Дифференциальная диагностика. Все острые хирургические заболевания органов брюшной полости

Все острые хирургические заболевания органов брюшной полости, которые обусловливают возможность развития перитонита, протекают с явлениями паралитической кишечной непроходимости.

Механическая или динамическая непроходимость?

1) Рвота должна быть более выражена при механической непроходимости, но тяжелый парез ЖКТ также сопровождается обильным количеством застойного отделяемого по зонду из желудка, появлением кишечных уровней на обзорной рентгенограмме. Это в первую очередь относится к острому панкреатиту: во всех случаях подозрения на кишечную непроходимость следует исследовать мочу на диастазу.

2) Локальный метеоризм, симптомы Валя, Цеге-Мантейфеля и Обуховской больницы присущи только механической непроходимости. С другой стороны, диффузный метеоризм и отсутствие указанных симптомов не исключают ее наличия.

Высокая или низкая непроходимость?

1) Высокая – характеризуется ранней и частой рвотой, отхождением газов и наличием стула в первые часы заболевания, быстрым обезвоживанием больного

2) Низкая проявляется редкой рвотой, значительно менее выраженными признаками дегидратации. На обзорной рентгенограмме видны толстокишечные уровни (они могут сочетаться с тонкокишечными при длительной обтурации кишки).

Принципы лечения

1) Все больные с подозрением на непроходимость должны быть срочно госпитализированы в хирургический стационар.

2) Механическая требует срочного хирургического вмешательства (2ч)

3) Динамическая кишечная непроходимость подлежит консервативному лечению, так как хирургическое вмешательство само по себе приводит к возникновению или усугублению пареза кишечника.

4) Сомнения в диагнозе механической кишечной непроходимости при отсутствии перитонеальной симптоматики указывают на необходимость проведения консервативного лечения

5) Снижение летальности при кишечной непроходимости может быть обеспечено, в первую очередь, активной хирургической тактикой.

6) Хирургическое лечение механической кишечной непроходимости предполагает настойчивую послеоперационную терапию водно-электро- литных расстройств, эндогенной интоксикации и пареза желудочно-кишечного тракта.

 

Осложнения острого панкреатита. Клиника, диагностика, лечение. Показания к хирургическому вмешательству.

I. Местные осложнения

I – в доинфекционную фазу:

1) Парапанкреатический инфильтрат (оментобурсит, объемные жидкостные образования забрюшинной локализации).

2) Некротическая (асептическая) флегмоназабрюшинной клетчатки (парапанкреальной, паракольной, паранефральной, тазовой и т.д.)

3) Перитонит: ферментативный (абактериальный).

4) Псевдокиста (стерильная).

5) Аррозивные кровотечения (внутрибрюшные и в желудочно-кишечный тракт)

II – в фазу инфицирования:

1) Септическая флегмона забрюшинной клетчатки: парапанкреальной, паракольной, паранефральной, тазовой.

2) Панкреатогенный абсцесс (забрюшинных клетчаточных пространств или брюшной полости)

3) Перитонит: фибринозно-гнойный (местный, распространенный).

4) Псевдокиста инфицированная.

5) Внутренние и наружные панкреатические, желудочные и кишечные свищи.

6) Аррозивные кровотечения (внутрибрюшные и в желудочно-кишечный тракт)

Системные осложнения

1) Панкреатогенный шок при стерильном панкреонекрозе и его внутрибрюшных осложнениях.

2) Септический (инфекционно-токсический) шок при инфицированном панкреонекрозе и его внутрибрюшных осложнениях.

3) Полиорганная недостаточность как при стерильном, так и инфицированном панкреонекрозе и их осложнениях.

Диагностика:

1) УЗИ:

- увеличение объема головки ПЖЖ, тела, хвоста;

- неоднородные эхоструктура, контуры;

- визуализация жидкостных образований.

2) Лапароскопия для:

- уточнения диагноза (жировой, геморрагический, смешанный);

- оценки распространенности и характера (инфицироварный, стерильный) пакреатогенного пакреатита;

- сопутствующий деструктивный холецистит;

- исключение других причин «острого живота».

3) КТ:

- некротическая флегмона/жидкостное образование;

- взаиморасположение желчевыводящих путей, ЖКТ;

- контраст для выявления некроза;

- пункция и окраска по Граму.

4) Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография и эндоскопическая папиллотомия:

- синдром механической желтухи;

- дифференциальный диагноз с перфорацией органов и непроходимостью;

- пневматизация поперечной ободочной кишки;

- уровень жидкости.

5) Рентгенография:

- выпот в грудную клетку, аталектазы;

- подъем купола диафрагмы.

6) Лабораторные показатели:

- амилаза и липаза увеличиваются в разы + амилаза в моче и экссудате;

- лейкоцитоз 12-15;

- ИЛ-6, ИЛ-8, TNF;

- сахар >6,9 ммоль.

Принципы консервативного лечения:

1) снижение секреции ПЖЖ, желудка и 12пк;

2) снижение ферментов токсинемии;

3) ликвидация гиповолемии, водно-электролических и метаболических расстройств;

4) устранение гипертензии в желчевыводящих и панкреатических путях;

5) уменьшение реологических свойств крови и снижение микроциркуляторных расстройств;

6) снижение гипоксемии;

7) лечение пареза ЖКТ;

8) купирование болевого синдрома;

9) устранение инфекции;

10) схема: голод, зондирование и аспирация желудочного содержимого; местная гипотермия (холод на живот); анальгетики; спазмолитики; инфузионная терапия в объёме до 40 мл на 1 кг массы тела пациента с форсированием диуреза в течение 24-48 часов.

Показания к лапаротомии:

- стерильный панкреонекроз;

- сохраняющаяся/прогрессирующая полиорганная недостаточность;

- доинфекционная фаза = удаление некротизированных участков;

- устранение патологии желчных путей

Билиарная гипертензия – холецистостомия

Деструктивный холецистит – ХЭ + наружное дренирование общего желчного протока.

Инфицированные формы – срочная операция!

Чрезкожное дренирование под контролем КТ, УЗИ, R:

- Панкреатогенный абсцесс;

- Инфицированная псевдокиста;

- Забрюшинная жидкость после лапаротомии

Распространенный инфицированный панкреонекроз – лапаротомия:

- Некрэктомия;

- Секвестэктомия;

- Санация зоны поражения;

- Широкое дренирование ретроперитонеальной клетчатки;

- Поэтапное выполнение (сразу нельзя).

Показания к хирургическому вмешательству:

- панкреатогенный ферментативный перитонит,

- деструктивный панкреатит,

- безуспешность консервативного лечения в течении 36-48ч.,

- сочетание острого панкреатита с деструктивным холециститом,

- осложненный острый панкреатит(гнойный панкреатит,абсцесс сальниковой сумки),

- кровотечения аррозивные.