Ущемленные грыжи. Определение жизнеспособности ущемленного органа. Показания к резекции кишки.

Ущемленные грыжи – сдавление грыжевого мешка в грыжевых воротах,вызывающее нарушение кровоснабжения и некроз образующих грыжевое содержимое органов.

Причины:

- повышение внутрибрюшного давления,

- слабость мускулатуры брюшной стенки,

- атония кишечника,

- оперативные вмешательства,

- похудания.

Клиника:

- боль с иррадиацией в центр живота,пах,бедро;

- рвота,

- дизурические расстройства.

Диагностика:

- физикальное обследование(болезненное грыжевое выпячивание,ассиметрия живота,

- рентген(чаши Клойбера),

- УЗИ..

Диф.диагноз:

- гидроцеле, паховый лимфоденит,

- сперматоцеле.

Хирургическое лечение:

- резекция некротизированного участка,

- герниопластика-пластика грыжевых ворот.

Определение жизнеспособности ущемленного органа:

1.розовый цвет

2. пульсация брыжеечных сосудов

3.перистальтика

4. отсутствие странгуляционной борозды

5.блестящая сероза.

Показания к резекции кишки:

- странгуляционная непроходимость,

- инвагинация(внедрение одного отдела кишечника в другой),

- узлообразование между петлями кишечника,

- рак, некроз отделов кишки,

- темная окраска,

- дряблая стенка,

- отсутствие перистальтики,пульсации.

ЭКЗАМЕНАЦИОННОЕ ЗАДАНИЕ №13

Острый аппендицит. Этиология, патогенез. Клиника, диагностика.

Острый аппендицит – острый неспецифический процесс воспаления червеобразного отростка - придаточного образования слепой кишки.

Классификация острого аппендицита

Неосложненные формы:

1. Катаральный аппендицит (простой, поверхностный)

2. Деструктивный аппендицит (флегмонозный, гангренозный)

Осложненные формы:

1. Аппендикулярный инфильтрат

2. Разлитой перитонит

3. Абсцессы брюшной полости: тазовый, поддиафрагмальный, межкишечный, правой подвздошной ямки.

4. Перфорация отростка

5. Перитонит

6. Забрюшинная флегмона

7. Пилефлебит (септический тромбофлебит брыжеечных вен)

8. Сепсис

Этиология

Причины до сих пор окончательно не установлены.

1)Алиментарный фактор (пища богатая животным белком, способствует нарушению эвакуаторной функции кишечника)

2) В детском возрасте некоторую роль в возникновении аппендицита играет глистная инвазия.

3) Механическая блокада просвета червеобразного отростка, вызванная каловым камнем, инородным телом

Патогенез

Согласно нейрососудистой теории вначале возникают рефлекторные нарушения кровообращения (спазм, ишемия), которые приводят к трофическим расстройствам в стенке червеобразного отростка, вплоть до некроза отдельных участков.

Среди многочисленных теорий развития в настоящее время выделяют четыре основные:

1) инфекционную (возбудитель инфекции проникает в слизистую отростка со стороны его просвета или гематогенным путем, внедряется в слизистую оболочку аппендикса, повреждает ее микробными токсинами и проникает в более глубокие слои, где образуется «первичный аффект».)

2) ангионевротическую (патологические импульсы со стороны ЖКТ -> дисфункция нервно-регуляторного аппарата аппендикса ->сегментарный мышечный спазм сосудов аппендикса и отек всей стенки отростка ->нарушение оттока ->повышение внутриполостного давления ->микрофлора).

3) Механическую (инородные тела/каловые камни/глисты/перегибы червеобразного отростка создают препятствие для оттока содержимого из просвета отростка и повреждают слизистую оболочку ->инфекционное воспаление).

4) токсико-аллергическую (белковая пища сенсибилизирует организм человека, вызывает аллергическую реакцию по типу III/IV типы ->нарушается барьерная функция слизистой оболочки ->происходит внедрение патогенных микроорганизмов).

Клиника:

В типичных случаях характеризуется болью сначала в эпигастральной, затем в правой подвздошной области (симптом Кохера-Волковича). При пальпации живота характерна резистентность передней брюшной стенки, болезненность в проекции расположения воспаленного отростка.

Если червеобразный отросток находится позади слепой кишки или в малом тазе, то боль локализуется в боковых отделах живота или появляется при ректальном исследовании. В типичных случаях расположения отростка довольно рано появляются симптомы раздражения брюшины.

Температура тела обычно не повышается. Лихорадка выше 37,5°С характерна для перфоративного аппендицита. Лабораторные исследования почти всегда подтверждают наличие воспалительного процесса: в анализе крови появляется лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В анализе мочи — лейкоциты и эритроциты.

Стадии:

1) Ранняя (до 12 часов)

2) Деструктивных изменений (от 12 часов до 2-х суток)

3) Стадия осложнений (от 48 часов)

В типичных случаях характеризуется болью сначала в эпигастральной, затем в правой подвздошной области. При пальпации живота характерна резистентность передней брюшной стенки, болезненность в проекции расположения воспаленного отростка.

Если червеобразный отросток находится позади слепой кишки или в малом тазе, то боль локализуется в боковых отделах живота или появляется при ректальном исследовании. В типичных случаях расположения отростка довольно рано появляются симптомы раздражения брюшины.

Температура тела обычно не повышается. Лихорадка выше 37,5°С характерна для перфоративного аппендицита. Лабораторные исследования почти всегда подтверждают наличие воспалительного процесса: в анализе крови появляется лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В анализе мочи — лейкоциты и эритроциты.

Диагностика:

1) симптом Щеткина-Блюмберга (резкая болевая реакция в момент прекращения давления на переднюю брюшную стенку при пальпации слепой кишки); напряжение передней брюшной стенки в правой подвздошной области;

2) симптом Ровсинга (появление болей в правой подвздошной области при толчкообразной пальпации левых отделов толстой кишки за счет перемещения газов по толстой кишке);

3) симптом Раздольского (болезненность в зоне расположения червеобразного отростка при перкуссии брюшной стенки) и др.

4) симптом Ситковского – усиление боли в положении на левом боку (за счет смещения слепой кишки и натяжении воспаленной брюшины);

5) симптом Бертомье-Михельсона усиление боли при пальпации в положении на левом боку;

6) симптом Воскресенского (рубашки);

7) симптом Образцова – усиление болей при подъеме прямой правой ноги;

8) симптом Кохера-Волковича характеризуется болью сначала в эпигастральной, затем в правой подвздошной области.

Поскольку при остром аппендиците, особенно в случае ретроцекального положения отростка, воспалительный процесс может распространяться на тазовую брюшину, необходимо обязательно проводить ректальное и влагалищное исследования, во время которых выявляется болезненность правой стенки прямой кишки и влагалища. Эти исследования могут указывать и на наличие аппендикулярного инфильтрата.

В неясных случаях обязательно проводят обзорный рентгеновский снимок брюшной полости, позволяющий выявить наличие газа над правым куполом диафрагмы в случае перфорации отростка. Для установления точного диагноза применяют лапароскопию.

Лабораторные признаки – лейкоцитоз, повышение СОЭ, подъём ЦРБ после первых 12 часов, небольшое количество эритроцитов и лейкоцитов в моче.