Конфликты, возникающие на почве отсутствия доверия к врачу

Эти конфликты возникают тогда, когда врач не способен создать доверие к себе и продаваемой им технологии или метода лечения. Это происходит из-за того, что врачи зачастую не понимают разницы между понятиями "стоматологическая помощь" и "стоматологическая услуга". Заключается она в том, что стоматологическая помощь оказывается бесплатно и предполагает лишь качественное выполнение врачом своих профессиональных обязанностей, определенных должностной инструкцией.

Когда же помощь становится платной, она становится услугой, и, следовательно, в ее реализации принимают участие продавец (в нашем случае врач-стоматолог) и покупатель (пациент). В термин "продаваемое лечение" включается технология, используемая врачом, мануальные навыки, знания и умения. Врач, становясь продавцом своего лечения, должен уметь представить его пациенту, т.е. показать "товар лицом", обосновать выбор и план лечения, убедив пациента в его необходимости, создать позитивную мотивацию к комплексному лечению заболеваний полости рта.

Зачастую врач не умеет завоевать доверие у пациента, не может убедить его в необходимости осуществления предлагаемого плана лечения. Это неумение врач нередко прячет за демонстративной мотивировкой ненужности общения с пациентом, рассчитывая на то, что "ко мне и так придут", "я хороший специалист, и все эти задушевные беседы с пациентом совершенно ни к чему", "мне некогда этим заниматься, нужно работать", "уговаривать пациента и разбирать конфликты - дело администрации". Подобные установки совершенно неприемлемы в условиях рынка стоматологических услуг и приводят либо к отсутствию пациентов, либо к частым конфликтам, которые реализуются в претензиях на качество лечения и в судебных исках.

Конфликты, возникающие из-за врачебных ошибок

Достаточно распространенная группа конфликтов, возникающая из-за невыполнения врачами стандартов применяемых технологий. Эти конфликты могут быть как осознанными (например, врач идет навстречу желанию пациента сделать лечение безболезненным и кратковременным и производит необоснованную анестезию, либо сокращает время выполнения технологического этапа), так и неосознанными, происходящими либо по невнимательности, либо по незнанию и неумению. Как правило, такие конфликты в стоматологии могут быть погашены на первом этапе развития - при общении врача и пациента, которое является основой получения положительного результата.

Врачебные ошибки бывают: диагностические, лечебно-тактические, неправильная интерпретация результатов обследования; ошибки в установлении показаний к тому или иному методу лечения; организационные ошибки, ошибки в ведении документации, ошибки в поведении персонала; конфликты, связанные с неумением общаться с пациентом и завоевывать его доверие, возникают в настоящее время гораздо чаще всех остальных. Поведение врачей в таких случаях должно быть строго регламентировано служебной инструкцией, основывающейся на этическом кодексе стоматолога.

Причины и поводы конфликтов с пациентами в стоматологии особенно сложные для экспертной оценки. Особое внимание уделяется поводам и причинам возникновения необоснованных претензий в стоматологической практике, а также факторам защиты от них.

- Корректное оформление медицинской документации, а также других документов, свидетельствующих об осознанном согласии с планом лечения. Обоснована потребность внедрения в медицинскую практику систем стандартизации, которые являются реальным средством для предупреждения конфликтных ситуаций с потребителями медицинских услуг.

На протяжении ряда лет в нашей стране наблюдается увеличение количества судебных исков к врачам-стоматологам, мало связанных с ухудшением качества оказания стоматологической медицинской помощи, тем более что последнее десятилетие ознаменовалось появлением богатого арсенала новых видов стоматологических материалов и медицинской техники, позволяющих оказать широкий спектр стоматологических услуг на должном уровне.

Увеличение количества жалоб и претензий со стороны пациентов и тенденция к их росту, очевидно, могут быть обусловлены, с одной стороны, появлением большого числа стоматологических клиник различных форм собственности и внедрением рыночных отношений в практику стоматологии, когда пациент является одновременно потребителем стоматологических медицинских услуг. С другой стороны, возбуждение гражданских исков при неудовлетворенности пациента оказанным лечением может объясняться осознанием своих прав как субъектов правового государства.

В соответствии с действующим законодательством, в частности с ФЗ «О защите прав потребителей», наши пациенты впервые получили право на оценку качества оказанной медицинской услуги и право предъявлять претензии вплоть до судебных исков в случаях, если они этим качеством не удовлетворены. В области стоматологии, в особенности ортопедической, связанной с техническим компонентом выполнения медицинской услуги — изготовлением и установкой зубного протеза, пациенты наиболее часто считают себя способными давать верную оценку качества выполненной услуги.

Наиболее часто причиной заниженной оценки пациентами являются необоснованные ожидания результатов лечения. Около 30% составляют вполне обоснованные претензии я и врачебные ошибкам; 50% — обусловлена объективной сложностью лечения патологий; около 20% составляют дела, связанные с необоснованными претензиями пациентов. Особенно сложной является экспертиза по искам, которые должны четко различаться:

1. осложнения, развивающиеся независимо от высокого качества выполнения работы, т.н. ятрогенные осложнения, к которым можно отнести возникновение аллергической реакции на материал протеза, осложнение в результате неправильных действий пациента (недостаточный гигиенический уход за протезом и полостью рта, откусывание жестких продуктов и пр.);

2. осложнения, вызванные врачебными ошибками при лечении;

3. осложнения и ущерб здоровью, нанесенный в связи с халатностью и заведомо неправильными врачебными действиями.

Пробелы в документации трактуются, как правило, не в пользу врача и клиники, а в пользу пациентов.

В отношении дальнейшего увеличения числа исков, в том числе необоснованных, в основном к врачам-стоматологам-ортопедам, к сожалению, прогноз неутешительный. Несомненно, оно будет расти. Это подтверждает, в частности, тенденция роста числа обращений по г. Москве: за пять лет количество рассмотренных конфликтных ситуаций увеличилось на 20% в 2001 г. а в первой половине 2012 г. почти на 40% больше, чем за такой же период предыдущего года.

Мировой опыт свидетельствует о том, что увеличению числа жалоб на некачественное оказание медицинских услуг способствует деятельность адвокатских контор, делающих бизнес на исках к лечебным учреждениям. Общая тенденция последних лет, характерная для многих стран Европы, — давление на врача-стоматолога с нескольких сторон: со стороны пациентов, которые предъявляют претензии к некачественному лечению и возбуждают иски по компенсации не только материальных издержек, но и нематериального ущерба; со стороны страховых компаний, не упускающих ни малейшей возможности для экономии собственных средств, наконец, со стороны судебной системы, трактующей любой недочет не в пользу врача.

Основными причинами развития конфликтных ситуаций на почве неудовлетворенности пациентов проведенным стоматологическим лечением оказываются следующие.

1. Недостаточное качество оказанной медицинской помощи. Так, практика стоматологической ведомственной и судебно-медицинской экспертизы показывает, что наиболее частыми и серьезными причинами развития осложнений являются: отсутствие полноценного обследования зубо-челюстной системы; необоснованное расширение показаний к изготовлению несъемных конструкций; изготовление «встречных» мостовидных протезов (одновременное постоянное протезирование зубов-антагонистов); изготовление консольных мостовидных протезов при отсутствии показаний; отказ от использования временных капп и временных пластиночных протезов.

2. Несоблюдение деонтологических принципов, отсутствие налаженных взаимоотношений с пациентом, направленных на достижение положительных результатов. В том числе несоблюдение требований информирования пациента. Нередко это влечет за собой отсутствие комплаентности пациента.

3. Недостатки в ведении врачебной документации.

Основным фактором гарантий от предъявления претензий является, естественно, высокое качество оказания стоматологической помощи, которое обеспечивается соблюдением основных принципов диагностики и стратегии лечения. Другими факторами защиты врача и клиник от необоснованных претензий являются:

· предупреждение необоснованных ожиданий пациента;

· получение информированного согласия пациента;

· документальное подтверждение (доказательность) выполнения всех необходимых составляющих медицинской услуги, в том числе информирования и взаимоотношений с пациентом;

· организация досудебной экспертизы (ведомственной и вневедомственной) в случае претензий пациента.

Особо следует отметить не меньшую важность информационной составляющей, чем чисто врачебной. Необходимо подчеркнуть, что информирование пациентов и получение их осознанного согласия с планом лечения, включая ценовой аспект (так называемое «информированное согласие» — термин, пришедший из GCP), являются важным аспектом отношения «врач — пациент» и служат в дальнейшем аргументом в пользу врача, а иногда и доказательством его правоты при судебных разбирательствах.

Врач должен особенно подробно информировать своего пациента по трем основным вопросам:

1. Разъяснения по поводу диагноза. Особенно необходимо, если от осознания истинного положения дел зависит решение пациента прибегнуть к рекомендуемому методу лечения.

2. Информирование о плане лечения. К этому вопросу относится согласование примерной цены лечения. Врач должен также информировать больного о существующих альтернативных методах лечения.

3. Информирование о типичных рисках, связанных с лечением, о возможном его воздействии на качество жизни пациента в будущем.

Врачебная документация основывается на следующих принципах и служит следующим целям:

· документирование проведенных исследований и их результатов — подтверждение полноценной диагностики;

· документирование всех манипуляций, назначений, этапов лечения, промежуточных осмотров и пр. — подтверждение выполнения всех этапов лечения и необходимых процедур;

· документирование информирования пациента — подтверждение проведения необходимых разъяснений и обсуждения лечения от этапа планирования до рекомендаций по профилактике осложнений.

В нашей стране в настоящее время внедряется система стандартизации в здравоохранении, разрабатываются протоколы ведения больных (ПВБ) — стандарты на медицинские технологии. Протоколы учитывают не только врачебные, но и правовые аспекты медицинской помощи, отношения врача и пациента как исполнителя и потребителя медицинских услуг, например, содержат формы информирования пациента и могут содействовать созданию доказательной базы, подтверждающей надлежащее качество оказанной услуги. Благодаря этому ПВБ могут способствовать предупреждению необоснованных претензий со стороны пациентов и развития конфликтных ситуаций в клинике.

Конфликтные ситуации между врачом и пациентом могут возникать по самым разным причинам – как из-за действительно некачественного лечения, так и из-за завышенных требований пациента

Пациент через прокуратуру может затребовать всю медицинскую документацию.

Над врачом и над клиникой довлеют сразу два закона: «О защите прав потребителей» и «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан

Необходимо постоянно помнить о том, что стоматолог не только лечит пациента, но и оказывает ему платную услугу.
Существуют методы защиты от неправомерных претензий пациентов. Основная защита – грамотное составление всех документов. Предусмотреть основные спорные ситуации не так уж и сложно, поскольку они достаточно типичны. Наиболее часто вопросы у пациентов возникают о гарантиях, оплате, ответственность сторон.

Взаимоотношения с пациентом в стоматологической клинике сопровождается оформлением документов: договором на оказание услуг, листом информированного согласия и отказом от претензий в случае, если пациент настаивает на неоптимальном варианте лечения с большой долей риска (например, консервативный метод лечения пульпита с прямым покрытием пульпы гидроксидом кальция).

После лечения пациенту необходимо провести разъяснения и выдать памятку по уходу за зубами, также как и отразить этот факт в его карточке.

Обязанность письменно оформлять договор вытекает из действующего законодательства.. Договор также является и гарантом оплаты пациентом полученных услуг. Он же является основным документом, подтверждающим, что пациент обращался в клинику, и ему оказали услуги, которые подлежат оплате. Поэтому подписывать договор с пациентом клиника должна еще до начала лечения, когда пациент находится у стойки администратора клиники.

Пациент при обращении в клинику подписывает два документа – медицинскую карточку и договор об оказании услуг. Далее – после осмотра стоматологом в зависимости от диагноза и метода лечения выбирается лист информированного согласия, после лечения пациенту дается памятка по уходу за зубами и выполненной работой, а в карточке фиксируются не только факт и детали лечения, но и то, что было произведено разъяснение, и пациенту выдана памятка.

МО стоматологического профиля должна быть разработана модель реагирования на претензии пациентов.

Чтобы снять негативные эмоции и настроить клиента на конструктивный разговор:

1.Выслушайте его.

2.Убедитесь, что поняли суть претензии, покажите это клиенту.

3.Признайте справедливость выраженных эмоций. Посочувствуйте клиенту.

4.Извинитесь.

Чтобы решить проблему:

5.Предложите варианты решения проблемы. Согласуйте их с клиентом.

6.Выполните намеченное или лично проконтролируйте выполнение

 

Контрольные вопросы

1 Перечислите права пациентов при оказании стоматологической помощи в условиях предоставления безвоздной помощи в бюджетной стоматологической помощи по ОМС.

2.Каковы особенности прав пациентов при оказании платных услуг и услуг по ДМС.

3. Перечислите обязанности пациентов.

4. Каковы основные права медицинских работников?

5. Виды ответственности медицинских работников

6. Требования к договору, как документу, определяющему взаимоотношения пациентов и медработников

7.Каковы основные виды конфликтов в стоматологической практике?

8. Какие документы оформляются в стоматологической практике МО для регулирования взаимоотношений врач-пациент?

9. Каковы тенденции числа конфликтов и претензий в стоматологии и почему?

10 Какие мероприятия необходимо провести для предупреждения этических и деонтологических претензий и жалоб?

 

Ситуационные задачи

Задача 1. Больной Ф, 35 лет, поступил в клиническую больницу с обострением хронического периостита. После обследования ему было назначено соответствующее лечение и диета. Через пять дней больной был выписан в хорошем состоянии с рекомендациями продолжить назначенное лечение и придерживаться соответствующей щадящей диеты. После выписки больной Ф. диеты не придерживался, лекарства принимал нерегулярно, в течение 3-х дней злоупотреблял спиртными напитками, в результате чего спустя 7 дней после выписки он вновь поступил в больницу. Ф. подал исковое заявление о взыскании убытков и морального вреда, возникших в связи с некачественно проведенным лечением, в котором ему было отказано на том основании, что ухудшение здоровья после выписки произошло исключительно по его вине, а в действиях медработников нарушений не было выявлено.

Задание.

1.Укажите, какие права, обязанности пациентов или медработников были нарушены?

2.Предложите меры по решению проблемы и ее предупреждению.

3.Какие нормативно-правовые или законодательные документы необходимо знать?

Задача 2. В одной из палат стоматологического отделения находилась пациентка Иванова А., поступившая с травмой верхней челюсти и повреждением зубов, Пациентка застрахована по ДМС. Когда муж пациентки пришел навестить ее, она пожаловалась ему: «Лечащий врач Петров вечно спешит, утром не поздоровался, входя в палату». Вчера я ждала забора крови до 12 часов дня, не завтракала, а кровь так и не взяли. Муж пациентки пообещал разобраться в жалобе.

Задание

1.Какие права пациентки и обязанности медработников нарушены?

2. Как решить проблемы жалобы?

3.Предложите меры по предупреждению нарушений прав пациентов

Задача 3

Темы рефератов

1 Права и обязанности пациентов, обратившихся за помощью в стоматологическую амбулаторную и стационарную медицинскую организацию.

2.Дисциплинарная ответственность медработников в стоматологии.

3.Гражданско-правовая ответственность медработников в стоматологии

4.Административная ответственность медработников в стоматологии

5.Права и обязанности стоматолога лечебного отделения медицинской организации.

6. Случаи конфликтов в стоматологической практике: причины, правовая основа урегулирования.

7. Причины нанадлежащего проведения стоматологической услуги.

8. Защита прав пациентов. застрахованных по ОМС и ДМС.

9.Требования к оформлению документации – обязанность стоматолога.

10.Требования к информированию пациентов в стоматологии.

11. Тема по выбору.

Требования к содержанию и оформлению рефератов (см. методичку по этике).

Литература.

1. ФЗ «О защите прав потребителей» №2300-1 от 07.02.1992 г.

2. ФЗ N 323-ФЗ 21 ноября 2011 года «ОБ ОСНОВАХ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ»

3. ФЗ N 326-ФЗ от 29 ноября 2010 г. "ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ»

4. http://all-books.biz/medical-pravo/prava-meditsinskih-rabotnikov.htm