Дивертикулы пищевода. Клиника, диагностика, лечение.

Дивертикулы пищевода представляют собой мешковидные выпячивания стенки данного органа в полость средостения.

Классификация

1) Происхождение дивертикулов:

- врождённые,

- приобретённые.

2) Механизм развития:

- пульсионные (из-за повышенного внтрипищеводного давления),

- тракционные (сращение, в основном воспалительного характера).

3) Локализация:

- глоточно-пищеводные (ценкеровские),

- бифуркационные,

- наддиафрагмальные.

4) Строение:

- истинные (из всех слоев пищевода),

- ложные. (не содержат мышечного слоя)

Клиника:

Ценкеровские (глоточно-пищеводные) дивертикулы в течение длительного времени могут ничем себя не проявлять. По мере увеличения их размеров попадание в него пищи ведёт к сдавлению пищевода и появлению характерных симптомов — дисфагии (вплоть до полной непроходимости пищи), срыгиванию, неприятному запаху изо рта.

При больших дивертикулах в области левой половины шеи может появляться эластическое выпячивание, при надавливании на которое определяется характерное урчание.

В редких случаях наблюдают такие симптомы, как одышка, сердцебиение, набухание шейных вен, осиплость голоса, синдром Хорнера. Срыгивание и заброс содержимого глоточно-пищеводного дивертикула в трахеобронхиальное дерево могут приводить к развитию аспирационных пневмоний, зачастую абсцедирующих.

Бифуркационные и эпифренальные дивертикулы небольших размеров протекают обычно бессимптомно, их выявляют случайно при выполнении эзофагоскопии или рентгенологического исследования. При увеличении размеров дивертикулов и затруднении их опорожнения появляются боль за грудиной и в спине, гиперсаливация, отрыжка. Дисфагия развивается редко и связана со спазмом пищевода.

Осложнение – дивертикулит, который может привести к кровотечению.

Диагностика

Полипозиционное рентгеноконтрастное исследование позволяет выявить локализацию, форму, размеры дивертикула, сопутствующие заболевания. При задержке бариевой взвеси в полости дивертикула более 2 мин можно предположить развитие дивертикулита.

Эзофагоскопическое исследование способствует уточнению диагноза, позволяет выявить различные осложнения.

Лечение

Консервативное лечение показано при небольших неосложнённых дивертикулах, а также при наличии противопоказаний к операции, направлено на уменьшение либо ликвидацию явлений дивертикулита.Больному рекомендуют неторопливый приём пищи, диета должна быть механически, термически и химически щадящей, но полноценной по аминокислотному и витаминному составу. Целесообразно периодическое промывание полости дивертикула растворами антисептиков (перманганат калия, нитрофурал и др.).

Оперативное вмешательство выполняют у больных с выраженной клинической симптоматикой. Оперативному лечению обычно подвергают больных с большими дивертикулами пищевода, в которых длительно задерживается бариевая взвесь и возникают явления дивертикулита.

Дивертикул размером до 3 см инвагинируют

- после выделения его погружают в просвет пищевода кисетным или одиночными узловыми швами, наложенными в продольном направлении.

При наличии осложнений и при размерах дивертикула более 3 см необходима дивертикулэктомия. Для этого его выделяют из окружающих тканей до шейки, отсекают и удаляют. Образовавшийся дефект ушивают непрерывным или узловыми швами. Дивертикулэктомию (особенно при видеоэндохирургических операциях) осуществляют с помощью линейных сшивающих аппаратов.

 

Динамическая кишечная непроходимость. Классификация, этиопатогенез, клиника, дифференциальная диагностика, принципы лечения.

Острая кишечная непроходимость (точнее - непроходимость кишечника!) характеризуется нарушением пассажа кишечного содержимого по направлению от желудка к заднему проходу.

Классификация

1)
Динамическая (функциональная) непроходимость (нарушается двигательная функция кишечной стенки, без механического препятствия для продвижения кишечного содержимого):

- Спастическая

- Паралитическая

Механическая непроходимость

а) По механизму развития

- Странгуляционная (ущемление, заворот, узлообразование)

- Обтурационная (обтурация опухолью, инородным телом, каловым или желчным камнем, фитобезоаром, клубком аскарид)

- Смешанная (инвагинационная, спаечная)

По уровню препятствия

- Высокая (тонкокишечная)

- Низкая (толстокишечная)

Этиопатогенез

В качестве провоцирующего фактора нередко выступают изменения моторики кишечника:

1) связанные с изменением пищевого режима:

- употребление большого количества овощей и фруктов в летне-осенний период;

- обильный прием пищи на фоне длительного голодания может вызвать заворот тонкой кишки;

- переход с грудного вскармливания на искусственное у детей первого года жизни.

2) Чаще всего наблюдается паралитическая непроходимость в результате травмы (в том числе операционной), метаболических расстройств (гипокалиемия), перитонита.

3) Все острые хирургические заболевания органов брюшной полости, которые потенциально могут привести к перитониту, протекают с явлениями пареза кишечника.

4) При ограничении физической активности (постельный режим) и в результате длительно не купирующейся желчной либо почечной колики.

5) Спастическую кишечную непроходимость вызывают:

- поражения головного или спинного мозга (метастазы злокачественных опухолей, спинная сухотка и пр.),

- отравление солями тяжелых металлов (например, свинцовая колика),

- истерия.

Острая кишечная непроходимость вызывает выраженные нарушения в организме больных, определяющие тяжесть течения этого патологического состояния:

- расстройства водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния,

- потеря белка,

- эндотоксикоз,

- кишечная недостаточность

- болевой синдром.

Клиника

Ведущими симптомами острой кишечной непроходимости являются боли в животе, его вздутие, рвота, задержка стула и газов. Они имеют различную степень выраженности в зависимости от вида непроходимости, уровня и длительности заболевания.

Боли:

- возникают внезапно, вне зависимости от приема пищи, в любое время суток, без предвестников.

- схваткообразный характер, связанный с периодами гиперперистальтики кишечника,

- без четкой локализации в каком-либо отделе брюшной полости.

- паралитическая – с постоянными тупыми распирающими болями в животе.

Рвота

- вначале носит рефлекторный характер

- при продолжительной –представлены застойным желудочным содержимым.

- в позднем периоде – неукротимоая, имеет каловый вид и запах (признак механической кишечной непроходимости, но для уверенной

- чем выше уровень непроходимости, тем более выражена рвота.

Задержка стула и газов - патогномоничный признак непроходимости кишечника. Это ранний симптом низкой непроходимости (при высокой в начале заболевания может быть стул)

Диагностика:

Симптомы:

- Валя — относительно устойчивое не перемещающееся асимметричное вздутие живота, заметное на глаз, определяемое на ощупь (ранний);

- Склярова - «шум плеска» - аускультация живота во время нанесения рукой толчкообразных движений по передней брюшной стенки в проекции раздутой петли кишки (перерастянутая паретичная петля кишки, переполненная жидким и газообразным содержимым);

- Шланге — видимая перистальтика кишок, особенно после пальпации;

- Спасокукоцкого-Вильмса — «шум падающей капли»;

- Кивуля — усиленный тимпанический звук с металлическим оттенком над растянутой петлёй кишки;

- Обуховской больницы (Грекова) — признак низкой толстокишечной непроходимости: баллоннообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки на фоне зияния ануса;

- Цеге-Мантейфеля — признак низкой толстокишечной непроходимости: малая вместимость дистального отдела кишечника при постановке сифонной клизмы;

- Мондора — усиленная перистальтика кишечника сменяется на постепенное угасание перистальтики («Шум вначале, тишина в конце»);

- «Мёртвая (могильная) тишина» — отсутствие звуков перистальтики; В этот период при резком вздутии живота над ним можно выслушать не перистальтику, а дыхательные шумы и сердечные тоны, которые в норме через живот не проводятся;

1) Обзорная рентгенограмма – основной специальный метод диагностики ОКН.

Чаша Клойбера:

- горизонтальный уровень жидкости с куполообразным просветлением над ним

- имеет вид перевернутой вверх дном чаши

- при странгуляционной непроходимости могут проявляться уже через 1 час, а при обтурационной непроходимости - через 3-5 часов с момента заболевания.

Кишечные аркады:

- когда тонкая кишка оказывается раздутой газами;

- в нижних коленах аркад видны горизонтальные уровни жидкости.

Симптом перистости (поперечная исчерченность в форме растянутой пружины) при высокой КН и связан с растяжением тощей кишки, имеющей высокие циркулярные складки слизистой.

2) Контрастное исследование ЖКТ применяется при затруднениях в диагностике КН:

- больному дают выпить 50 мл бариевой взвеси;

- проводят динамическое исследование пассажа бария

- задержка до 4-6 часов – под вопросом нарушение двигательной функции кишечника.

Ирригоскопия.

Колоноскопия.

5) УЗИ (редко).

6) Пальцевое ректальное исследование (пустая ампула прямой кишки).