Медикаментозна стійкість МБТ

Первинна	МБТ хворого не чутливі до хіміопрепаратів, якими він не лікувався.
Вторинна	Виникає у МБТ в ході лікування протитуберкульозними препаратами.
Монорезистентність	Стійкість МБТ до одного хіміопрепарату.
Полі резистентність (множинна медикаментозна стійкість)	Стійкість МБТ до двох і більше протитуберкульозних препаратів.
Множинна медикаментозна стійкість
Мультирезистентність	Одночасна стійкість МБТ тільки до ізоніазиду і рифампіцину або у комбінації їх з іншими препаратами.
Широка медикаментозна резистентність (ХDR)	Мультирезистентність + стійкість до одного з фторхінолонів і, як мінімум, до одного з ін’єкційних препаратів ІІ ряду (канаміцину, амікацину, капреоміцину).
Надзвичайна медикаментозна резистентність (XXDR)	Стійкість до всіх препаратів І та більшості ІІ ряду.

 

Профілактика лікарської стійкості - це використання у хворих на вперше діагностований туберкульоз в інтенсивній фазі лікування не менше 4-х протитуберкульозних препаратів, а в разі рецидиву — не менше 5 препаратів

При виявленні у хворих 1, 2 категорій лікування мультирезистентності МБТ їх перереєстровують у 4-у категорію і застосовують режим лікування за DOTS плюс.

Лікування за DOTS плюс програмою

Призначають стандартний п’ятикомпонентний режим антимікобактериальної терапії хворим на мультирезистентний туберкульоз до отримання тесту медикаментозної чутливості, після чого застосовують індивідуальну схему лікування.

Єдиний стандартний 5-ти компонентний режим хіміотерапії:

етамбутол+піразинамід+канаміцин+фторхінолон+етіонамід.

Індивідуальний режим призначається тільки за результатами чутливості МБТ. Використовують 4-6 протитуберкульозних препаратів І, ІІ ряду, до яких збережена чутливість МБТ, а також резервні - амоксицилін/клавуланова кислота і кларитроміцин. Резервні препарати застосовують тільки у випадку широкої медикаментозної стійкості до основних і більшості препаратів ІІ ряду.

Принципи профілактики розвитку медикаментозної стійкості:

• всі нові випадки туберкульозу (до отримання результатів чутливості МБТ до протитуберкульозних препаратів) лікують тільки антимикобактеріальними препаратами I ряду;

• застосування стандартного режиму хіміотерапії згідно з клінічною й категорією пацієнта;

• комбінацію препаратів приймають за один прийом;

• прийом протитуберкульозних препаратів проводиться під безпосереднім контролем медичного персоналу.

Побічні реакції на протитуберкульозні препарати

У 10-15% хворих в процесі хіміотерапії виникають побічні реакції. Приблизно у 4% хворих побічні реакції набувають загрозливого характеру і є підставою для їх відміни.

Механізм виникнення побічних реакцій від хіміопрепаратів обумовлений порушенням процесів обміну речовин в організмі хворого на туберкульоз, зокрема порушуються окислювально-відновні процеси. Деякі препарати вибірково накопичуються у високих концентраціях у окремих органах і системах організму.

 

Побічні реакції
Усувні	Неусувні
Характеризуються незначною симптоматикою. Частіше виникають на початку лікування і пояснюються відсутністю адаптації організму хворого до призначених протитуберкульозних препаратів. Лікування продовжують зменшивши дозу препаратів і призначивши симптоматичні засоби.	Такі реакції не вдається ліквідувати після зменшення дози препарату і призначення симптоматичних засобів. Протитуберкульозний препарат замінюють на інший.
За характером клінічних проявів
Токсичні реакції	Характеризуються ознаками порушення функцій центральної і периферичної нервової системи, ураженням VIII пари черепних нервів, появою периферичних поліневритів, порушенням функцій серцево-судинної системи, органів травлення, нирок, печінки.
Алергічні реакції	Прояви: підвищення температури тіла, поява висипки на шкірі і слизових оболонках, іноді – еозинофілія, лімфоцитоз.
Токсикоалергічні реакції	Поєднують в собі ознаки токсичної та алергічної побічної дії хіміопрепаратів.
Дисбактеріоз	Антибіотики, що використовуються для лікування хворих на туберкульоз, пригнічують життєдіяльність інших мікроорганізмів, внаслідок чого порушується нормальна мікрофлора. У рідких випадках розвивається кандидамікоз.
Реакція Яриш-Герексгеймера	Погіршення загального стану хворого в перші дні після початку лікування. Виникає внаслідок масивного розпаду МБТ і вивільнення токсинів.

Хірургічне лікування

Хірургічне лікування рекомендується проводити в наступних випадках:

• бактеріовиділення, що зберігається, незважаючи на проведену хіміотерапію;

• резистентні форми туберкульозу;

• кровохаркання, що періодично виникає після вилікування туберкульозу

• туберкульозна емпієма, що не розсмокталася в результаті хіміотерапії;

• округле утворення в легенях.

 

Показання до хірургічного лікування
За життєвими показаннями	Абсолютні	Прямі показання
• Профузна легенева кровотеча; • напружений клапанний пневмоторакс.	• Фіброзно-кавернозний туберкульоз (не більше 2-х часток); • циротичний туберкульоз з МБТ+; • деструктивний туберкульоз зі стійким бактеріовиділенням після 6-місячної протитуберкульозної терапії; • рецидивуюче кровохаркання; • хронічна емпієма плеври.	• Великі туберкульоми з розпадом (більше 4 см); • Некурабельні залишкові зміни в легенях – бронхоектази, зруйнована частка легені (легеня); •сановані каверни з епідеміологічних міркувань (працівники дитячих закладів).

 

Протипоказання до оперативного втручання: всі види тяжкої функціональної недостатності (дихальна, серцева, ниркова, печінкова тощо),інфаркт міокарду, вірусні гепатити, захворювання крові, прогресування туберкульозу.

 

 

4. План і організаційна структура навчального заняття з дисципліни

№ з/п	Етапи заняття	Розподіл часу	Види контролю	Засоби навчання
1.	Підготовчий етап	40 хв. (15%)
1.1	Організаційні питання	4 хв.
1.2	Формування мотивації	6 хв.
1.3	Контроль початкового рівня підготовки	30 хв.	Тести	Підручник, методична розробка заняття
2.	Основний етап	176 хв. (65%)
2.1	Визначення видів профілактики туберкульозу	5 хв.	Усне опитування	Підручник, методична розробка заняття
2.2	Вивчення заходів соціальної профілактики та інфекційного контролю.	15 хв.	Усне опитування	Підручник, методична розробка заняття
2.3	Вивчення санітарної профілактики: поняття про осередок туберкульозної інфекції, критерії визначення епідемічної небезпеки осередку, класифікація осередків туберкульозної інфекції та першочергові заходи, що в них проводяться.	15 хв.	Усне опитування, перевірка письмових відповідей	Підручник, методична розробка заняття, хворі, історії хвороби
2.4	Вивчення методів дезінфекції мокротиння, посуду, інших речей побуту. Поточна і заключна дезінфекція.	15 хв.	Усне опитування	Підручник, методична розробка заняття
2.5	Вивченнязаходів: а) профілактики туберкульозу серед осіб, які працюють в протитуберкульозних установах; б) запобігання зараженню людей від хворих на туберкульоз тварин	15 хв.	Усне опитування	Підручник, методична розробка заняття
2.6	Вивчення первинної профілактики (вакцинація, ревакцинація): Вакцина БЦЖ, БЦЖ-М. Техніка проведення вакцинації. Протипоказання до вакцинації. Показання до застосування вакцини БЦЖ-М. Протипоказання до ревакцинації. Ускладнення первинної профілактики, їх лікування.	15 хв.	Усне опитування	Підручник, методична розробка заняття
2.7	Вторинна профілактика (хіміопрофілактика).	15 хв.	Усне опитування
2.8.	Вивчення принципів лікування хворих на туберкульоз		Усне опитування	Підручник, методична розробка заняття
2.9.	Вивчення класифікацій протитуберкульозних препаратів, механізму їх дії, доз, кратності введення, побічних реакцій, що виникають при їх застосуванні, та методів їх усунення, видів медикаментозної стійкості.		Усне опитування	Підручник, методична розробка заняття,
2.10.     .	Вивчення категорій лікування хворих на туберкульоз, стандартів лікування кожної категорії і схем лікування хворих з медикаментозною стійкістю. Складання плану лікування хворих на вперше виявлений туберкульоз легень.		Усне опитування, перевірка письмових відповідей	Підручник, методична розробка заняття, хворі, історії хвороби навчальний кінофільм
2.	Курація хворих – студенти (в групах по 2-є чоловік) відвідують куруємого хворого, інтерпрету-ють дані рентгенологічного обстеження, лабораторних та функціонального досліджень а також: а) студент визначає категорію осередку туберкульозної інфекції (з якого госпіталізовано куруємого хворого) в залежності від його епідеміологічної небезпеки; б) студент складає план профілактичних заходів в даному осередку туберкульозної інфекції; в) студент визначає необхідність проведення хіміопрофілактики членам родини куруємого хворого.	25 хв.	Аналіз студентами отриманих даних	Методична розробка з курації хворого на туберкульоз, рентгенограми, спіротести
3.	Заключний етап	54 хв. (20%)
3.1.	Контроль кінцевого рівня підготовки	34 хв.	Задачі
3.2.	Загальна оцінка навчальної діяльності студента	16 хв.	Критерії
3.3	Інформування студентів про тему наступного заняття	4 хв.

 

5. Методика проведення заняття

5.1. Підготовчий етап

Сформулювати тему практичного заняття та її значення для подальшого вивчення фтизіатрії і професійної діяльності лікаря, щоб сформувати мотивацію для цілеспрямованої навчальної діяльності. Ознайомити студентів з навчальними цілями та планом проведення заняття. Провести контроль початкового рівня підготовки студентів з базисних дисциплін, а також контроль поточної навчальної діяльності за допомогою тестів (орієнтований перелік тестів – додаток 1). Тести отримує кожен студент. Перевірка тестів проводиться викладачем під час їх виконання. З урахуванням рівня підготовки далі потрібно перейти до наступного етапу.

 

5.2.Основний етап

1. Проводиться розбір теоретичного матеріалу (з питань профілактики та лікування хворих на туберкульоз).

2. Студенти у групах по 2 особи проводять курацію хворих на туберкульоз (огляд хворих, написання щоденника),

3. Студенти визначають категорію осередку туберкульозної інфекції (з якого госпіталізовано куруємого хворого) в залежності від його епідеміологічної небезпеки, складають план профілактичних заходів в даному осередку, визначають необхідність проведення хіміопрофілактики членам родини куруємого хворого.

 

5.3. Заключний етап

Здійснюється кінцевий контроль засвоєного матеріалу шляхом вирішення ситуаційних задач (додаток 2) та оцінки його результатів. Перевірка результатів проводиться під час вирішення задач. Далі викладач інформує студентів про систему оцінювання та загальну оцінку засвоєння теми.

Рекомендована література

Основна:

1. Фтизиатрия: Учебник / В.И. Петренко.- К.: Медицина, 2008. – 488 с.

2. Фтизіатрія. Підручник / За ред. проф. В.І. Петренка.- Вінниця: “Нова книга”, 2006. - 503с.

3. Фтизіатрія. Підручник / За ред. акад. А.Я. Циганенка, проф. С.І. Зайцевої. - Х.: Факт, 2004.- 390с.

4. Савула М.М. Ладний О.Я. Туберкульоз: Підручник. – Тернопіль: Укрмедкнига, 1999. – 323 с.

 

 

Додаткова література:

1. Фтизіатрія: навчально-методичний посібник. Збірник завдань для тестового контролю знань / За ред. В.Ф. Москаленка, В.І. Петренка. - Вінниця: Нова книга, 2005.- 296с.

2. Сучасні методи діагностики, лікування, і профілактики туберкульозу / Фещенко Ю.І. Мельник В.М. – К.: Здоров’я, 2002. – 904 с.

3. Перельман М.И., Корякин В.А., Богадельникова И.В. – Фтизиатрия: Учебник. - 3-е изд., перераб. и доп. – М.: ОАО “Издательство “Медицина”, 2004. –520 с.

 

6. Додаток 1 (варіант 1)