Повреждения живота. Классификация. Характеристика открытых и закрытых повреждений. Объём оперативного вмешательства в зависимости от характера повреждений.

Классификация травм живота

А. Закрытая травма живота - изолированная и сочетанная

а - без повреждения внутренних органов

б - с повреждением органов:

- паренхиматозных:

o без нарушения целости капсулы (подкапсульные и центральные гематомы)

o с нарушением ее целости (надрывы, разрывы, отрывы части органа и размозжения);

- полых (ушибы, надрывы, полные разрывы, раздавливания);

- сосудов

- множественным

Б. Ранение живота (колото-резаное и огнестрельное) - изолированное и сочетанное

а - ранение брюшной стенки;

б - проникающее ранение живота без повреждения органов;

в - проникающее ранение живота с повреждением (монофокальное/полифокальное):

- паренхиматозных;

o без нарушения целости капсулы (подкапсульные и центральные гематомы)

o с нарушением ее целости (надрывы, разрывы, отрывы части органа и размозжения);

 

- полых (ушибы, надрывы, полные разрывы, раздавливания);

- сосудов;

- брюшной полости:

- множественным

В. Комбинированная травма живота (воздействие нескольких травмирующих факторов).

Закрытая травма (тупая травма живота):

- на брюшной стенке отсутствует нарушения целостности кожного покрова или наружных слизистых оболочек (рана);

- на коже могут быть ссадины и подкожные кровоизлияния;

- возникают от удара в живот тупым предметом, сдавления живота, падения с высоты (кататравма).

Открытая травма (ранения живота):

- наличие раны;

- наносятся холодным, огнестрельным оружием и вторичными снарядами

Тактика при ранениях

- проникающие в брюшную полость характер – показание к операции;

- проникающий характер колото-резаного ранения еще не являются абсолютным показанием к оперативному вмешательству: необходима госпитализация, при не ясной ситуации лапароскопия.

Распознавание повреждений органов брюшной полости

- при изолированной закрытой травмеживота признаки прободного перитонита или внутрибрюшного кровотечения;

- с сочетанной закрытой травмой живота симптомы перитонита или гемоперитонеума могут затушевываться или, напротив, травма смежных анатомических областей провоцирует ложную картину внутрибрюшной катастрофы.

Вспомогательные методы исследования с учетом их инвазии и информативности:

- обзорную рентгенографию живота,

- развернутый клинический анализ крови, анализ мочи;

- УЗИ, ангиография;

- рентгеноконтрастные методы исследования, КТ;

- лапароцентез,

- лапароскопия.

 

Странгуляционная кишечная непроходимость, Патогенез, клиника, диагностика, лечение.

Острая кишечная непроходимость (точнее - непроходимость кишечника!) характеризуется нарушением пассажа кишечного содержимого по направлению от желудка к заднему проходу.

Странгуляционная КН – разновидность острой мееханическойкишечной непроходимости, проявляющаяся в виде ущемления, заворота или узлообразования.

Этиопатогенез

Механическая непроходимость характеризуется наличием окклюзии кишечной трубки на каком-либо уровне -> нарушение кишечного транзита.

При странгуляционной непроходимости: сдавление сосудов брыжейки за счет ущемления, заворота или узлообразования -> первично страдает кровообращение вовлеченного в патологический процесс участка кишки -> развитие гангрены участка кишки. в течение нескольких часов.

В основе лежат анатомические предпосылки врожденного или приоб- ретенного характера:

- врожденное наличие долихосигмы, подвижной слепой кишки, дополнительных карманов и складок брюшины;

- спаечный процесс в брюшной полости, изолированные межкишечные, кишечно-париетальные, париетально-сальниковые сращения, образующие в брюшной полости грубые тяжи и «окна».

- удлинение сигмовидной кишки в старческом возрасте->чаще у больных старше 40-ка лет;

- наружные и внутренние брюшные грыжи.

 

Клиника

Ведущими симптомами острой кишечной непроходимости являются боли в животе, его вздутие, рвота, задержка стула и газов. Они имеют различную степень выраженности в зависимости от вида непроходимости, уровня и длительности заболевания.

Боли:

- постоянные резкие, периодически усиливающиеся;

- стихают на 2-3и сутки, когда перистальтика кишечника стихает (плохой признак)

Рвота

- вначале носит рефлекторный характер

- при продолжительной –представлены застойным желудочным содержимым.

- в позднем периоде – неукротимоая, имеет каловый вид и запах (признак механической кишечной непроходимости, но для уверенной

- чем выше уровень непроходимости, тем более выражена рвота.

Задержка стула и газов - патогномоничный признак непроходимости кишечника. Это ранний симптом низкой непроходимости (при высокой в начале заболевания может быть стул)

Общее состояние:

- коллапс, температура может снижаться до 35°С;

-  при развитии системной воспалительной реакции и перитонита появляется гипертермия.;

-  пульс вначале не изменяется, нарастание явлений эндотоксикоза и обезвоживания проявляется тахикардией;

- расхождение между относительно низкой температурой тела и частым пульсом (симптом токсических ножниц);

- язык становится сухим, покрывается грязным налетом.

Диагностика:

Симптомы:

- на почве заворота тонкой кишки бывает положительным симптом Тэвенара – резкая болезненность при надавливании брюшной стенки на два поперечных пальца ниже пупка по средней линии, то есть там, где обычно проецируется корень ее брыжейки;

- Валя — относительно устойчивое не перемещающееся асимметричное вздутие живота, заметное на глаз, определяемое на ощупь (ранний);

- Склярова - «шум плеска» - аускультация живота во время нанесения рукой толчкообразных движений по передней брюшной стенки в проекции раздутой петли кишки (перерастянутая паретичная петля кишки, переполненная жидким и газообразным содержимым);

- Шланге — видимая перистальтика кишок, особенно после пальпации;

- Спасокукоцкого-Вильмса — «шум падающей капли»;

- Кивуля — усиленный тимпанический звук с металлическим оттенком над растянутой петлёй кишки;

- Обуховской больницы (Грекова) — признак низкой толстокишечной непроходимости: баллоннообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки на фоне зияния ануса;

- Цеге-Мантейфеля — признак низкой толстокишечной непроходимости: малая вместимость дистального отдела кишечника при постановке сифонной клизмы;

- Мондора — усиленная перистальтика кишечника сменяется на постепенное угасание перистальтики («Шум вначале, тишина в конце»);

- «Мёртвая (могильная) тишина» — отсутствие звуков перистальтики; В этот период при резком вздутии живота над ним можно выслушать не перистальтику, а дыхательные шумы и сердечные тоны, которые в норме через живот не проводятся;

1) Обзорная рентгенограмма – основной специальный метод диагностики ОКН.

Чаша Клойбера:

- горизонтальный уровень жидкости с куполообразным просветлением над ним

- имеет вид перевернутой вверх дном чаши

- при странгуляционной непроходимости могут проявляться уже через 1 час, а при обтурационной непроходимости - через 3-5 часов с момента заболевания.

Кишечные аркады:

- когда тонкая кишка оказывается раздутой газами;

- в нижних коленах аркад видны горизонтальные уровни жидкости.

Симптом перистости (поперечная исчерченность в форме растянутой пружины) при высокой КН и связан с растяжением тощей кишки, имеющей высокие циркулярные складки слизистой.

2) Контрастное исследование ЖКТ применяется при затруднениях в диагностике КН:

- больному дают выпить 50 мл бариевой взвеси;

- проводят динамическое исследование пассажа бария

- задержка до 4-6 часов – под вопросом нарушение двигательной функции кишечника.

Ирригоскопия.

Колоноскопия.

5) УЗИ (редко).

6) Пальцевое ректальное исследование (пустая ампула прямой кишки).

Принципы лечения:

1) Все больные с подозрением на непроходимость должны быть срочно госпитализированы в хирургический стационар.

2) Требует срочного хирургического вмешательства, как и любые обтурации с перитонитом (2ч)

4) Сомнения в диагнозе механической кишечной непроходимости при отсутствии перитонеальной симптоматики указывают на необходимость проведения консервативного лечения

5) Снижение летальности при кишечной непроходимости может быть обеспечено, в первую очередь, активной хирургической тактикой.

6) Хирургическое лечение предполагает настойчивую послеоперационную терапию водно-электролитных расстройств, эндогенной интоксикации и пареза желудочно-кишечного тракта.

Тактика во время операции.

1. Обезболивание - эндотрахеальный наркоз.

2. Операционный доступ - срединная лапаротомия.

3. Новокаиновая блокада корня брыжейки кишечника.

4. Осмотр. При ревизии петли кишечника перемещают осторожно с помощью салфеток, смоченных в изотоническом растворе.

5. Устранение непроходимости и определение жизнеспособности кишки:

- декомпрессию тонкой кишки выполняют через носоглотку, толстой - через прямую кишку;

- жизнеспособность кишки определяют визуально по цвету (розовая), перистальтике (перистальтирует) и пульсации сосудов / с помощью доплерографии, ЭМГ, спектроскопии.

-  при нежизнеспособности – резекция измененного участка кишки с удалением приводящей петли на протяжении 30-50см, отводящей - 10-20см с последующим наложением анастомоза бок в бок или конец в конец.

6. Если причина непроходимости раковая опухоль - различные тактические варианты.

А. При опухоли слепой, восходящей ободочной кишок, печеночного угла:

- без признаков перитонита – правосторонняя гемиколонэктомия;

- при перитоните и тяжелом состоянии больного – илеостомия, туалет и дренирование брюшной полости;

- при неоперабельной опухоли и отсутствии перитонита – илетотрансверзостомия.

Б. При опухоли селезеночного угла и нисходящего отдела ободочной кишки:

- без признаков перитонита – левостороннюю гемиколонэктомию, колостомию.

- при перитоните и тяжелых гемодинамических нарушениях – трансверзостомия.

- если опухоль неоперабельная – обходной анастомоз, при перитоните – трансверзостомия

- при опухоли сигмовидной кишки – резекция участка кишки с опухолью с наложением первичного анастомоза / операция Гартмана / наложение двуствольной колостомы.

7. При узлообразовании, завороте – устранить узел, заворот;

- при некрозе - резекция кишки;

- при перитоните - кишечная стома.

8. В конце операции при всех видах КН брюшную полость тщательно санируют и вводят разгрузочные зонды в кишечник.

ЭКЗАМЕНАЦИОННОЕ ЗАДАНИЕ №24