Дифференциальная диагностика о. аппендицита.

1.Острый гастроэнтерит:

- начинается с сильных схваткообразных болей в верхних и средних отделах живот: провоцирующий фактор в виде изменения диеты (жирное, острое, алкоголь);

- почти одновременно возникает неоднократная рвота (съеденной пищей -> желчью;

- при значительном поражении слизистой рвота с примесью свежей крови;

- через несколько часов, на фоне схваткообразных болей частый жидкий стул;

- температура тела нормальная или субфебрильная.

При объективном исследовании живот а: отсутствие локализованной болезненности, симптомов раздражения брюшины и острого аппендицита: Ровзинга, Ситковского, Образцова и др.

При аускультации живота: усиленная перистальтика.

Пальцевое ректальное исследование: жидкий кал с примесью слизи, отсутствие нависания и болезненности передней стенки прямой кишки.

Лейкоцитоз умеренный, палочкоядерный сдвиг отсутствует или выражен незначительно.

2.Острый панкреатит:

- триада Мондора: многократная рвотой желчью, не приносящей облегчения, боль, метеоризм;

- резкие боли опоясывающего характера, в верхних отделах живота, иррадиирующие в спину;

- в начальной стадии больные беспокойные, по мере интоксикации – вялые, адинамичные;

- при бурно прогрессирующем заболевании может наблюдаться коллапс;

- кожные покровы: бледные, иногда с некоторым акроцианозом;

- пульс значительно учащён, температура вначале остается нормальной.

При осмотре живота: несоответствие между тяжестью общего состояния и болью в эпигастрии, в правой подвздошной области болезненность чаще отсутствует, в поздних стадиях по мере распространения выпота из сальниковой сумки и правого подреберья в сторону правого бокового канала и подвздошной области могут появиться симптомы, симулирующие острый аппендицит, но основными остаются симптомы панкреатита:

- максимальная болезненности в эпигастриии;

- отсутствие пульсации брюшной аорты в эпигастрии (Воскресенского);

- болезненная резистентность брюшной стенки несколько выше пупка;

- болезненности в левом реберно-позвоночном углу (Мейо-Робсона).

В трудных случаях лабораторная оценка содержания амилазы (диастазы) в крови и моче

3.Прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки:

- классическая триада (желудочный анамнез, кинжальная боль в эпигастрии, распространенное мышечное напряжение) + исчезновение печеночной тупости (прободение полого органа).

- очень редко бывает рвота

- в случаях прикрытого прободения язвы выпот постепенно опускаются в правую подвздошную ямку, где и задерживаются ->смещаются и боли: стихают в эпигастрии после прикрытия прободения и возникают в правой подвздошной области по мере проникновения в нее желудочного содержимого. (ложный симптом Кохера- Волковича) + мышечное напряжение и другие симптомы раздражения брюшины: Щеткина-Блюмберга, Воскресенского и др.

- часто истинный диагноз становится возможным только во время операции.

При перкуссии или рентгене: свободный газ в брюшной полости

При атипичной локализации аппендикса – диф диагностика с острым холециститом, урологическими и гинекологическими заболеваниями.

Острый холецистит

- начинается с очень острых (а не с тупых) болей в правом подреберье с типичной иррадиацией в правое плечо и лопатку (печеночная колика)+ многократная рвота пищей и желчью;

- подобные приступы болей в анамнезе, связанные с приемом жирной, копченой пищи, алкоголя

- температура тела значительно выше, чем при остром аппендиците во всех стадиях заболевания, хотя в целом деструктивный процесс развивается более медленнее, чем при аппендиците.

При обследовании живота:

- напряжение мышц и боли локализуются медиальнее, чем при высоком положении аппендикса

- часто удается прощупать увеличенный и резко болезненный желчный пузырь.

УЗИ позволяет четко визуализировать желчный пузырь, обнаружить типичные для его воспаления признаки (увеличение объема пузыря, толщины его стенок, слоистость стенок и т.д.).

Правосторонняя почечная колика:

начинается не с тупых, а с чрезвычайно острых болей в правой поясничной или правой подвздошной области, иррадиируют в правое бедро, промежность, половые органы;

рвота рефлекторного характера;

дизурические расстройства: учащенное и болезненное мочеиспускание(могут наблюдаться и при остром аппендиците, если воспалённый червеобразный отросток находится в тесном соседстве с правой почкой, мочеточником или мочевым пузырём, но менее выраженно);

Лабораторное исследование мочи: макрогематурия/микрогематурия.

Срочная экстренная урография/ хромоцистоскопии: наружение пассажа мочи по 1мочеточнику.

Обзорная рентгенография мочевых путей: тень рентгеноконтрастного конкремента.

УЗИ: конкременты в проекции правого мочеточника, увеличение размеров правой почки.

Правосторонний пиелит (пиелонефрит):

- начинается подостро с тупых распирающих болей в пояснично-подвздошной или мезогастральной области.;

- рвота и дизурия в начале заболевания часто отсутствуют, спустя 1-2 дня резко до 39°С и выш;

- пиелит – следствие нарушенного мочевыделения в результате мочекаменной болезни, беременности, аденомы предстательной железы;

При пальпации нет резкой боли типичной локализации и симптомов раздражения брюшины, НО нередко болезненность в мезогастральной, подвздошной области и положительный симптом Образцова

Исследование мочи: пиурия.