Образцы заполнения документаций

Образец заполнения истории болезни

(амбулаторная карта)

Фамилия И.О. Сидоров В.П.

Год рождения. 1991.

Жалобы в настоящий момент: нарушение жевания, эстетики.

Анамнез заболевания: Сутки назад произошел отлом коронки центрального зуба верхней челюсти при приеме пищи. Зуб лечен три года назад по поводу осложнений кариеса.

Общее состояние: вредные привычки – курит; сопутствующие заболевания – нет; гепатит, туберкулез, сифилис, ВИЧ – отрицает; аллергологический анамнез – неотягощен, анестезии ранее проводились, эффективны, без патологий.

Внешний осмотр: цвет кожных покровов – чистый; лицо – симметрично; тип лица – конический; высота нижней трети лица – не изменина; подбородок не выступает; губы смыкаются – без напряжения; носогубные и подбородочные складки – умеренно выражены; открывание рта – свободное, безболезненное; движения нижней челюсти – плавный, смещение при движении – нет.

Исследование ВНЧС: наличие хруста, щелканья, шумов в ВНЧС при движении нижней челюсти не регистрируются, жевательные мышцы при пальпации – безболезненны, поднижнечелюстных лимфатические узлы при пальпации безболезненны, не увеличены.

Объективные данные

П

R

П

П

П

П

П

Осмотр СОПР: слизистая бледно розового цвета, умеренной влажности, десневые сосочки – в норме.

Обследования зубов и зубных рядов:

- интактные зубы без патологии, не подвижны, перкуссия, зондирование безболезненны, температурная реакция отрицательна, пародонтальные карманы – 0,1мм.

- пломбы в удовлетворительном состоянии, соответствуют прикусу, краевое прилежание – плотное. Зубы не подвижны, перкуссия зондирование – безболезненны, температурная реакция отрицательна. ИРОПЗ 16; 25; 26; 36; 44; 45 – 0,5.

Вид прикуса: фиксированный, прямой.

Состояние зубных рядов: форма зубных рядов – элипсивидная на верхней челюсти, параболическая на нижней челюсти. Вторичных деформации – нет.

Язык: нормальноги размера, овальной формы, уздечка – в норме.

Дополнительные методы обследования:

1. от 5.07.2010. на внутриротовой рентгенограмме, в периапикальных тканях 21 зуба без патологических изменений, канал запломбирован до физиологического аперкса, на всем протяжении.

или по И.М. Оксману

зубы									всего
В\Ч									25%
Н\Ч									25%

Потеря жевательной эффективности – 3% по И.М. Оксману.

ДИАГНОЗ – дефект твердых тканей зуба врезультате кариса, разрушение коронки 21 на 1\2 поверхности, ИРОПЗ 16; 25; 26; 36; 44; 45 – 0,5; потеря жевательной эффективности 3% по И.М. Оксиану.

План подготовки полости рта к протезированию не проводили.

План ортопедического лечения: культевая штифтовая конструкция на 21 зуб; одиночная металлокерамическая коронка на 21 зуб.

ДНЕВНИК

Дата	Объем выполненной работы	Подпись руководителя
5.07.2010	обследование, оформление документаций. Подготовка корня 21 зуба под культевую штифтовую конструкцию, моделирование штифтовой конструкции в полости рта воском «Лавакс», наложение временной пломбы – дентин пастой.
6.07.2010	проверка и припасовка металлической культевой штифтовой конструкции на корень 21 зуба. Мед. обработка корня и канала 21 зуба 3% перекисью водорода и жидкостью для обезжиривания каналов, воздухом; металлической культевой штифтовой конструкции – 95% спиртом, воздухом. Фиксация металлической культевой штифтовой конструкции в корень 21 зуба на «Fuji».
7.07.2010	под аппликационной анестезией спреем «Людоксор» введение ретракциооной нити в зубодесневую борозду 21 зуба, препарирование 21 зуба под металлокерамическую коронку. Снятие двойного оттиска с верхней челюсти «Spidex», с нижней челюсти – альгинатного оттиса «Hydrogum soft
8.07.2010	определение и фиксация центральной окклюзии.
10.07.2010	проверка и припосовка литого каркаса металлокерамической коронки на 21 зуб. Определение цвета керамической облицовки: Ivoclar – 4 А.
12.07.2010	проверка и припасовка металлокерамической коронки на 21 зуб. Мед. обработка культи 21 зуба 3% перекисью водорода, воздухом; металлокерамической коронки – 95% спиртом, воздухом. Фиксация металлокерамической коронки на 21 зуб на «Fuji». Даны совет и рекомендации по уходу за полостью рта и протезов.

Диспансерное наблюдение: пациент не нуждается, рекомендован профилактический осмотр полости рта раз в пол года.

Эпикриз: в результате ортопедического лечения дефекта твердых тканей 21 зуба восстановлена анатомическая форма, эстетика, целостность зубного ряда верхней челюсти, жевательная эффективность в полном объеме (100%).

Пациенту В.П. Иванову 1991года рождения, даны необходимые рекомендации по уходу за полостью рта и металлокерамической коронкой на 21 зубе.

 

Образец заполнения листка ежедневного учета

Врача стоматолога-ортопеда (форма № 039 «У»)

За____________________месяц 20год.

Числа месяца

Принято пациентов

Припасовано индивид. ложек (2)

Изготовлено протезов

Снятие коронок/ Цементировка (0,5)

Советов, консультаций (2,75)

Количество лиц, получивших протезы

Сан. просвет. работа

УЕТ врача

Всего

в том числе

съемных

Бюгельных (6)

Вкладки/ штиф. Конструкции (4)

Всего мостовидных протезов

несъемных мостовидных

Металлокерам./ фарфор. одиночные коронки (6)

Одиночных коронок (ШМК/ литых) (1)

Анатомические оттиски (1)

Двойные оттиски (1)

Первичных (2,75)

Повторных (2)

Частичных (4)

Полных (3)

Временных (пластмассовых) (1,5)

Штампованных коронок (1)

Коронок с облицовкой (6)

Металлокерам./ фарфоровых (8)

Литых зубов (0,5)

Фасеток (металлокерам./ фарфоровых) (1/ 6)

5.07

6.07

37,5

7.07

45,5

 

Образец отчета

Производственной практики

По ортопедической стоматологии

	Принято больных
	Всего
	Первичных
	Повторных
2.	Изготовлено протезов несъемных
	Всего
	Одиночных коронок металлических
	пластмассовых
	с облицовкой
	Штифтовых зубов
	вкладок
	Отдельно-мостовидных
	Всего
	в них коронок
	фасеток
	литых
3.	Протезов съемных
	всего
	из них при частичной адентации
	бюгельных
	пластиночных
	при полной адении
4.	Количество лиц, получивших протезы

 

Санитарно-просветительная работа студентов-стоматологов IV курса среди населения

1. Во время прохождения производственной практики студент обязан провести следующие работы по санитарному просвещению:

а) ознакомиться с постановкой санитарно-просветительной работы в лечебном учрежде­нии;

б) прочитать два доклада и провести четыре беседы вне стоматологического учреждения;

2. Каждый доклад, беседа перед чтением в аудитории должна быть тщательно продумана (необхо­димо иметь полный текст).

3. За организацию проведения санитарно-просветительной работы студентов отвечает выделен­ный врач санпросветорганизатор поликлиники. Он же дает оценку качества проведенной студен­том работы.

4. В отчете по санитарному просвещению врачом санпросвет-организатором регистрируется дата, тема и место проведения студентом беседы.

Примерная тематика лекций

по санитарно-просветительной работе студентов

1. Достижения стоматологической науки.

2. Профилактика кариеса. Осложнения при несвоевременном лечении зубов.

3. Острая зубная боль и борьба с ней.

4. Гигиена полости рта.

5. Отчего расшатываются и выпадают "здоровые зубы".

6. Подготовка полости рта к протезированию.

7. Влияние заболеваний зубов на общее состояние организма.

8. Показания к протезированию съемными и несъемными протезами.

9. Остеомиелиты челюстей и их профилактика.

10.Предупреждение деформаций зубочелюстной системы.
11. Влияние алкоголя на заболевание зубов и органов полости рта.

 

ДАТА	ФИО больного	Содержание выполненной работы

Отзыв

Руководителя производственной практики

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Оценка по производственной практике ___________________

 

 

М. П. Учреждения	Подпись врача-куратора
Подпись зав. отделением
“ ” 20г.	Подпись главного врача