Результаты лабораторно-инструментальных исследований

Общий анализ крови от 25.01.2013

СОЭ 25мм/ч

Лейкоциты 11,08*10мкл

Hb 159

Эритроциты 5,30 *10 в 8 степени

Тромбоциты158*10 в 12 степени

Лейкоцитарная формула

Э Б ПЯ СЯ Л М

1 1 4 70 19 7

Заключение: в общем анализе крови наблюдается умеренный лейкоцитоз, со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ.

 

Биохимический анализ крови от 27.08.2012

Билирубин общий 8,7мкмоль/л

Прямой 0 мкмоль/л

Сахар крови 3,8ммоль/л

Мочевина 2,8ммоль/л

К 4,5ммоль/л

Na 142ммоль/л

СРБ +++

АсАТ 26мкмоль/л

АлАТ 33мкмоль/л

Заключение: наблюдается повышение белков острой фазы воспаления

 

Рентгенография грудной клетки 25.01.2013:

Заключение: Инфильтрация в нижней доле правого легкого. Усиление легочного рисунка справа.

 

 

ЭКГ от 27.01. 2013

Заключение: ритм синусовый, ЧСС – 75 уд./мин., горизонтальное положение электрической оси.

PQ – 0,15

P – 0,1

QRS – 0,06

Q-T – 0,34

ST – без особенностей

 

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Наш предварительный диагноз подтверждается следующими дополнительными методами исследования:

- Общий анализ крови: в общем анализе крови наблюдается умеренный лейкоцитоз, со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, отмечается ускорение СОЭ до 25мм/ч;

Данные исследования свидетельствуют о наличии воспалительного процесса в организме, острого характера.

Локализацию патологического процесса выявляем при помощи рентгенологического исследования:

- Рентгенография органов грудной клетки: справа над куполом диафрагмы инфильтрация легочной ткани малой интенсивности, в нижней доли, усиление легочного рисунка.

Данные ЭКГ помогли исключить признаки перегрузки правых отделов сердца.

Таким образом, на основании предварительного диагноза и результатов дополнительных методов исследования можно поставить клинический диагноз: Внебольничная типичная пневмония нижней доли правого легкого, нетяжелое течение.

 

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Заболеванием, с которым проводится дифференциальная диагностика, является туберкулез легких.

Общие симптомы или синдромы пневмонии и туберкулеза легких

Отличия

Синдром интоксикации Синдром инфильтративного уплотнения легких

Для туберкулеза характерно бессимптомное, постепенное начало заболевания, температура тела поднимается исподволь к 14-16 часам (чего мы не наблюдаем у больной). В анамнезе у пациентов с пневмониями – повторные пневмонии, а у пациентов с туберкулезом - длительные простудные заболевания, сахарный диабет, снижение массы тела, контакт с туберкулезными больными. При пневмонии - гиперемия лица, при туберкулезе – пациенты бледные. При пневмонии - яркие физикальные изменения со стороны дыхания, при туберкулезе – скудные аускультативные данные. При пневмонии мокрота богата пневмониегенной флорой; при туберкулезе обнаруживаются микобактерии туберкулеза. При пневмонии - лейкоцитоз со сдвигом влево, при туберкулезе – лимфоцитоз. При пневмонии за 10-14 дней инфильтрат претерпевает положительные изменения, при туберкулезе – за 6-9 месяцев лечения.

Рентгенологические отличия пневмонии и туберкулезного инфильтрата:

 

Признак	Туб. инфильтрат	Пневмония
1. Локализация 2. Форма 3. Контуры 4. Интенсивность тени 5. Очаги обсеменения 6. Легочный рисунок 7. Дорожка к корню легкого 8. Увеличение корней легких 9. Динамика рассасывания	Верхняя доля Округлая Четкие Выраженная   Характерны Не изменен Характерна   Характерно   6-9 месяцев и более	Нижняя доля Неправильная Разлитые Слабая   Отсутствуют Усилен Отсутствуют   Отсутствуют   1-3 недели

 

 

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

- Стационарный режим, ограничение физической нагрузки;

-Диета – стол № 15, обильное питье.

Медикаментозное лечение:

1а.Этиотрапное лечение:а) оксациллин (4,0-6,0).- Антибиотик широкого спектра действия из группы полусинтетических пенициллинов для парентерального введения. Действует бактерицидно (нарушает синтез клеточной стенки микроорганизмов). Активен в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, в т.ч. Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp. (индолположительные штаммы), некоторых анаэробных микроорганизмов.

 

2. Назначение анальгетиков для купирования болевого синдрома. Анальгин- ненаркотический анальгетик, с анальгезирующим, жаропонижающим и противовоспалительным действием. Побочные действие - угнетение кроветворения, аллергические реакции.

Rp:Sol. Analgini 50%-2ml

D.t.d №5 in amp.

S. Вводить в/м по 2 мл. по необходимости.

 

 

3.Улучшение дренажной функции и бронхиальной проходимости. Бромгексин - муколитик. Механизм действия: разжижает мокроту и увеличивает ее объем, облегчает ее выведение, способствует отхаркиванию и уменьшает воспаление в легких. Регулирует образование гликопротеидов, вызывает деполяризацию мукополисахаридов слизи, снижает синтез гликополисахаридов; в результате повышается образование эндогенного сурфактанта.Это облегчает скольжение слизи.

Rp.Tab. Bromgexini 0.008

D.t.d№40

S. По 2 таблетки 3 раза в день.

.

4. Поливитаминные комплексы

5.Физиотерапия, ЛФК, дыхательная гимнастика, электрофорез, вибрационный массаж.

Дневник наблюдения

Дата, t° тела, АД, пульс.	Дневник наблюдения	Назначения
28.01.2013 t° 36.6°С, АД 130/90мм рт.ст. Пульс 80уд/ мин.	Жалобы: на боли в грудной клетке, возникающие на высоте вдоха, локализующиеся в нижней части правой половины грудной клетки (в области нижней доли правого легкого); на периодический кашель, возникающий преимущественно в положении лежа, с отделением мокроты слизистого характера, вязкой консистенции, без запаха, в объеме примерно одной чайной ложки; общую слабость; повышенную утомляемость. Объективно: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы и видимые слизистые оболочки без особенностей. ЧД=20в мин. Усиление голосового дрожания в области нижней доли правого легкого (VI м/р по средней подмышечной линии). При перкуссии – притупление перкуторного звука в области от передней до задней подмышечной линии справа на уровне VI м/р. Аускультативно – ослабление везикулярного дыхания в области от передней до задней подмышечной линии справа на уровне VI-VII м/р; мелкопузырчатые хрипы в этой области. Соотношение тонов на верхушке и основании не нарушено, тембр не изменен, ЧСС 80 ударов в минуту - нормокардия. Ритм правильный. Расщепление и раздвоение тонов, появления дополнительных тонов, ритма галопа и ритма «перепела» не выявлено. Органы пищеварения: язык влажный, чистый. Пальпация живота безболезненна. Печень пальпируется по краю правой реберной дуги. Ее нижний край мягкий, гладкий, слегка закруглен, безболезненный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул в норме.	- Стационарный режим -Диета – стол № 15, Rp. Carbenicillini-dinatrici 1,0 D.t.d № 20 in amp. S. Содержимое флакона растворить в 5 мл физиологического раствора, вводить внутримышечно 4 раза в сутки.   Rp: Sol. Gentamycini sulfatis 4%-2ml D.t.d № 15 in amp. S. Вводить по 2 мл внутримышечно 3 раза в сутки.   Rp:Sol. Analgini 50%-2ml D.t.d №5 in amp. S. Вводить в/м по 2 мл. по необходимости.   Rp.Tab. Bromgexini 0.008 D.t.d№40 S. По 2 таблетки 3 раза в день. Физиотерапия, ЛФК

 

29.01.2013 t° 36.7°С, АД 120/70мм рт.ст. Пульс 80уд/ мин.     30.01.2013 год t° 36.6°С, АД 120/70мм рт.ст. Пульс 80уд/ мин.   31.01.2013 год t° 36.6°С, АД 120/70мм рт.ст. Пульс 80уд/ мин.

Больной субъективно отмечает улучшение состояния. Кашель стал появляться реже, стал более продуктивным (с легкоотделяемой мокротой около 100мл в сутки). Боли в области грудной клетки не беспокоят. Объективно: общее состояниеудовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы и видимые слизистые оболочки без особенностей. ЧД=18/мин. Голосовое дрожание одинаково проводится на симметричные участки грудной клетки. При перкуссии – притупление перкуторного звука в области от передней до задней подмышечной линии справа на уровне VI м/р. Аускультативно – ослабление везикулярного дыхания в области от передней до задней подмышечной линии справа на уровне VI-VII м/р; мелкопузырчатые хрипы в этой области. Соотношение тонов на верхушке и основании не нарушено, тембр не изменен, ЧСС 80 ударов в минуту - нормокардия. Ритм правильный. Расщепление и раздвоение тонов, появления дополнительных тонов, ритма галопа и ритма «перепела» не выявлено. Органы пищеварения: язык влажный, чистый. Пальпация живота безболезненна. Печень пальпируется по краю правой реберной дуги. Ее нижний край мягкий, гладкий, слегка закруглен, безболезненный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул в норме. Лечение переносит хорошо.   За прошедшие дни состояние больного улучшилось: кашель практически не беспокоит, боли в области грудной клетки исчезли. Объективно: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы и видимые слизистые оболочки без особенностей. ЧД=18/мин. Голосовое дрожание одинаково проводится на симметричные участки грудной клетки. При перкуссии – над легкими отмечается ясный легочной звук в 9-ти парных точках, одинаковый на симметричных участках. Аускультативно –везикулярное дыхание с единичными мелкопузырчатыми хрипами в области от передней до задней подмышечной линии справа на уровне VI-VII м/р. Соотношение тонов на верхушке и основании не нарушено, тембр не изменен, ЧСС 80 ударов в минуту - нормокардия. Ритм правильный. Расщепление и раздвоение тонов, появления дополнительных тонов, ритма галопа и ритма «перепела» не выявлено. Органы пищеварения: язык влажный, чистый. Пальпация живота безболезненна. Печень пальпируется по краю правой реберной дуги. Ее нижний край мягкий, гладкий, слегка закруглен, безболезненный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул в норме. Лечение переносит хорошо.     .   Состояние больного значительно улучшилось: кашель и боли в области грудной клетки исчезли. Объективно: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы и видимые слизистые оболочки без особенностей. ЧД=18/мин. Голосовое дрожание одинаково проводится на симметричные участки грудной клетки. При перкуссии – над легкими отмечается ясный легочной звук в 9-ти парных точках, одинаковый на симметричных участках. Аускультативно – выслушивается везикулярное дыхание над всей поверхностью легких. Соотношение тонов на верхушке и основании не нарушено, тембр не изменен, ЧСС 80 ударов в минуту - нормокардия. Ритм правильный. Расщепление и раздвоение тонов, появления дополнительных тонов, ритма галопа и ритма «перепела» не выявлено. Органы пищеварения: язык влажный, чистый. Пальпация живота безболезненна. Печень пальпируется по краю правой реберной дуги. Ее нижний край мягкий, гладкий, слегка закруглен, безболезненный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул в норме. Больной готовится к выписке.

- Стационарный режим -Диета – стол № 15, Rp. Carbenicillini-dinatrici 1,0 D.t.d № 20 in amp. S. Содержимое флакона растворить в 5 мл физиологического раствора, вводить внутримышечно 4 раза в сутки.   Rp: Sol. Gentamycini sulfatis 4%-2ml D.t.d № 15 in amp. S. Вводить по 2 мл внутримышечно 3 раза в сутки.   Rp:Sol. Analgini 50%-2ml D.t.d №5 in amp. S. Вводить в/м по 2 мл. по необходимости.   Rp.Tab. Bromgexini 0.008 D.t.d№40 S. По 2 таблетки 3 раза в день. Физиотерапия, ЛФК     - Стационарный режим -Диета – стол № 15, Rp. Carbenicillini-dinatrici 1,0 D.t.d № 20 in amp. S. Содержимое флакона растворить в 5 мл физиологического раствора, вводить внутримышечно 4 раза в сутки.   Rp: Sol. Gentamycini sulfatis 4%-2ml D.t.d № 15 in amp. S. Вводить по 2 мл внутримышечно 3 раза в сутки.   Rp.Tab. Bromgexini 0.008 D.t.d№40 S. По 2 таблетки 3 раза в день. Физиотерапия, ЛФК     - Стационарный режим -Диета – стол № 15, Rp. Carbenicillini-dinatrici 1,0 D.t.d № 20 in amp. S. Содержимое флакона растворить в 5 мл физиологического раствора, вводить внутримышечно 4 раза в сутки.   Rp: Sol. Gentamycini sulfatis 4%-2ml D.t.d № 15 in amp. S. Вводить по 2 мл внутримышечно 3 раза в сутки.   Rp.Tab. Bromgexini 0.008 D.t.d№40 S. По 2 таблетки 3 раза в день. Физиотерапия, ЛФК   Проведено контрольное R-исследование: Заключение: Усилен легочной рисунок, инфильтрате нет.

 

 

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

Больная: Г.В.И., 87 лет, поступила в терапевтическое отделение Городской больницы №3 25.01.2013 для стационарного лечения с предварительным диагнозом: Внебольничная пневмония нижней доли правого легкого, нетяжелое течение

На момент поступления в клинику пациент предъявляла жалобы на боли в грудной клетке, возникающие на высоте вдоха, локализующиеся в нижней части правой половины грудной клетки (в области нижней доли правого легкого); на периодический кашель, возникающий преимущественно в положении лежа, с отделением мокроты слизистого характера, вязкой консистенции, без запаха, в объеме примерно одной чайной ложки; на повышение температуры тела до 38°С, сопровождающееся потливостью; общую слабость; повышенную утомляемость

 

Больному проводилось следующее обследование:

Общий анализ крови

СОЭ 25мм/ч

Эритроциты 5,30 *10 в 8 степени

Тромбоциты158*10 в 12 степени

Hb 159

Лейкоцитарная формула

Э Б ПЯ СЯ Л М

1 1 4 70 19 7

Заключение: в общем анализе крови наблюдается умеренный лейкоцитоз, со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ.

 

 

Биохимический анализ крови

Билирубин общий 8,7мкмоль/л

Прямой 0 мкмоль/л

Сахар крови 3,8ммоль/л

Мочевина 2,8ммоль/л

К 4,5ммоль/л

Na 142ммоль/л

СРБ +++

АсАТ 26мкмоль/л

АлАТ 33мкмоль/л

Заключение: наблюдается повышение белков острой фазы воспаления

 

Рентгенография грудной клетки

Заключение: Инфильтрация в нижней доле правого легкого.

 

 

ЭКГ от

Заключение: ритм синусовый, ЧСС – 75 уд./мин., горизонтальное положение электрической оси.

PQ – 0,15

P – 0,1

QRS – 0,06

Q-T – 0,34

ST – без особенностей

 

Рентгенография грудной клетки Заключение: Усилен легочной рисунок, инфильтрата нет.

 

 

Проводилась следующая терапия:

- Стационарный режим, ограничение физической нагрузки;

-Диета – стол № 15, обильное питье.

 

Rp: Amocsillini 0,25

D.t.d № 10 in.tab.

S. по 1 т.3 р.в сутки

 

Rp:Sol. Analgini 50%-2ml

D.t.d №5 in amp.

S. Вводить в/м по 2 мл. по необходимости.

 

IV. Патогенетическая терапия:

1) кокарбоксилаза внутривенно по 0,05г один раз в сутки;

 

Rp: Contricali 10000 ЕД

D.t.d № 10 in. amp.

S.вводить в/в по5 мл.медленно

 

Rp:Асidi Ascorbinici 5 %

D.t.d № 10 in.amp.

S.вводить в/в 3 раза в сутки.

.

Rp.Tab. Bromgexini 0.008

D.t.d№40

S. По 2 таблетки 3 раза в день.

.

4. Поливитаминные комплексы

Физиотерапия, ЛФК, дыхательная гимнастика, электрофорез, вибрационный массаж.

На фоне проводимой терапии самочувствие больной улучшилось. Нормализовалась температура тела, купирован интоксикационный синдром, прекратился кашель и боли в области грудной клетки. На рентгенограмме отмечается положительная рентгенологическая динамика- очаговых и инфильтративных теней нет. Корни структурны. Плевральные синусы свободны. Срединная тень не изменена.

Рекомендовано:

1. «Д» учет у участкового терапевта, пульмонолога.

2. Исключить приёма внутрь бензина.

3. Дыхательная гимнастика.

4. Своевременное и рациональное лечение ОРВ заболеваний.

.

Прогноз:

Прогноз для жизни благоприятный. Нетяжелое течение заболевания, отсутствие осложнений в период лечения обуславливает отсутствие угрозы для жизни пациента.

Прогноз для здоровья благоприятный, проведенный курс терапии привел к исчезновению клинических проявлений и исчезновению затемнения на рентгенограмме. Таким образом, отмечается выздоровление пациента.

Прогноз для трудоспособности благоприятный. Перенесенное заболевание не привело к инвалидности или к ограничению психической и физической активности.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Внутренние болезни и эндокринологии, Часть1. Составители д.м.н., проф. Молчанов, к.м.н., доц. Березенко Е.А, к.м.н., доц. Кузнецова А.В, к.м.н. Петренко Т.А.

2.Учебник по внутренним болезням, Том 1. Под редакцией Н.А.Мухина, В.С.Моисеева, А.И. Мартынова.

3.Лекарственные средства. М.Д. Машковский.

4. «Пневмония, хронический бронхит, бронхиальная астма», Трубников Г.В, издательство АГМУ 2000 год.

5. Курс лекций по пропедевтике внутренних болезней Г.Г. Ефремушкин, А.В. Молчанов, Е.А. Березенко, А.В. Кузнецова.