Послеоперационные и рецидивные грыжи. Причины возникновения. Клиника, лечение.

Послеоперационная грыжа -состояние,при котором органы брюшной полости (кишечник,большой сальник) выходят за пределы брюшной стенки в области рубца, образовавшегося после хирургической операции. Бывают: малые, средние, обширные и гигантские.

Причины:

1 нагноение послеоперационной раны.

2. эвентрация.

3. образование лигатурных свищей

4. нерациональные оперативные доступы, сопровождающиеся денервацией и нарушением кровообращения, что приводит к релаксации тканей.

5. технические ошибки наложения швов на рану брюшной стенки

6. использование тампонов,

7. тяжелый послеоперационный период, сопровождающийся выраженным парезом кишечника, многократными рвотами, легочными осложнениями.

8. наличие сопутствующих заболеваний: ожирения, СД, БА, СН, онкологических заболеваний.

Особенности клинического течения:

1. Длительное грыженосительство.

2. Достижение грыжи больших размеров

3. Расположение грыжи в зоне послеоперационного рубца

4. Часто несоответсвие грыжевых ворот и объема грыжевого мешка

5. Наличие множественных дефектов в апоневрозе

6. Многгокамерность грыжевого мешка

7. Выраженный спаечный процесс в грыжевом мешке и в брюшной полости

8. Нередко невправимость грыжи

9. Постоянная угроза развития острой кишечной спаечной непроходимости и ущемление грыжи

10. Большой процент старше 60 лет

11. Коррекция сопутствующих заболеваний.

Лечение –хирургическое (используются мерсилен, полипропилен, аллопластика):

1. Пластика брюшной стенки с уменьшением объема брюшной полости.

2. Пластика брюшной стенки без уменьшения объема брюшной полости.

Рецидивные грыжи - это грыжи, которые появились в области ранее производимого грыжесечния. Сроки возникновения различны, чаще всего первые два года

Причины:

1. Нагноение раны (также гематомы раны, свищи брюшной стенки)

2. Неправильный выбор способа пластики (без учета индивидуальных особенностей пациента)

3. Дефекты техники исполнения операции.

4. Ожирение пациента.

5. Ранние физические нагрузки после операции.

6. Действие факторов, увеличивающих внутрибрюшное давление)кашель, запоры, затрудненное мочеиспускание, асцит, рвота).

Клиника: зависит от степени нарушения функций внутренних органов,от наличия спаек.

Лечение:

- аутопластика,

- аллопластика,

- комбинированная пластика.

ЭКЗАМЕНАЦИОННОЕ ЗАДАНИЕ №12

12.1. Желчно-каменная болезнь. Патогенез камнеобразования, клиника, диагностика.

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ, син. холелитиаз) – хроническое заболевание с генетической предрасположенностью,при котором наблюдается образование камней в желчных путях.

При образовании камней в желчном пузыре (ЖП) говорят о «холецистолитиазе», в общем желчном протоке – о «холедохолитиазе», во внутрипеченочных протоках - о «внутрипеченочном холелитиазе»

Патогенез камнеобразования

Причиной образования камней служит избыточная концентрация желчи. Различают камни двух основных видов:

1) Холестериновые:

- содержание холестерина (ХС) >50-90

- в составе желчные пигменты, соли кальция, матрикс состоит из гликопротеинов слизи

- перенасыщение холестерином – образование кальциевой раковины на поверхности камней

- холестирин начинает выпадать в осадок в виде кристаллов,образуются микролиты.

Пигментные

- содержание холестерина в них <20%,

- состоят преимущественно из кальция билирубината и полимероподобных комплексов кальция и гликопротеинов слизи

- разделяют на 2 подтипа:

a. Черные

-преимущественно из кальция билирубината

-обычно множественные, легко крошащиеся, размером <5 мм, рентгенопозитивные в 50-75%

-характерны для гемолиза и цирроза печени.

- перенасыщение нерастворимым билирубином – его выпадение в осадок.

b. Коричневые

-состоят из кальциевых солей неконъюгированного билирубина, муциновых гликопротеинов, холестерина, пальмитата и стеарата кальция

-мягкие, слоистые, рентгенонегативные

-при хроническом воспалительном процессе во внутри- и внепеченочных желчных путях

-в ядре камня могут обнаруживаться включения бактериальных компонентов,

-из-за инфекции осаждается неконъюгированный билирубин.

Клиника:

- приступами желчной колики и острого холецистита.

- возможно развитие холангита, атак острого билиарного панкреатита

- возможность развития хронического билиарного панкреатита остается предметом дискуссий.

Желчная колика – острая выраженная боль в правом подреберье, верхней части живота, возможно иррадиирущей в спину (под правую лопатку). Реже иррадиация происходит в левую половину тела.

Возникновение желчной колики может спровоцировать прием алкоголя, острой, жирной пищи, сильный стресс. Может сопровождаться тошнотой (вплоть до рвоты с желчью), субфебрильной температурой. В легких случаях (без наличия камней в желчном пузыре) острый холецистит протекает быстро (5-10 дней) и завершается выздоровлением.

Специфические симптомы острого холецистита:

5) симптом Мерфи – пациент непроизвольно задерживает дыхание в момент надавливания в области правого подреберья;

6) симптом Ортнера – поколачивание по краю правой нижней реберной дуги сопровождается усилением болезненных ощущений;

7) симптом Кера – усиление боли на вдохе при пальпации в области правого подреберья;

8) френикус-симптом (симптом де Мюсси – Георгиевского) – надавливание пальцем между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы справа сопровождается болезненными ощущениями; при перкуссии передней брюшной стенки выявляется тимпанит, что объясняется развитием рефлекторного пареза кишечника.

Диагностика:

Общий анализ крови: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ.

Биохимический анализ крови: усиление активности печеночных ферментов, повышение щелочной фосфатазы, билирубина.

Общий анализ мочи: появление билирубина при механической желтухе.

УЗИ желчного пузыря: наличие камней, утолщение стенок, инфильтрат околопузырного пространства).

КТ дает детальную картину органов брюшной полости.

Для желчных протоков применяют методику ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография).

Радиоизотопное сканирование желчного пузыря.

Рентгенография грудной клетки и ЭКГ с целью дифференциальной диагностики.

Консервативное лечение:

1) Пероральный литолиз: препараты урсодеоксихолевой кислоты (УДХК)

2) Купирование билиарной колики: селеспазмолитики парентерально (гиосцина бутилбромид)

3) Купирование диспептических явлений: спазмолитик+пеногаситель (альверин+симетикон) или высокий спазмолитик сфинктера Одди (гимекромон)

4) Применение прокинетиков, купирующих спазм и боль(тримебутин)

Хирургическое лечение – холецистэктомия: