Принципы взаимодействия психотерапевта и пациента.

Пристальное внимание к психотерапевтическим отношениям — важная часть когнитивной психотерапии НРЛ. Нарциссизм определяется отклонениями в том, как эти люди относятся к окружающим и что они думают о себе по сравнению с другими. Когнитивная психотерапия обеспечивает превосходную возможность провести некоторую коррекцию межличностных отношений нарциссических личностей.

Реакции психотерапевтов на нарциссических пациентов заслуживают особого внимания. Как и в случае с большинством расстройств личности, работа с нарциссическим пациентом может быть сложной и весьма напряженной. Хотя перенос и контрперенос не являются центральными механизмами лечения в когнитивной психотерапии, рассмотрение психотерапевтических отношений — неотъемлемая часть когнитивного подхода. Чтобы эффективно устанавливать границы психотерапевтических отношений и использовать свои реакции в процессе лечения, когнитивные психотерапевты должны прежде всего быть сенситивными наблюдателями собственных мыслей, чувств и убеждений.

Во-вторых, когнитивные психотерапевты должны практиковаться в использовании тщательно спланированного во времени выборочного самораскрытия собственных реакций. Эти реакции могут рассматриваться как «экспериментальные доказательства» вероятного влияния пациентов на людей из своего окружения.

В-третьих, психотерапевты должны находить способы справляться с собственными реакциями, которые могут быть сильны и весьма негативны в случае с этим типом пациентов. Они должны работать с этими реакциями, возможно, прослеживая и проверяя автоматические мысли, чтобы избежать неуместного напряжения и быть в состоянии продолжать психотерапию. Психотерапевты также должны осознавать свои слабые места в процессе психотерапии, такие как проблемы доверия или озабоченность одобрением и собственным всемогуществом.

Существуют некоторые предсказуемые реакции психотерапевта на нарциссических пациентов. Эти реакции иногда даже могут быть главным признаком, указывающим на наличие нарциссизма как части клинической картины. Первоначально психотерапевты могут испытывать удовольствие, находясь в компании нарциссических личностей. Это происходит прежде всего тогда, когда пациенты льстят психотерапевтам, идеализируя их и относясь к ним как к особенным и очень важным людям. Это может затруднять понимание характера проблемы пациентов и фактически препятствовать продвижению психотерапии. В психотерапии семейных пар или семейной психотерапии психотерапевт должен быть особенно внимателен к лести со стороны нарциссических пациентов, которые пытаются заключить с психотерапевтом особый союз, чтобы нарциссический пациент и психотерапевт стояли «выше» других «идентифицированных пациентов». Очень важно проводить различие между искренней благодарностью пациента за помощь психотерапевта и манипулятивной лестью, которая является частью патологии.

Ощущение потенциальной совместной работы, которое возникает в результате нарциссической лести в начале психотерапии, может смениться нарастающим раздражением и фрустрацией, вызванными тем, что пациент не выполняет согласованных планов. Нарциссическим пациентам обычно сложно самим предпринимать способствующие процессу лечения усилия как в кабинете психотерапевта, так и за его пределами. Они будут ждать, как все произойдет само собой и кто-то другой сделает за них работу. Их поведение направляется двумя допущениями: «Никто не помогает мне в достаточной мере» и «Я заслуживаю того, чтобы для меня обо всем позаботились». Они могут категорично утверждать, что прилагают все усилия, чтобы делать то, что требуется, но при этом недостает доказательств выполнения ими определенных заданий. Когда психотерапевт пытается указать на то, что он ожидает взаимных усилий, пациенты могут дискредитировать психотерапевта или лечение и демонстрировать откровенное безразличие, презрение или гнев.

Нарциссические пациенты могут утверждать, что психотерапевт неспособен понять уникальный характер их проблемы, таким образом они блокируют попытки психотерапевта помочь им. Одна пациентка демонстрировала это, несколько раз обратившись к директору клиники с просьбой о том, чтобы ей предоставили психотерапевта «более высокой» квалификации, который мог бы иметь дело с таким «сложным случаем», как у нее; она была не в состоянии понять, что с ней уже работал самый авторитетный специалист этого агентства. Другие нарциссические пациенты могут осложнять сотрудничество своей пассивностью, постоянными отклонениями от темы или, наконец, стабильной неспособностью выполнять согласованные планы. Они также могут резко прервать психотерапию из-за нереализованных ожиданий, не обсудив своего намерения с психотерапевтом. Чтобы предупредить все эти проблемы, важно указать, что для нормального хода психотерапии необходимы совместные усилия.

При работе с нарциссическими пациентами психотерапевт может стремиться работать напряженнее, чтобы получить одобрение пациента. По мере того как психотерапевт пытается использовать различные стратегии для вовлечения пациента в процесс психотерапии, например более или менее структурированные сессии, фрустрация возрастает. Иногда это нравится пациенту, и он продолжает заниматься психотерапией, но очевидно, что это не всегда приводит к каким-либо изменениям. Пациент и психотерапевт могут быть разочарованы ходом психотерапии, если не выделены важные нарциссические проблемы грандиозности, гиперсенситивности к оценке и отсутствия эмпатии. Психотерапевты должны быть внимательными к своим собственным дихотомическим атрибуциям, в результате которых вина за застой в психотерапии возлагается на «плохих» или «трудных» пациентов или на себя как «плохого» психотерапевта. Психотерапия может зайти в тупик, поскольку каждая из сторон неадекватно подходит к решению проблем личности.

Необходимо устанавливать определенные границы для отношений, чтобы препятствовать проявлению нарциссических установок и поведения в ходе психотерапии. Поведение пациентов в ходе психотерапии должно быть приемлемым и продуктивным, и не следует позволять им нарушать личные права психотерапевтов. Для этого важно последовательно придерживаться тех расценок и графика работы, которые первоначально были установлены психотерапевтом. Сюда может входить и соблюдение других общих правил, например запрет курения в кабинете. В некоторых случаях психотерапевт должен защитить свои физические права, поскольку нарциссические пациенты могут нарушать его личное пространство или заигрывать с ним (например, передвигать стул, чтобы сидеть поближе к психотерапевту, или постоянно пытаться прикоснуться к нему). Выборочное использование обратной связи относительно мыслей и реакций психотерапевта как «реального человека» может быть важным компонентом корректирующего опыта. Такое поведение «в рамках психотерапии» может открыто ограничиваться; в то же время можно исследовать его возможные связи с дисфункциональными схемами. Затем может быть обсуждено альтернативное поведение.

Будучи гиперсенситивными, нарциссические личности могут чрезмерно реагировать на любую обратную связь. Психотерапевтам следует избегать критического, обвиняющего тона голоса и следить за реакциями и мыслями пациентов. Чрезмерная реакция на психотерапевтическое взаимодействие часто дает хорошую возможность для разъяснения когнитивной модели и вмешательства по основным проблемам. Даже небольшие, но основанные на сотрудничестве взаимодействия могут быть очень полезны для преодоления у пациентов чрезмерной увлеченности собой.

Мы согласны с замечанием Фрэнсиса (Frances, 1987) об абсолютной необходимости поддержания собственной самооценки и беспристрастности при лечении нарциссических пациентов. Нельзя слишком лично воспринимать ни лесть, ни девальвацию психотерапии со стороны пациента. Следует не поддаваться искушению наклеить ярлык на нарциссического пациента и отказаться от него. Такое «наклеивание ярлыков» обычно отражает отчаяние психотерапевта относительно прогресса в лечении. Психотерапевт может думать, что у пациента с НРЛ установки и поведение настолько прочны, что он никогда не изменится. Психотерапевт также может думать, что он впустую тратит время на человека, который настолько сосредоточен на себе и так плохо относится к другим. Но, вместо того чтобы отказываться от работы, психотерапевт может пересмотреть свое представление об этом расстройстве и попытаться поставить некоторые обоснованные, краткосрочные цели. Так, он может работать над одним определенным убеждением в каком-либо конкретном контексте, например пытаться помочь пациенту лучше осознавать чувства друга или супруга, или даже чувства психотерапевта, вместо того чтобы пытаться заставить его более внимательно относиться ко всем людям.