Поддиафрагмальный абсцесс. Причины, клиника, диагностика. Способы операций. Пилефлебит аппендикулярного происхождения. Причины, клиника, диагностика, лечение.

Поддиафрагмальный абсцесс (ПА )

Причины:

 - высокое расположение червеобразного отростка-> трудности в диагностике-> запоздалая операция при выраженном деструктивном процессе.

- редкой причиной является затекание под диафрагму инфицированного выпота в послеоперационном периоде вследствие неправильного положения больного.

Местные клинические проявления

- не столь ярки, как абсцесса малого таза;

- формирование гнойника начинается спустя 5-7 дней после операции;

- локальные симптомы стерты, хотя имеется картина выраженной гнойной интоксикации;

- тупые боли в нижних отделах грудной клетки справа, усиливающиеся при глубоком вдохе.

- к болям присоединяется сухой кашель, вызванный раздражением диафрагмы.

При осмотре грудной клетки:

- отставание правой ее половины при дыхании;

- в поздних стадиях поддиафрагмального абсцесса - выбухание нижних межреберий.

Перкуссия: из-за реактивного выпота в плевральной полости – притупление перкуторного звука.

При аускультации - ослабление дыхания.

Диагностика

При обзорной рентгеноскопии:

- высокое стояние правого купола диафрагмы и его малоподвижность;

- мнимое увеличение печеночной тени;

- в 50% содержит газ ->надпеченочный уровень жидкости с четкой полоской купола диафрагмы над ним и содружественным выпотом в правой плевральной полости.

УЗИ: скопление жидкости под диафрагмой, реактивный выпот в правом плевральном синусе.

КТ

Лечение

- операцию предпринимают не сразу после установления диагноза, а после предварительной подготовки больного в течение 1-2 дней(снимают интоксикацию). С этой целью проводят интенсивную инфузионную и антибактериальную терапию.

Для вскрытия ПА ранее были предложены две категории доступов:

· чресплевральные и внеплевральные.

· В настоящее время при наличии соответствующих условий предпочтительнее чрескожное вскрытие и дренирование абсцесса под контролем УЗИ или КТ.

Пилефлебит

Пилефлебит (септический тромбофлебит воротной вены и её притоков) - редкое и самое тяжелое осложнение острого аппендицита. Достоверные случаи излечения пилефлебита в настоящее время не известны, хотя в теории больного можно спасти достаточно ранней перевязкой подвздошно-ободочных вен, а лучше – произвести резекцию илеоцекального угла в пределах здоровых тканей.

Причины, патогенез:

- гангренозный аппендицит, при котором некротический процесс переходит на брыжеечку червеобразного отростка и её вены;

- далее процесс принимает восходящий характер, быстро распространяется на брыжеечные вены илеоцекального угла;

- через 2-3 суток достигает воротной вены и затем ретроградно распространяется на селезеночную и другие брыжеечные вены.

Клиника, диагностика и лечение:

- температура повышается с 1-го дня после операции, системная воспалительная реакция;

- при осмотре живота: метеоризм, равномерная болезненность в правой половине без резко выраженных симптомов раздражения брюшины.

- после перехода процесса на печеночные вены: желтуха, увеличивается печень, прогрессирует печеночно-почечная недостаточность;

- больные умирают через 7-10 дней от начала заболевания.

- при массивной антибиотикотерапиии - затяжное течение пилефлебита, симптомы развиваются не так бурно, но динамика их остается прежней.

- при медленном развитии тромбофлебита печеночных вен может возникнуть картина синдрома Киари (увеличение печени и селезенки, появление асцита) на фоне общего септического состояния больного

- даже массивные дозы антибиотиков не предотвращают летального исхода и больные умирают в конечном счете от множественных абсцессов печени;

ЕСЛИ в брыжеечке червеобразного отростка видны признаки начинающегося пилефлебита

- серонекротический вид;

- тусклая серозная оболочка, сквозь которую просвечивают зеленоватые тромбированные вены;

ТО необходимо удалять всю брыжеечку вплоть до ее корня, который находится позади конечного отдела подвздошной кишки.