Перитонит. Определение понятия. Классификация, клиника, принципы лечения.

Перитонит – любая форма и степень выраженности воспаления брюшины.

Классификация

По этиологическому фактору:

• первичный (спонтанный перитонит у детей и взрослых, туберкулёзный);

• вторичный (вызванный перфорацией и деструкцией органов брюшной полости, послеоперационный, посттравматический);

• третичный (персистирующий или вялотекущий).

По распространённости:

1) местный (занимает менее 3 из 9 анатомических областей брюшной полости):

• отграниченный (инфильтрат или абсцесс);

• неотграниченный:

2) распространённый (занимает 3 и более анатомические области брюшной полости):

· диффузный (2-5 анатомических областей)

· разлитой (5 областей +).

· общий (все 9)

По характеру патологического содержимого в полости брюшины:

• серозный;

• серозно-фибринозный;

• фибринозно-гнойный;

• гнойный;

• каловый;

• геморрагический;

• химический.

По микробиологическому фактору:

1) неспецифический, обусловлен микроорганизмами желудочно-кишечного тракта:

- аэробный грамотрицательный (кишечная или синегнойная палочка, протей, клебсиеллы, энтеробактер);

- аэробный грамположительный (стафилококк, стрептококк);

- анаэробный грамотрицательный (бактероиды, фузобактерии, вейлонеллы);

- анаэробный грамположительный (клостридии, эубактерии, лактобактерии, пептострептококки, пептококки);

2) специфический (гонококки, гемолитический стрептококк, микобактерии туберкулёза).

По тяжести общих клинических проявлений:

• отсутствие признаков сепсиса;

• сепсис;

• тяжёлый сепсис (наличие полиорганной недостаточности с указанием объёма и степени полиорганной дисфункции);

• инфекционно-токсигеский шок.

По наличию и характеру осложнений:

• внутрибрюшные;

• раневая инфекция;

• инфекция верхних и нижних дыхательных путей (трахеобронхит, нозокомиальная пневмония);

• ангиогенная инфекция;

• инфекция могевыводящих путей.

Клинические признаки определяются:

- локализацией первичного источника процесса;

- местными и общими признаками непосредственно воспалительного процесса в брюшине;

- жалобы на резкие, сильные боли в животе, усиливающиеся при перемене положения (Ваньки-встаньки);

- рвота, как правило, не приносящая облегчения, в развернутой стадии - застойным содержимым;

- стул однократный, чаще отсутствует, иногда могут быть тенезмы.

При осмотре:

- вынужденное положение больного: на боку, с приведенными к животу коленями (Розанова);

- запущенных случаях отмечается «Facies Hyppocratica»;

при осмотре живота может выявляться асимметрия, в акте дыхания живот не участвует;

при пальпации живот напряжен, болезненный.

Симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресенкого (рубашки), Менделя-Раздольского (легкая перкуссия -> усиление боли в месте наибольшего воспаления брюшины) положительны.

Системные нарушения:

- быстро прогрессирующая дегидратация, эндотоксикозом;

- классические признаки системной воспалительной реакции, полиорганной недостаточности, в том числе и септического шока.

Принципы лечения:

- устранение источника инфекции;

- снижение степени бактериальной контагеозности во время операции;

- лечение остаточной инфекции, профилактика;

- поддержание жизненно важных органов;

- лапаростомия – при отложенной операции.

Этапы операции:

1) Срединная лапаротомия

2) Удаление патологического содержимого (аспиратор)

3) Ревизия органов брюшной полости

4) Устранение источника перитониа

5) Санация брюшной полости (промывание), дренаж

6) Ушивание/открытое ведение.

ЭКЗАМЕНАЦИОННОЕ ЗАДАНИЕ №26

26.1. Сужение привратника язвенного происхождения. Клиника, диагностика, особенности подготовки к операции, виды операций.

Язвенный стеноз привратника – это патологическое изменение в пилорическом отделе желудка, которое вызывает сужение его просвета и нарушает нормальное опорожнение желудка от его содержимого.

Причиной пилородуоденального стеноза чаще являются язвы двенадцатиперстной кишки, реже – препилорические язвы и язвы пилорического канала.

Клиника:

Выделяют три стадии:

Компенсированную

- не имеет сколько-нибудь выраженных клинических признаков, так как желудок сравнительно легко преодолевает затруднение прохождения пищи через суженный участок;

- общее состояние больных удовлетворительное;

- чувство полноты и тяжести в эпигастральной области, преимущественно после обильного приема пищи;

- несколько чаще, чем прежде, возникает изжога, отрыжка кислым и эпизодически рвота желудочным содержимым с выраженным кислым привкусом (после – облегчение);

- при рентгенологическом исследовании:

а) желудок нормальных размеров или несколько расширен;

б) перистальтикаусилена, пилородуоденальный канал сужен;

в) эвакуация из желудка своевременная или замедлена на срок до 6--12 ч.

Субкомпенсированную

- усиливается чувство тяжести и полноты в эпигастральной области;

- появляется отрыжка с неприятным запахом тухлых яиц вследствие длительной задержки пищи;

- беспокоят резкие коликообразные боли, связанные с усиленной перистальтикой желудка;

- боли сопровождаются переливанием, урчанием в животе;

- почти ежедневно обильная рвота, приносящая облегчение с примесью давней пищи;

- общая слабость, быстрая утомляемость, похудание, нарушение водно-солевого обмена и кислотно щелочного состояния;

- при физикальном исследовании обнаруживают натощак "шум плеска" в желудке.

- у худощавых видна волнообразная перистальтика желудка, меняющая контуры брюш.ст.;

- при рентгенологическом исследовании желудок расширен, натощак содержит жидкость, перистальтика его ослаблена.

- пилородуоденальный канал сужен: выраженное замедление эвакуации контрастной массы, через 6-12 ч, в желудке имеются остатки контрастной массы;

- через 24 ч желудок не содержит контрастную массу.

Декомпенсированную

- характерны чувство распирания в эпигастральной области,

- обильная ежедневная рвота, иногда многократная, больные вынуждены вызывать рвоту искусственно или прибегать к промыванию желудка через зонд (облегчение на несколько часов);

- рвотные массы содержат зловонные разлагающиеся многодневной давности пищевые остатки.

- жажда, снижается диурез в результате обезвоживания.

- недостаточное поступление в кишечник пищи и воды является причиной запоров;

- у некоторых больных возникают поносы вследствие поступления продуктов брожения из желудка в кишечник.

- резко истощены, обезвожены, адинамичны

- кожа сухая, легко собирается в складки, тургор кожи снижен;

- язык и слизистые оболочки полости рта сухие.

- через брюшную стенку видны контуры растянутого желудка, переполненного содержимым;

- порой судорожная перистальтика желудка, "шум плеска" в желудке.

- при рентгенологическом исследовании

а) желудок значительно расширен, с большим количеством содержимого натощак;

б)сульфат бария скапливается в нижней части желудка в виде чаши с широким верхним горизонтальным уровнем, над которым виден слой жидкого содержимого желудка;

в) нижний полюс желудка расположен низко, иногда на уровне лонного сочленения

г) перистальтика желудка ослаблена:контраста в 12пк нет;

д) эвакуация контрастной массы из желудка задержана более чем на 24 ч;

при прогрессировании декомпенсации ->дальнейшее расширение -> резкое истончение его стенки -> потеря возможности восстановления моторно-эвакуаторной функции желудка + микробное заселение слизистой оболочки желудка вследствие гнилостного брожения застоявшейся пищи.

Дифференциальный диагноз:

1) язвенного происхождения: долгое хроническое течение, медленное развитие;

2) обусловленным раком выходного отдела желудка:

- короткий анамнез, быстрое развитие;

- пальпация на предмет опухоли;

- рентген даст дефект наполнения

Гастроскопия с биопсией – самый эффективный метод!

Диагностика:

Основные признаки:

- общие судороги, тризм, сведение кистей рук ("рука акушера" – симптом Труссо);

- подергивание мышц лица при поколачивании в области ствола лицевого нерва (симптом Хвостека);

- гипохлоремический и гипокалиемический алкалоз, сочетающийся с азотемией (при отсутствии правильного лечения может стать несовместимым с жизнью)

- головокружение и обмороки при подъеме в постели;

- частый пульс, снижение артериального давления, тенденция к коллапсу;

- бледность и похолодание кожных покровов; снижение диуреза;

- изменяется нервно-мышечная возбудимость -> развивается гастрогенная тетания.

- уменьшение объема циркулирующей жидкости в сосудистом русле,

- сгущение крови, "централизация кровообращения",

Лечение: хирургическое.

1) Больным с признаками активной язвы необходимо провести курс противоязвенной терапии (2-3 нед)-> исчезнет отек, периульцерозный инфильтрат и даже может наступить заживление язвы.

2) При компенсированном стенозе больные могут быть оперированы после короткого (5-7 дней) периода подготовки:

- противоязвенного лечения;

- систематической, 1--2 раза в день, аспирации содержимого желудка.

3) Больным с субкомпенсированным и декомпенсированным стенозом, имеющим выраженные расстройства водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния, необходимо:

- лечение волемических нарушений (введение растворов декстрана, альбумина, протеина, изотонического раствора хлорида натрия).

- лечение нарушений водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния (введение растворов кристаллоидов, содержащих К+, Na+, Сl+).

! NB! Препараты K можно вводить только после восстановления диуреза. Для поддержания водного равновесия больной должен получать изотонический раствор глюкозы по 500 мл каждые 6--8 ч.

1. Контроль за проводимым лечением:

- оценка общего состояния больного;

- показатели гемодинамики (пульс, артериальное давление, шоковый индекс, почасовой диурез), ОЦК и ее компонентов;

- показатели кислотно-щелочного состояния, электролиты плазмы, гемоглобин, гематокрит, креатинин, мочевина.

2. Парентеральное питание, обеспечивающее суточные потребности в калориях.

Противоязвенное лечение.

4. Систематическая декомпрессия желудка (аспирация желудочного содержимого через зонд 2-3 раза в день).

Операция:

1) селективная проксимальная ваготомия может быть выполнена при компенсированном стенозе при достаточной проходимости пилоробульбарной зоны;

2)ваготомия с дренирующими желудок операциями показана при субкомпенсированном стенозе.

3) резекция 2/3 желудка или пилороантрумэктомия с ваготомией показаны при:

а) декомпенсированном стенозе,

б) сочетанной форме язвенной болезни, когда наряду с пилородуоденальным стенозом имеется язва желудка,

в) наличии интраоперационных признаков дуоденостаза.