Холелитиаз, клиника, лечение. Показания и виды дренирования общего желчного протока.

Желчнокаменная болезнь (холелитиаз) – заболевание, связанное с нарушением обмена веществ. Оно характеризуется образованием желчных камней в:

- печеночных желчных протоках (внутрипеченочный холелитиаз),

- в общем желчном протоке (холедохолитиаз)

- в желчном пузыре (холецистолитиаз).

Клиника:

- приступами желчной колики и острого холецистита.

- возможно развитие холангита, атак острого билиарного панкреатита

- возможность развития хронического билиарного панкреатита остается предметом дискуссий.

Желчная колика – острая выраженная боль в правом подреберье, верхней части живота, возможно иррадиирущей в спину (под правую лопатку). Реже иррадиация происходит в левую половину тела.

Возникновение желчной колики может спровоцировать прием алкоголя, острой, жирной пищи, сильный стресс. Может сопровождаться тошнотой (вплоть до рвоты с желчью), субфебрильной температурой. В легких случаях (без наличия камней в желчном пузыре) острый холецистит протекает быстро (5-10 дней) и завершается выздоровлением.

Специфические симптомы острого холецистита:

1) симптом Мерфи – пациент непроизвольно задерживает дыхание в момент надавливания в области правого подреберья;

2) симптом Ортнера – поколачивание по краю правой нижней реберной дуги сопровождается усилением болезненных ощущений;

3) симптом Кера – усиление боли на вдохе при пальпации в области правого подреберья;

4) френикус-симптом (симптом де Мюсси – Георгиевского) – надавливание пальцем между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы справа сопровождается болезненными ощущениями; при перкуссии передней брюшной стенки выявляется тимпанит, что объясняется развитием рефлекторного пареза кишечника.

Консервативное лечение:

1) Пероральный литолиз: препараты урсодеоксихолевой кислоты (УДХК)

2) Купирование билиарной колики: селеспазмолитики парентерально (гиосцина бутилбромид)

3) Купирование диспептических явлений: спазмолитик+пеногаситель (альверин+симетикон) или высокий спазмолитик сфинктера Одди (гимекромон)

4) Применение прокинетиков, купирующих спазм и боль (тримебутин)

Хирургическое лечение – холецистэктомия:

Состояния	Сроки оперативного вмешательства
Рецидивирующие приступы билиарной колики	В плановом порядке
Дискинезия желчных путей (?)*	В плановом порядке
Кальцифицированный («фарфоровый») ЖП	В плановом порядке
Острый холецистит (осложненные формы или отсутствие улучшения на фоне консервативного лечения)	Срочное (в ближайшие 48-72 ч)
Перенесенный острый холецистит	В плановом порядке, оптимально – в ближайшие 4-6, максимум - 12 недель
Холедохолитиаз	После извлечения камня из холедоха (практикуется также одновременное выполнение холецистэктомии и экстракции конкремента холедоха)
Атака билиарного панкреатита (высока вероятность рецидивов острого панкреатита)	В настоящую госпитализацию, но после стихания явлений панкреатита

Показания к дренированию холедоха:

- для удаления инфицированной желчи;

- необходимость восстановить свободную проходимость желчного протока, нарушенную в результате его сужений, сдавления или стенозов БДС;

- для предупреждения рубцовых стриктур холедоха после его вскрытия, наложения швов и пластических операций;

- в случае значительных изменений стенок желчного протока и опасности возникновения желчного свища на месте шва протока;

-у больных механической желтухой, если невозможны другие способы отведения желчи.

Виды дренирования желчных протоков:

1) Оптимально выполнение чрескожной чреспеченочной холангиостомии: пункция желчных протоков осуществляется под контролем ультразвука или рентгенотелевидения: намеченной точке делают разрез кожи, через который проводят наружную иглу и под УЗИ-контролем осуществляют пункцию

2) При стенотическом поражении внепеченочных желчных протоков с целью устранения гипертензии применяют эндопротезирование различных отделов билиарной системы:

- эндопротез (полиуретан, тефлон, металл с эффектом «памяти формы») устанавливают путем чрескожной чреспеченочной катетеризации протока;

- по проводнику в область окклюзии последовательно вводят дилататоры возрастающего диаметра;

- с помощью катетерной системы, состоящей из внутреннего направителя и последовательно надетых на него эндопротеза и толкателя, эндопротез подводят по проводнику к зоне стеноза

3) Открытое дренирование:

1) по Пиковскому: через культю пузырного протока один конец дренажной трубки вводят в общий желчный проток по направлению к 12-перстной кишке, а второй выводят наружу;

2) по Вишневскому: один конец дренажной трубки, имеющей боковые отверстия, вводят через холедохотомическое отверстие по направлению к печени, а второй выводят наружу;

3) по Керу: через холедохотомическое отверстие вводят Т-образный дренаж, один конец которого выводят наружу, а остальные направляют в сторону печени и 12-перстной кишки.

ЭКЗАМЕНАЦИОННОЕ ЗАДАНИЕ №7