обострениями 3—4 раза в год. Приступы удушья протекают тяжелее и купируются инъек­циями лекарственных препаратов.

При тяжелом течении БА обострения возникают часто (5 раз в год и более), отличаются длительностью. Приступы тяжелые, нередко переходят в астматическое состояние.

В ряде случаев деление БА по тяжести течения бывает условным. Так, при легком течении БА больной может погибнуть от внезапно развившего­ся астматического статуса. В то же время возможна «спонтанная» ремиссия при довольно тяжелом течении болезни.

• Фазы течения БА: 1) обострение; 2) стихающее обострение;
3) ремиссия.

Фаза обострения характеризуется выраженными признаками заболева­ния, прежде всего повторно возникающими приступами БА или астмати­ческого состояния.

В фазе стихающего обострения приступы становятся более редкими и нетяжелыми. Физикальные и функциональные п