Прободная язва желудка и 12 п.к. Клиника, диагностика, лечение.

Перфорация — тяжёлое, угрожающее жизни осложнение, занимающее ведущие позиции в структуре летальности при язвенной болезни. Примерно в 10% случаев перфорация язвы сопровождается кровотечением или стенозом.

Классификация

1) Этиология:

- перфорация хронической язвы;

- перфорация острой язвы (в том числе медикаментозной, стрессовой, уремической и др.).

2) Локализация перфорации:

- язва желудка: малой кривизны, передней стенки, задней стенки;

- язва двенадцатиперстной кишки; передней стенки, задней стенки.

3) Клиническая форма перфорации:

- в свободную брюшную полость (в том числе прикрытая);

- атипичная: в сальниковую сумку, малый или большой сальник, забрюшинную клетчатку, изолированную спайками полость;

- сочетание с желудочно-кишечным кровотечением;

- сочетание со стенозом выходного отдела желудка.

4) Фаза течения перитонита (клинический период):

- химический перитонит (период первичного шока);

- бактериальный перитонит (период мнимого благополучия);

- разлитой гнойный перитонит (период абдоминального сепсиса).

Клиника:

Перфорация язвы развивается остро, хотя у 20% больных удается выявить продромальный период - усиление болей за 3-4 дня,

 

появление тошноты, рвоты. Перфорация сопровождается классической триадой признаков: кинжальной болью (95%), доскообразным напряжением мышц живота (92%), предшествующим язвенным анамнезом (80%).

Физикальное обследование

В течение заболевания различают три фазы: шока, мнимого улучшения и гнойного перитонита, имеющие свои характерные клинические проявления.

В первой фазе перфорации (до 6 ч) – шок:

- больной лежит неподвижно на спине или правом боку с приведенными к животу ногами, охватив руками живот, избегает перемены положения тела;

- лицо больного осунувшееся и бледное, с испуганным выражением, язык влажный и чистый;

- дыхание частое и поверхностное, брадикардия: до 50-60 (вагусный пульс), АД мб уменьшено;

- резчайшая перкуторная и пальпаторная болезненность живота, напряжение мышц передней брюшной стенки сначала в верхних отделах, а затем и по всему животу;

- болезненность тазовой брюшины при ректальном обследовании;

- перистальтика не выслушивается;

- снижение печеночносй тупости,

Положительны симптомы:

Щеткина-Блюмберга,

Кервена (болезненность в правом канале и подвздошной ямке

Френикус (иррадиация болей в надклбчичную область, правую лопатку)

Триада Мондора: кинжальные боли, язвенный анамнез, мышечное напряжения живота.

Через 6-12 ч после перфорации стирается – наступает период мнимого благополучия.

- лицо, пульс, дыхание и АД нормализуются

- язык становится сухим и обложенным

- напряжение мышц брюшной стенки уменьшается

- при пальпации сохраняются болезненность и положительные симптомы раздражения брюшины

- перистальтика не выслушивается, печеночная тупость отсутствует

- при ректальном исследовании можно обнаружить нависание передней стенки прямой кишки и ее болезненность.

Затем, через 12-24 ч после перфорации – фаза гнойного перитонита:

- появляется рвота, больной ведет себя беспокойно

- температура тела повышается, учащается дыхание, падает пульсовое давление

- возникает вздутие живота, перистальтика отсутствует

- налицо развернутая клиническая картина абдоминального сепсиса.

Диагностические методы

При обзорной рентгенографии – газ под куполом диафрагмы в 80% случаев + пневмогастрография (в просвет желудка с помощью шприца Жане вводят воздух + рентген) + в положении лежа на боку, при этом свободный газ локализуется у места прикрепления диафрагмы к боковой стенке живота.

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) локализация и планирование лапароскопического ушивания прободной язвы.

Лапароскопия в ситуациях, когда другие вышеперечисленные методы не позволяют распознать прикрытую или атипичную перфорацию.

В крови: быстронарастающий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

В моче: при перитоните форменные элементы крови, белол и цилиндры.

Лечение

Консертвативно (только у больных в агональном состоянии) – метод Тейлора:

- постоянная аспирация желудочного содержимого, голод, большие дозы а/б;

- придание положения Фовлера (приподнятый головной конец).

Абсолютное показание к оперативному вмешательству! Операции:

- радикальные (спасение жизни + профилактика рецидивов)

- паллиативные (только устраняет угрожающее жизни осложнение)

1) Ушивание язвы – особенно с «поздним» перитонитом или при высоких рисках, лицам молодого возраста с «немыми» язвами

2) Стволовая ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой – золотой стандарт

3) Ваготомия с антрумэктомией – при других осложнениях и сочетанной форме

4) Резекция желудка (гемигастрэктомия) – при невысоком анестезиологическом риске, когда перфорирована длительно существующая каллезная язва или сильные другие осложнения.