Учебные и вспомогательные цели

Учебные и вспомогательные цели

I. Общая цель:

· научить распознавать нарушение сердечного ритма и проводимости;

· научить проводить дифференциальную диагностику с синдромно-сходными заболеваниями по ведущему синдрому - нарушения ритма;

· научить индивидуальной патогенетически обоснованной терапии болезни и определение лечебного прогноза;

· привить навыки проведения профилактических и реабилитационных мероприятий в системе диспансеризации больных;

 

· освоить принципы медико-социальной экспертизы;

· расширить, углубить, систематизировать и закрепить теоретические знания.и практические навыки по диагностике и лечению нарушений сердечного ритма и проводимости, полученные на предыдущих этапах обучения;

· довести до студента современные представления по диагностике и лечению нарушений сердечного ритма и проводимости;

· отметить вклад отечественных ученых в разработку данной проблемы - воспитать чувство долга и личной ответственности врача за здоровье населения;

· подготовить врача, умеющего клинически мыслить;

2. Частные цели занятия:

Студент должен

ЗНАТЬ:

- определение аритмии и блокады как синдрома заболевания
- основные данные об этиологии и патогенезе нарушений сердечного

ритма

- классификацию и клинические формы

- осложнения и прогноз

- лечение в лечебных учреждениях Российской Федерации.

- санаторно-курортное лечение в санаториях РФ

- реабилитационные мероприятия, профилактику и организацию диспансерного динамического наблюдения

- медико-социальную врачебную экспертизу (МСЭК)

УМЕТЬ:

- методически правильно собирать анамнестические сведения проводить физикальное обследование больного

- определить наиболее информативный план обследования

- выполнить лабораторные и инструментальные исследования, которые проводятся на различных этапах оказания медицинской помощи

- оценить результаты клинико-лабораторных и рентгенологических

данных

- сформулировать и обосновать клинический диагноз

- назначить комплексную терапию

- выписать рецепты на медикаменты

- разработать план профилактических и реабилитационных мероприятий в системе диспансеризации населения

- пронести медико-социальную врачебную экспертизу

- правильно заполнить медицинскую документацию

ОЗНАКОМИТЬСЯ:

- с новейшими достижениями в области данной проблемы

II. Время: - 5 часов

III Место проведения занятия:

Учебная комната, палата терапевтического отделения, процедурный кабинет

IV.Учебно-материальное обеспечение:

1. Список литературы

2. Методическое обеспечение:

а) демонстрируются больные с различными нарушениями сердечного ритма и проводимости и синдромносходными заболеваниями

б) граф логической структуры учебной темы «Нарушение сердечного ритма и проводимости» (дифференциальная диагностика, клинические формы, лечение, профилактика)

в) поэтапная схема дифференциально-диагностического поиска при наличии ведущего синдрома - нарушения ритма

г) методическая разработка практического занятия

3. Наглядные пособия:

а) учебные таблицы и рисунки:

Учебные рисунки

Проводящая система здорового сердца

1. Регуляция частоты сердечного ритма

2. Брадикардия и тахикардия

3. Экстрасистолия;

4. Пароксизмальная предсердная тахикардия

5. Желудочковая тахикардия

6. А-В блокады

7. Механизм повторного входа возбуждения

8. Катетерная деструкция

9. Кардиостимуляторы

Учебные таблицы

Противопоказания к восстановлению синусового ритма мерцательной аритмии Классификация антиаритмических препаратов

1. Антиаритмические препараты класс I, подкласс Iа

2. Подкласс I В

3. Подкласс I С, подкласс I В, I С.

4. Антиаритмические препараты класса II.I

5. Классификация бета-адреноблокаторов.

6. Бета-адреноблокаторы, применяемые для лечения нарушений ритма

7. Экстрасистолия.

8. Препараты для купирования желудочковой экстрасистолии

9. Тахикардия Препараты для купирования пароксизма желудочковой

тахикардии.

10. Мерцание и трепетание предсердий Препараты, используемые для урежения темпа сердечных сокращений у больных с мерцанием предсердий.

11. Мерцание и трепетание предсердий Препараты, используемые для фармакологической кардиоверсии у больных с мерцанием предсердий

12. Мерцание и трепетание предсердий. Препараты для урежения ритма желудочков у больных с мерцанием предсердий перед медикаментозной кардиоверсией.

13. Тахикардия Препараты для купирования пароксизмальной реципрокной а-в тахикардии с узкими комплексами QRS.

б) копии клинических и биохимических анализов (кровь, моча и др.);

в) комплекты учебных рентгенограмм, электрокардиограмм, эхокардиограмм;

г) набор медикаментов применяемых в лечении заболевания;

д) набор диагностических задач по ситуационной обстановке;

е) альбом с аннотациями лекарственных препаратов.

 

4. Технические средства обучения:

а) негатоскоп;

б) диапроектор;

в) электрокардиограф.

 

ИНТЕГРАЦИЯ ТЕМЫ ЗАНЯТИЯ

Истоки: знание нормальной электрокардиограммы (пропедевтическая терапия), фармакологии, анатомии и гистологии проводящей системы.

Выход: после изучения темы студент должен уметь диагностировать и лечить различные нарушения ритма и проводимости. Эти знания необходимы врачу любой специальности.

 

5. Учебные вопросы и расчет учебного времени:

 

№	Учебные вопросы	Время Мин
1.	Организационные вопросы
2.	Вступительное слово
3.	Контроль исходного уровня знаний
4.	Самостоятельная работа студентов – курация
5.	Педагогический показ - курация больного
6.	Клинический разбор курируемых больных. Проведение дифференциального диагноза методом идентификации и исключения. Формулирование и обоснование клинического диагноза, составление листа назначений курируемому больному.
7.	Самостоятельная работа, решение задач
8.	Контроль конечною уровня знаний
9.	Подведение итогов. Задание на дом

Приложение 1

 

КЛАССИФИКАЦИЯ НАРУШЕНИЙ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ

(Мурашко В.В., Струтынский А.В.,1987)

I. Нарушения Образования импульса:

а) Нарушения автоматизма синусового узла (номотопные аритмии):

Синусовая тахикардия; Синусовая брадикардия; Синусовая аритмия; Синдром слабости синусового узла.

б) Эктопические (гетерогенные) ритмы, обусловленные преобладанием автоматизма эктопических центров:

Медленные (замещающие) выскальзывающие комплексы и ритмы: Миграция суправентрикулярного водителя ритма. Ускоренные эктопические ритмы (непароксизмальные тахикардии): Предсердные: из атриовентрикулярного соединения; Желудочковые.

в) Эктопические (гетерогенные) ритмы, преимущественно не связанные с нарушением автоматизма (механизм re-entry и др.):

Экстрасистолия; Пароксизмадьная тахикардия; Трепетание предсердий;

Мерцание (фибрилляция) предсердий; Трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков;

II. Нарушения проводимости:

Синоатриальная блокада: Внутрипредсердпая блокада;

Атриовентрикулярная блокада (I, II и III степени - полная); Внутрижелудочковые блокады (блокады ветвей пучка Гиса): Одной ветви (монофасцикулярные);

Двух ветвей (бифасцикулярные);

Трех ветвей (трифасцикулярные);

Асистолия желудочков.

Синдромы преждевременного возбуждения желудочков:

Синдром Вольфа -.Паркинсона - Уайта (WPW):

Синдром укороченного Р - Q.

III. Комбинированные нарушения ритма:

Парасистолия;

Эктопические ритмы с блокадой выхода;

Атриовентрикулярная диссоциация.

 

Приложение 2

 

Клинические синдромы при нарушении сердечного ритма:

- экстрасистолия

- пароксизмальная тахикардия

- мерцание и трепетание предсердий

- синусовая тахикардия

- синусовая аритмия

- атриовентрикулярные блокады

- блокады ветвей пучка Гиса

- синдром слабости синусового узла

- синдром преждевременного возбуждения желудочков

- синдром Фредерика

- синдром Вольф-Паркинсон-Уайта

- мерцательная аритмия

Мерцательная аритмии

Этиология

1. Диффузный токсический зоб (тиреотоксикоз).

2. Митральный стеноз.

3. Болезни сердца (с поражением миокарда).

 

1.1. Коронарогенного генеза (инфаркт миокарда);

1.2. Некоронарогенного генеза (миокардиты, кардиомиопатии, опухоли миокарда).

Приложение 3

Тесты для определения исходного уровня знаний

 

Тест№1

Выберите ЭКГ признаки предсердных экстрасистол:

1. Зубец Р имеет нормальную форму;

2. Зубец Р деформирован, зазубрен, отличается от нормального зубца Р;

3. Желудочковый комплекс QRST не изменен;

4. Желудочковый комплекс QRST уширен, деформирован.

 

Тест №2

Выберите ЭКГ критерии желудочковой экстрасистолии:

1. Интервал R-R перед экстрасистолой короче нормального;

2. Комплекс QRST уширен более 0.1. деформирован, расщеплен;

3. Комплекс QRST не изменен;

4. Перед экстрасистолой нормальный зубец Р;

5. Перед экстрасистолой отсутствует зубец Р;

6. Компенсаторная пауза полная;

7. Компенсаторная пауза неполная.

 

Тест №3

Выберите, какие ЭКГ признаки характерны для наджелудочковой формы пароксизмальной тахикардии:

1. Интервалы R-R резко укорочены, равны между собой;

2. Интервалы R-R резко укорочены, не равны между собой;

3. Комплексы QRS деформированы;

4. Комплексы QRS правильной формы;

5. Комплексы QRS уширены, более 0, 10;

6. Комплексы QRS не уширены, менее 0, 10.

 

Тест №4

Выберите ЭКГ признаки, характерные для желудочковой формы пароксизмальной тахикардии. Определите право- или левожелудочковая пароксизмальная тахикардия:

1. Комплексы QRS правильной формы;

2. Комплексы QRS деформированы;

3. Интервалы R-R резко укорочены, равны между собой;

4. Интервалы R-R не равны между собой;

5. Комплексы QRS более 0, 10.

 

Tec т- №5

Выберите ЭКГ признаки, характерные для мерцательной аритмии:

1. Интервалы R-R одинаковые;

2. Интервалы R-R неодинаковые;

3. Перед комплексом ORS имеется зубец Р;

4. Перед комплексом ORS отсутствует зубец Р, регистрируется волны f;

5. Разная высота зубцов R;

6. Одинаковая высота зубцов R;

 

Тест №6

Выберите ЭКГ признаки, характерные для атриовентрикулярной блокады I степени:

1. Интервал Р-R менее или равен 0,20;

2. Интервал Р-R более 0,02;

3. Интервал Р-R одинаков;

4. Интервал Р-R различен.

 

Тест №7

Сгруппируйте ЭКГ признаки, характерные для:

а) наджелудочковой пароксизмальной тахикардии;

б) желудочковой пароксизмальной тахикардии;

1. Интервалы R-R значительно укорочены;

2. Интервалы R-R равны между собой;

3. Частота сердечных сокращений более 160 в минуту;

4. Комплексы QRS нормальной формы, продолжительности;

5. Комплексы QRS уширены более 0,10, деформированы.

 

Тест №8

Сгруппируйте ЭКГ признаки, характерные для:

а) предсердных экстрасистол;

б) желудочковых экстрасистол;

1. Экстрасистолический комплекс 0,10 или менее, не изменен;

2. Экстрасистолический комплекс более 0,10. Деформирован;

3. Сегмент ST и зубец Т расположены дискордантно от ведущего зубца;

4. Сегмент ST и зубец Т расположены конкордантно от ведущего зубца;

5. Перед экстрасистолой имеется зубец Р;

6. Перед экстрасистолой отсутствует зубец Р;

7. Компенсаторная пауза полная;

8. Компенсаторная пауза неполная.

 

Тест№9.

Для полной A-V блокады характерны все признаки, кроме одного:

а) частота пульса - 36 в минуту;

б) правильный ритм;

в) учащение пульса при физической нагрузке;

г) увеличение систолического артериального давления;

д) меняющаяся интенсивность тонов сердца.

 

Тест №10.

У больного внезапно возник приступ сердцебиения (160 в минуту), который врач купировал массажем каротидного синуса. Приступ сердцебиения скорее всего был обусловлен:

а) синусовой тахикардией;

б) пароксизмальной мерцательной аритмией;

в) пароксизмальной формой трепетания предсердий;

г) пароксизмальной наджелудочковой тахикардией;

д) пароксизмальной желудочковой тахикардией.

 

Тест № 11.

Причиной мерцательной аритмии могут быть все нижеперечисленные заболевания. Кроме:

а) нейроциркуляторная астения;

б) ревматизм;

в) ИБС;

г) тиреотоксикоз;

д) дилатационная кардиомиопатия.

 

Тест №12.

Выявление на ЭКГ удлинения PQ, равного 0.28 С. Свидетельствует о наличии у больного:

а) блокады синоатриального проведении;

б) блокады атриовентрикулярного проведения 1-й степени;

в) блокады атриовентрикулярного проведения 2-й степени;

г) блокады атриовентрикулярного проведения 3-й степени;

д) синдрома преждевременного возбуждения желудочков.

Тест №13.

Для пароксизмальной формы суправентрикулярной тахикардии все утверждения верны, кроме:

а) может наблюдаться при функциональных и органических поражениях;
сердца

б) показало применение лидокаина;

в) рефлекторные пробы положительные;

г) желудочковые комплексы ЭКГ не изменены;

д) показано применение финоптина.

 

Эталоны ответов к тестам

№1.- 2,3;

№2.- 1,2,5,6;

№3.- 1,4,6;

№4.- 2, 3, 5;

Определение места возникновения желудочковой пароксизмальной тахикардии проводят по правилам выявления источника желудочковой экстрасистолии

№5.-2,4,5;

№6.- 2. 3;

№7.-а)1,2,3,4; б)1,2,3,5;

№8.- а) 1,4,5,8; б)2,3,6,7;

№9-в;

№10-г;

№11-а;

№12-б;

№13-б.;

Приложение № 4

Тесты для определения конечного уровня знаний

Тест №1

Перечислите лечебные мероприятия, применяемые для купирования наджелудочковой формы пароксизмальной тахикардии:

1. повышение тонуса вагуса механическими способами;

2. удар кулаком в грудь;

3. новокаинамид;

4. бета- адреноблокаторы;

5. сердечные гликозиды;

6. изоптин;

7. АТФ;

8. лидокаин.

Тест №2

Перечислите лечебные мероприятия, применяемые для купирования желудочковой формы пароксизмальной тахикардии:

1. повышение тонуса вагуса механическими способами;

2. удар кулаком в грудь;

3. новокаинамид;

4. бета- адреноблокаторы;

5. сердечные гликозиды;

6. изоптин;

7. АТФ;

8. лидокаин.

Тест №3

При приступе пароксизмальной желудочковой тахикардии какой из препаратов применять нельзя?

а) строфантин;

в) лидокаин;

в) новокаинамид;

г) зтацизин;

д) кордарон.

 

Тест№4

У больного с синдромом слабости синусового узла отмечается синусовая брлдикардия 45 в минуту. От установки кардиостимулятора больной категорически отказывается. Какое из перечисленных средств может быть применено для консервативного лечения?

а) анаприлин;

б) кордарон;

в) атропин;

г) дигоксин;

д) новокаинамид.

Тест №5.

При лечении тахисистолической формы мерцательной аритмии в случае отсутствия эффекта от препаратов наперстянки добавляют одно из перечисленных ниже средств:

а) эуфиллин;

б) нифедипин;

в) анаприлин;

г) изадрин.

 

Тест №6.

Какое нарушение ритма нехарактерно для интоксикации сердечными гликозидами?

а) атриовентрикулярная блокада;

б) блокада ножек пучка Гиса;

в) частая политопная желудочковая экстрасистолия;

г) желудочковая бигеминия;

д) синусовая брадикардия.

 

Тест №7.

Наиболее эффективным препаратом для купирования политопной желудочковой экстрасистолии при инфаркте миокарда является:

а) хинидин;

б) новокаинамид;

в) кордарои;

г) финоптин;

д) лидокаин;

 

Тест №8.

У больного внезапно возник приступ сердцебиения (160 в минуту), который врач купировал массажем каротидного синуса. Приступ сердцебиения скорее всего был обусловлен:

а) синусовой тахикардией;

б) пароксизмальной мерцательной аритмией;

в) пароксизмальной формой трепетания предсердий;

г) пароксизмальной наджелудочковой тахикардией;

д) пароксизмальной желудочковой тахикардией;

 

Тест №9.

Назовите препарат используемый для лечения желудочковой пароксизмальной тахикардии:

а) финоптин;

б) лидокаин;

в) изадрин;

г) атропин;

д) дигоксин

Тест №10.

У больного 74 лет наблюдались в течении месяца приступы головокружения. Редкий пульс. Госпитализирован в связи с кратковременной потерей сознания. На ЭКГ зарегистрирована полная поперечная блокада сердца, ЧСС -46 в минуту, признаков недостаточности кровообращения нет. Выберите наиболее рациональную тактику ведения больного:

а) назначить атропин;

б) назначить аспаркам;

в) назначить анаприлин;

г) провести дефибрилляцию.

Эталоны ответов к тестам

№1.-1, 3,4,5,6,7;

№2.-2,3,4,8;

№3.-а;

№4.-в;

№5.-в;

№6.-б;

№7.-д;

№8.-г;

№9.-б;

№10.-а.

Приложение 5

Схема поэтапного дифференциально-диагностического поиска по ведущему синдрому - "аритмии"

Урежение числа сердечных сокращений меньше 60 в минуту. Водитель ритма - синусовый узел. На ЭКГ увеличение интервалов RR, предсердный и желудочковые комплексы без изменений или отмечается удлинение PQ и комплекса QRST	Да	Синусовая брадикардия
.	Нет
Учащение числа сердечных сокращений более 80 в минуту. Водитель ритма - синусовый узел. На ЭКГ уменьшение интервалов RR, предсердный и желудочковые комплексы без изменений. При значительной тахикардии (160-200 в мин) может снижаться сегмент ST	Да	Синусовая тахикардия
	Нет
Учащение числа сердечных сокращений на вдохе и урежение на высоте выдоха. Молодой возраст обследуемых. На ЭКГ - предсердный и желудочковые-комплексы без изменений. Меняется только расстояние RR в зависимости от фаз дыхания	Да	Дыхательная аритмия
	Нет
Приступообразное учащение числа сердечных сокращений возникающее внезапно н внезапно обрывающееся. Число сердечных сокращений превышает 150. Водитель ритма может располагаться в предсердиях, атривентрикулярном соединении или желудочках. На ЭКГ - равные интервалы RR. При предсердной форме тахикардии зубец Р наслаивается на зубец Т предыдущего комплекса. При атривентрикулярной форме тахикардии – предсердный зубец Р отсутствует. Желудочковая форма тахикардии характеризуется отсутствием зубца Р и расширенным комплексом QRS (больше 0.12 с)	Да	Пароксизмальная тахикардия
	Нет
Отдельные неправильные сокращения сердца на фоне правильного ритма. Ощущаются больным как перебои в работе сердца, его замирания. Очаг возбуждения может находиться в предсердиях атривентрикулярном соединении или желудочках. На ЭКГ - при предсердной форме изменяется конфигурация зубца Р, желудочковый комплекс аналогичен нормальному. При атривентрикулярной экстрасистолии - отрицательный зубец Р, который регистрируется до или после нормального желудочкового комплекса предсердный зубец Р отсутствует. Желудочковая экстрасистолия на ЭКГ имеет характерные признаки: отсутствие зубца Р и расширенным комплексом QRS (больше 0,12 с), увеличение его вольтажа и зазубренность дискорданность интервала ST максимальному зубцу комплекса QRS. После экстрасистолии любой локализации, как правило, регистрируется компенса торная пауза, полная или неполная.	Да	Экстрасистолия
	Нет
Множественные очаги возбуждения в предсердиях. Жалобы на перебои в работе сердца, возможны периодически возникающие сердцебиения, одышка, Нарушения ритма пульса и тонов сердца хаотичного характера, дефицит пульса. Pulsus differens. Тоны сердца различной звучности. Могут быть признаки сердечной недостаточности, тромбоэмболии. На ЭКГ – абсолютно неправильные сокращения сердца: разные по длительности интервалы RK. отсутствие предсердного зубца Р и замена его множественными волнами "F" (Fibrilatio); Различная амплитудная характеристика зубцов комплекса QRS. На ЭхоКГ возможны признаки дилатации левого желудочка, снижение сократительной функции миокарда (гипокинетический тип общей гемодинамики, диастол ическая дисфункция миокарда).	Да	Мерцательная аритмия

Схема поэтапного дифференциально-диагностического поиска по ведущему синдрому - "замедление проводимости"

 

Нарушений проведение импульсов от синусового узла к предсердиям. Водитель ритма - синусовый узел. На ЭКГ - выпадение одного или нескольких сердечных циклов. При кратковременной асистолии - чувство замирания, перебоев; при длительной - приступы Морганьи-Адамс-Стокса	Да	Сино- аурикулярная блокада
	Нет
Замедление проведения импульсов от предсердий к желудочкам На ЭКГ-при I степени - увеличение интернала PQ более 0,2 с; При II степени - или как • Постепенное увеличение интервала • РQ с последующим выпадением желудочкового комплскса или как Периодическое выпадение желудочкового комплекса при уширенном или нормальном интервале PQ	Да	Неполная атриовентрикулярная блокада
	Нет
III степень характеризуется • Отсутствием проведения импульсов от предсердии к желудочкам, которые сокращаются автономно. Клинически определяется при осмотре пульсация шейных вен; при аускультации сердца - "пушечный той" Стражеско; возможны приступы Морганьи-Адамс-Стокса. На ЭКГ независимая регистрация предсердпых зубцов Р и желудочковых комплексов QRS	Да	Полная атриовентрикулярная блокада

 

Схема поэтапного дифференциально-диагностического поиска но ведущему синдрому - «замедление внутрижелудочковой проводимости»

Ширина комплекса QRS нормальна или увеличена до 0.11-0,12с Время внутреннего отклонения больше 0,03 с. Форма желудочкового комплекса QRS в отведении V1 -SR. Дискордантное смешение сегмента ST отсутствует	Да	Неполная блокада Правой ножки Пучка Гиса
	Нет
• Ширина комплекса QRS превышает 0,12 с. • Время внутреннего отклонения в отведении V|I увеличено. • Форма желудочкового комплекса QRS - М-образная (SR, rSR, RSr) Сегмент ST дискордантно смешен по отношению к наибольшему зубцу комплекса QRS	Да	Полная блокада правой ножки пучка Гиса
	Нет
Ширина комплекса QRS не увеличена. Значительное отклонение электрической оси сердца влево (угол а от - 60 ** и больше). Необходимо дифференцировать с гипертрофией левого Желудочка	Да	Блокада передней Ветви левой ножки пучка Гиса
	Нет
Ширина комплекса QRS не увеличена. Резкое отклонение электрической оси сердца вправо (угол а равен или превышает + 120°). В отведениях III и aVF наблюдаются желудочковые комплексы QRS типа R, а отвед ениях I и aVL-Tипа S.	Да	Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса
	Нет
Ширина комплекса QRS превышает 0,12 с. Время внутреннего отклонения в левых грудных отведениях увеличено. Форма желудочкового комплекса QRS - М-образная (SR. rSR. RSr) зазубренность R, Сегмент ST дискордантно смещен по отношению к наи большему зубцу комплекса QRS	Да	Полная блокада левой ножки пучка Гиса

Приложение 6

Ситуационные задачи

Задача №1

Больной С., 64 года, поступил в клинику с жалобами на внезапно возникшее чувство перебоев в сердце, сердцебиение, одышку, колющие боли вы сердце, общую слабость.

Три года назад перенес крупноочаговый инфаркт миокарда. Раньше подобного состояния не было.

Состояние средней тяжести. Небольшой акроцианоз. Пастозность на нижних конечностях. Левая граница сердца смешена на 1,5 см кнаружи от срединно-ключичной линии. Тоны сердца различной громкости. ЧСС 112 в минуту, дефицит пульса.22. АД 110 и 70.мм рт.ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Печень выступает па 2 см. Другой патологии нет.

Поставьте предварительный диагноз. Обоснуйте. Дайте характеристику пульса у данного больного. Назначьте лечение больному.

Задача №2

Больная П., 38 лет, жалуется на ощущение перебоев в области сердца, чувство «замирания» и остановки сердца, чувство страха, лабильность настроения, общую слабость. Выяснено, что перебои в области сердца возникают после нервно-психического перенапряжения. Вначале они были редкие, в последнее время стали чаше. Делает глубокие вздохи. Общее состояние удовлетворительное. Эмоционально лабильна. Дыхание везикулярное. Границы относительной сердечной тупости не изменены. При пальпации пульса на лучевой артерии ощущается выпадение пульса и определяется преждевременная пульсовая волна с последующей паузой. Их число составляет не более 5 в I минуту. После паузы следует большая, хорошего наполнения пульсовая волна. Число сердечных сокращений 86 в минуту. Дефицита пульса нет. АД 150 и 100 мм рт.ст. Других изменений нет.

Поставьте предварительный диагноз. Какой вид нарушения ритма имеется у больной? Назначьте лечение.

Задача №З

Больной А., 50 лет, жалуется на внезапно возникающие и внезапно прекращающиеся приступы сердцебиения, чувство тяжести в области сердца, тошноту во время приступа. Заметил, что один приступ сердцебиения прошел во время рвоты. Приступы сердцебиения беспокоят около 6 месяцев. Приступы загрудинных болей при ходьбе на расстояние более 500 метров.

Общее состояние средней тяжести. Сознание сохранено. Кожные покровы бледные. Отмечается адинамия. Число дыханий 24 в минуту. Дыхание везикулярное. Тоны сердца тихие. Отмечается усиление 1 тона.

Частота сердечных сокращений 160 в минуту. Ритм правильный. ЛД 110 и 60 мм рт.ст. Печень выступает из-под края реберной дуги на I см. На ногах отмечается пастозность. Других изменений пет.

Поставьте предварительный диагноз. Дайте характеристику ЭКГ изменений при данных при данном нарушении ритма. Какие Ваши действия по устранению нарушения ритма?

Задача №4

Больной К., 61 год, в 1998, 2004 гг. перенес инфаркт миокарда. В настоящее время беспокоят загрудинные боли, которые возникаю! после ходьбы на расстояние более 500 метров, одышку, ощущение остановки сердца, головокружение, темные крути перед глазами, быструю утомляемость. Дважды терял сознание. Общее состояние средней тяжести. Сознание сохранено. Кожные покровы бледные. Отмечается цианоз видимых слизистых оболочек. Число дыханий 26 в минуту. В легких дыхание везикулярное. Левая граница относительной сердечной тупости увеличена влево на I см от левой срединно-ключичной линии. Пульс 36 в минуту. При аускультации сердца в зоне верхушки I тон тихий, однако время от времени звучность его значительно

усиливается.

АД 100 и 60 мм рт.ст. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см. Во

время кратковременной потери сознания отмечается непроизвольное

мочеиспускание.

Поставьте предварительный диагноз. Какое нарушение сердечной деятельности можно предположить у больного? Ваши рекомендации по лечению данного нарушения сердечной деятельности.

Задача №5

Больной В., 52 года, страдает гипертонической болезнью в течение 10 лет. Обратился к врачу-терапевту с жалобами на внезапное начало сильного сердцебиения, боли в области сердца давящего характера с иррадиацией в левую лопатку, одышку, общую слабость. Из анамнеза уточнено, что приступы сердцебиения были и раньше. Больной указывает на внезапность их возникновения и внезапное исчезновение. Приступы возникают примерно 1 раз в месяц, связаны с высокой физической нагрузкой. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, влажные. Число дыханий 23 в минуту. Пульс 160 в минуту, ритмичный. При аускультации сердца I топ усиленный, II тон ослабленный. Левая граница относительной сердечной тупости увеличена влево на 0,5 см от левой срединно-ключичной линии. АД 150 и 100 мм рт.ст. Изменений со стороны других органов нет.

Поставьте предварительный диагноз. Объясните механизм нарушения ритма, опишите ЭКГ. Перечислите вагусные пробы.

 

 

Эталоны ответов к задачам:

Задача №1

Предварительный диагноз. ИЬС, постинфарктный кардиосклероз, пароксизмальная мерцательная аритмия. НIIБ стадии.

В анамнезе инфаркт миокарда, смешение левой границы сердца подтверждает диагноз постинфарктного кардиосклероза.

Перебои в сердце, сердцебиение, одышка, поющие боли, различная громкость тонов, дефицит пульса подтверждают диагноз пароксизмальной мерцательной аритмии. НIIБ стадии поставлена на основании одышки, пастозности в ногах. Увеличения печени.

Лечение можно начать с введения в вену кордарона. новокаинамида в вену 10% - 10,0 мл, затем

При неэффективности назначить хинидин, 1 пробную дозу, на следующий день 0,4 сразу, затем по 0.2 через 2 часа до 2 г.

Или дигоксин по 1 таб. 3 раза и кордарон по 1 табл. 3 раза в течение первой недели под контролем ЧСС.

Задача №2

Предварительный диагноз. Нейроциркуляторная дистония но смешанному типу- Желудочковая экстрасистолия.

Лабильность настроения, ухудшение состояния здоровья после нервно-психического перенапряжения, изменение АД до 150 и 100 мм рт.ст. подтверждают диагноз нейроциркулягорной астении. Перебои в сердце, выпадение пульса с преждевременной пульсовой волной и последующей паузой, отсутствие дефицита пульса подтверждают желудочковую экстрасистол ию. Число экстрасистол менее 5 в минуту. Не требует назначения лечения. Лечение нейроциркуляторной асстении: назначение седативных средств, использование метода психотерапии.

Задача №3

1. Предварительный диагноз ИБС. Стенокардия напряжения, стабильная, II функциональный класс, пароксизмальная тахикардия, НIIА.

Приступы загрудинных болей, возникающие при ходьбе на расстояние более 500 метров, тихие тоны сердца подтверждают диагноз стенокардии II ф.к. Частота сердечных сокращении 160 в минуту, правильный ритм, внезапное начало и прекращение приступов сердцебиения, влажные и бледные кожные покровы, усиление 1 тона подтверждают диагноз пароксизмалыюй тахикардии.

2. На ЭКГ- интервал укорочен, зубец Р не определяется, комплекс не

изменен, ч.с.с. 160 в минуту.

3. Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия.

4. Рефлекс Чермана-Теринга

Задача №4

1. Предварительный диагноз. ИБС, стенокардия напряжения стабильная II функциональный класс, постинфарктный кардиосклероз, атриовентрикулярная блокада, синдром Морганьи - Эдемса - Стокса, НIIA.

Загрудинные боли, которые возникают после ходьбы на расстояние более 500 метров, инфаркт миокарда в анамнезе, тихие тоны сердца, увеличение границы сердца влево подтверждают диагноз стенокардии II ф.к. и постинфарктного кардиосклероза.

Пульс 36 в минуту, изменение звучности I тона, ощущение остановки сердца, головокружение подтверждают атриовентрикулярную блокаду. Потеря сознания, головокружение, бледность кожных покровов, редкий пульс подтверждают синдром Морганье - Эдемса - Стокса. ИПЛ - одышка, число дыханий 26 в минуту, цианоз слизистых оболочек, увеличение печени на I см.

2. Можно предполагать полную атриовентрикулярную блокаду.

3. При лечении атриовентрикулярных блокад III - IV степени

используется атропин 0.1- 0,5 -1 мл или изадрин по 5 мг каждые 2 часа, в последующем по I-2 таблетки в сутки. Рекомендуется применение больших доз преднизолона -первая доза 200 мг, затем по 100 мг каждые 6 часов в течение недели. При неэффективности лечения показана электрокардиостимуляция.

Задача №5

1. Предварительный диагноз.

Гипертоническая болезнь II стадии. ИБС, стенокардия напряжения

стабильная, I функциональный класс, пароксизмальная тахикардия, HI.

Анамнез заболевания, повышение артериального давления 150 и 100 мм рт.ст., увеличение границы сердца влево подтверждает диагноз гипертонической болезни II стадии.

Возникновение сердцебиений с внезапным началом и внезапно обрывающиеся, частота пульса 180 в минуту подтверждают диагноз пароксизмальной тахикардии. Влажные кожные покровы, бледность. изменение I топа - усиленный - также характерны для пароксизмальной тахикардии. НI - подтверждает развитие одышки, число дыханий 23 в минуту.

2. Наиболее частым механизмом суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии является циркулирующая возвратная волна возбуждения внутри атриовентрикулярного соединения.

 

Приложение 7

Темы рефератов УИPC

1. Сравнительная характеристика медикаментозных средств, применяемых в лечении мерцательной аритмии.

2. Клиническое течение блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса.

3. Клиника и электрокардиографическая диагностика синдрома Фридерика.

 

Приложение 9

Темы НИPC

4. Частота синоаурикулярных блокад (по материалам отделения интенсивной терапии городской больницы №3).

5. Эффективность лечения экстрасистолической аритмии (по материалам кардиологического отделения городской больницы №3).

 

 

Приложение 10

 

ОСНОВНАЯ ЛИТЕРАТУРА:

1. Внутренние болезни: Учебник.- В 2т. – 2-е изд. /Под ред. А.И.Мартынова; Н.А.Мухина; В.С.Моисеева; А.С.Галевича.– М.: ГЭОТАР–Медиа, 2008.- Т.1.- 670 с.

2. Маколкин В.И., Овчаренко С.И. Внутренние болезни: 5-е изд.- М.: Медицина, 2005.- 592 с.

3. Фатенков В.Н. Внутренние болезни: Учебник В 2 т. – М.: Издательство «Медкнига», 2008.- Т. 1 – 696 с.

4. Мурашко В.В., Струтынский А.В. Электрокардиография: Учеб. пособие.- 9-е изд.- М.: МЕДпресс информ, 2009.- 320 с.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА:

 

1. Белялов Ф.И. Аритмии сердца.- М.: Мед. информ. агенство, 2006.- 352 с.

2. Кушаковский М.С. Аритмии сердца: Руководство для врачей. - СПб.: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2007.- 672 с.

3. Функциональная диагностика в кардиологии: клиническая интерпретация: учебное пособие / под ред. Ю.А. Васюка. - М.: Практическая медицина, 2009. - 312 с.

4. Циммерман Ф. Клиническая электрокардиография, 2-е изд.- М.: БИНОМ, 2008.- 424 с

5. Машковский М.Д. Лекарственные средства: 15-е изд.- М.: РИА «Новая волна»: Издатель Умеренков, 2007.- 1206 с.

Приложение 11

Вопросы для самоподготовки студентов

1. Этиология нарушений ритма и проводимости

Экстрасистолий.

Пароксизмальной тахикардии

Мерцательной аритмии

Блокады сердца.

2. Классификация нарушений ритма сердца.

3. Классификация нарушений проводимости сердца.

4. Патогенез нарушении ритма сердца (мерцательная аритмия, экстрасистолия. пароксизмальная тахикардия, блокады).

5. Механизм повторного входа возбуждения.

6. Патогенез нарушения проводимости.

7. Классификация желудочковых экстрасистолий по Лауну.

8. Назовите формы мерцательной аритмии, пароксизмальной тахикардии.

9. Клиническая характеристика мерцательной аритмии, экстрасистолий, пароксизмальной тахикардии.

10. Клиническая характеристика нарушений проводимости (субъективные проявления, изменение АД, гонок сердца).

11. Опишите электрокардиографические признаки: