Виникнення однорідних травм у людей, що перебувають у подібних умовах праці і побуту, називається травматизмом.

Найбільш доцільною є класифікація травматизму на:

1) транспортний, до якого належать травми, спричинені різного виду транспортними засобами;

2) виробничий — промисловий і сільськогосподарський;

3) побутовий;

4) шкільний;

5) спортивний;

6) військовий;

7) інші види.

В судово-медичній практиці найчастіше доводиться проводити експертизу в зв’язку з пошкодженнями при побутовому і транспортному травматизмі. Основними причинами виникнення травм є різні порушення правил поведінки в суспільстві і побуті, особиста необачність, недисциплінованість, невиконання встановлених правил та інструкцій з техніки безпеки, недоліки в організації виробництва і побуті, а також вживання алкоголю, що є небезпечним не тільки для сп’янілого, а й для оточуючих його осіб.

Вивченням причин травматизму та профілактики його займаються різні за фахом лікарі, в тому числі й травматологи.

Проте вивчення пошкоджень із судово-медичної точки зору відрізняється від клінічного і має певні особливості, які пов’язані з розв’язанням питань, що їх ставлять перед експертизою правоохоронні органи. До основних завдань, які розв’язують при цьому судові медики, належать: встановлення наявності пошкодження, його особливостей, механізму виникнення (предмет, яким воно утворене, особливості цього предмета), напрямок і сила дії предмета, послідовність нанесення пошкоджень, встановлення зажиттєвості і давності нанесення пошкоджень, з’ясування причини смерті або визначення ступеня тяжкості тілесного пошкодження відповідно до статей Кримінального кодексу України.

Щоб у повному обсязі відповісти на ці питання, потрібно правильно описати пошкодження.

Опис починається з визначення локалізації пошкодження — анатомічної ділянки і відстані в сантиметрах від анатомічних ліній і точок; у випадках автомобільної травми, вогнепальних пошкоджень потрібно вказати висоту розташування від підошви.

Форму пошкодження зазначають як лінійну, щілиноподібну, або порівнюють з формою геометричних фігур і літерами абетки. Форму ран описують до і після зведення країв.

Розміри пошкодження визначають за двома перпендикулярними лініями, у Г подібних і променистих ран вимірюють довжину окремих розривів (променів) від центру.

На поверхні пошкоджень відмічають рельєф, колір, сторонні нашарування тощо.

У ранах описують властивості країв (рівні, хвиляс­ті, зазублені, фестончасті, нерівні тощо), наявність саден, крововиливів, відшарування, розчавлення тощо, а та­кож особливості кінців (гострі, заокруглені, П — подібні то­що).

Описують стан прилеглих до рани тканин — наявність забруднення, сторонніх включень, плям крові тощо.

Ці правила повинні пам’ятати і виконувати не тільки судові медики під час складання “Висновку експерта” а й лікарі лікувального профілю при описі пошкоджень у картці амбулаторного або стаціонарного хворого, які є не тільки медичними, а й юридичними документами. Ці документи нерідко є одними з основних матеріалів для судово-медичної експертизи, особливо в тих випадках, коли експертиза проводиться через деякий час після заподіяння пошкодження і первісна картина їх змінена операційним втручанням, процесом загоєння або пошкодженнями.

3. Пошкодження тупими предметами

Пошкодження, заподіяні тупими твердими предметами, найчастіше спостерігаються в практиці судово-медичної експертизи внаслідок різноманітності таких предметів (палиця, молоток, обух сокири, поліно, грудка землі, шматок заліза тощо) в зв’язку з чим вони в будь-який момент можуть використовуватись для захисту або для нападу в навколишньому середовищі.

Серед тупих предметів виділяють тупу зброю, тупе знаряддя і власне тупі предмети (М.І.Авдєєв, 1959).

Тупа зброя — це найчастіше саморобні предмети, призначені виключно для нанесення пошкоджень (кастет, нунчак тощо).

Тупе знаряддя — численні предмети, що використовуються в техніці, виробництві, побуті, господарстві як пристрої, засоби праці (лом, молоток, качалка тощо).

Власне тупі предмети — це такі, що не мають спеціального призначення (наприклад, палка, камінь, кілочок, дошка, цегла) або мають спеціальне призначення (стілець), проте не належать до зброї або до знарядь праці, які за певних умов можуть використовуватись для нанесення пошкоджень. Тобто це велика кількість предметів, що постійно оточують людину, яка може ними навмисно або ненавмисно заподіяти пошкодження.

Тупі предмети за формою і виглядом дуже різноманітні. Вид пошкоджень, спричинених тупими предметами, зумовлений характером, формою поверхні цих предметів, їхніми масою і щільністю, швидкістю руху, а також особливостями травмованої тканини. Цим і пояснюється велика кількість класифікацій тупих предметів, запропонованих судовими медиками, проте вони не повною мірою відпові­дають вимогам повсякденної праці експертів.

В цьому напрямі широкого визнання набула класифікація А.І.Муханова (1969), яка грунтується на особливостях форми травмуючої поверхні, що відображаються в ознаках пошкоджень.

Відповідно до цієї класифікації, розрізняють такі види тупих предметів:

1) з плоскою переважаючою поверхнею (плита, поверхня стола, підлога тощо);

2) з плоскою обмеженою поверхнею (молоток, обух сокира);

3) з сферичною поверхнею (гантель, гиря);

4) з циліндричною поверхнею (ціпок, водопровідна труба);

5) з тригранним кутом (кут стола);

6) з ребром або двогранним кутом (край цегли, край поверхні молотка).

До тупих предметів належать також голова людини, якщо нею заподіяна травма, рука стиснена в кулак, зуби, взута в чобіт нога, коліно тощо.

Виділяють чотири види механізму дії тупих предметів: удар, стискання, розтягування, тертя.

Удар — поштовх, виникає внаслідок короткочасної дії тупого предмета на тіло людини під прямим або близьким до прямого кутом. Залежно від сили удару можуть виникати синці, садна, рани, переломи кісток, розриви внутрішніх органів. Якщо удар наноситься з великою силою предметом, що має достатньо травмуючу поверхню, то виникає струс тіла або його частин (головного мозку, серця), розриви внутрішніх органів, масивні крововиливи в порожнини тощо.

Стискання відбувається тоді, коли протягом деякого часу сили тупих предметів спрямовані назустріч одна одній. Тяжкість травми залежить від маси і площі предмета, яким заподіяна травма. Стискання може спричиняти деформацію частини тіла (наприклад, голови при перекочуванні колеса вантажного автомобіля), пошкодження внутрішніх органів, кісток.

При розтягуванні сили травмуючих предметів, що діють на тіло людини, спрямовані в протилежних напрямках. При цьому утворюються тріщини, надриви шкіри, рвані рани, відриви частин тіла, кінцівок.

Тертя виникає в разі сковзання тіла по предмету або під час руху тупого предмета під кутом до ділянки тіла. В таких випадках утворюються садна, неглибокі рани. При тривалому волочінні тіла можуть утворюватись ділянки стирання шкіри або “спилювання” шкіри і м’яких тканин, аж до кісток.

Тупі предмети спричиняють такі ушкодження.

Садно — це порушення цілості епідермісу або епітелію слизової оболонки, іноді сосочкового шару дерми, тобто це поверхове пошкодження шкіри, яке не проникає через всю її товщу. При загоєнні садна не виникає рубець.

Садно за морфологією дуже схожа на подряпину, проте вона відрізняється від нього тим, що, по-перше, є тонкою, вузькою, має лінійну форму, а садно — найчастіше невизначену, неправильну форму, по-друге, у подряпини можна виміряти тільки довжину, а у садна — довжину і ширину, тобто визначити площу.

Судово-медичне значення саден полягає в тому, що їх наявність дозволяє розв’язати ряд важливих питань як при дослідженні трупа, так і при експертизі живих осіб.

Так, за швидкістю загоєння садна, в якому виділяють чотири стадії, можна визначити давність його утворення.

Перша стадія. В перші години після травми поверхня садна волога, покрита тканинною рідиною з домішкою краплин крові при пошкодженні сосочкового шару дерми. Протягом 12 год. поверхня садна підсихає і утворюється бурувато-червонувата кірка, яка розташована нижче від рівня непошкодженої шкіри.

Друга стадія. Протягом 2-3 діб від моменту виникнення травми кірка, що утворилася, підіймається до рівня непошкодженої шкіри, а потім підвищується над нею.

Третя стадія. Внаслідок розростання епітелію під кіркою, остання на 5-6-й день з периферії починає відділятися. На 7-12-й день епітелізація закінчується, кірка відпадає.

Четверта стадія. Закінчується до 15-го дня від утворення садна і характеризується поступовим зникненням слідів, що залишилися на місці відпалої кірки.

Терміни гоєння саден варіабельні і залежать від їх глибини, розмірів та локалізації, а також од віку і стану здоров’я.

Внаслідок того, що травмуючий предмет діє на шкіру певною частиною під гострим кутом, садно найчастіше не відтворює його форму. Проте, якщо тупий предмет на деякий час фіксується в момент натискування на шкіру, то утворені садна можуть навіть відображати його особливості (рис. 14). При волочінні тіла (залізнична травма, дорожньо-транспортні пригоди) виникають поздовжні лінійні паралельні садна.

При дослідженні саден за допомогою стереомікроскопії або з використанням лупи можна визначити напрям дії предмета, що спричинив травму. За поверхнею садна, виходячи з його глибини та властивостей краю, можна визначити початок руху предмета і закінчення його дії. Початок садна майже завжди пологий, а закінчення — підрите, навіть з утворенням клаптів епідермісу, вільні кінці яких зміщені в бік напрямку удару.

Виявлення на поверхні саден частинок предметів, якими вони заподіяні (металу, дерева, фарби), може доповнювати перелік особливостей цих предметів.

Крім наведених особливостей, садно вказує на місце прикладання сили, є свідченням боротьби, самооборони, кількість саден, їх форма та локалізація є допоміжними ознаками у визначенні роду насильної смерті.

Садна майже завжди відносять до легких тілесних пошкоджень.

Синець — це просякування підшкірної жирової клітковини, або глибших тканин кров’ю, що вилилася із пошкоджених судин. Синці можуть утворюватися і під слизовими оболонками. Скупчення крові у вигляді згустків або в рідкому стані з утворенням порожнин дістало назву гематоми. Глибоко розташовані синці у живих осіб нерідко виявляються не відразу після травми, а лише через кілька днів.

Як і садна, синці часто спостерігаються в судово-медичній практиці. Насамперед вони є свідченням насилля — дії тупих предметів. Локалізація їх вказує на місце прикладання сили. Синці поширюються в різних напрямках, проте здебільшого це відбувається донизу від місця дії тупого предмета внаслідок переміщення крові міжтканинними щілинами пухкої клітковини або між фасціями. Наприклад, при ударі лобової ділянки або перенісся кров переміщується на повіки.

Внаслідок механізму утворення цих пошкоджень (просочування підшкірної клітковини кров’ю) синці найчастіше мають невизначену форму і не відображають форму травмуючого предмета. Лише в окремих випадках форма синців може вказувати на певний предмет, яким була заподіяна травма (наприклад, синці від удару пряжкою ременя, удару палицею).

Іноді форми і локалізація синців можуть вказувати на особливості насилля. Так, кілька круглих, розташованих на одній лінії і на певній відстані один від одного синців на шиї характерні для стискання шиї пальцями рук.

За зміною кольорів синця, що зумовлено перетворенням гемоглобіну, можна визначити приблизно його давність. У перші години після виникнення синці мають червоно-багрове забарвлення, а потім протягом 1-2 днів синьо-червоне внаслідок відновлення гемоглобіну з оксигемоглобіну. Відновлений гемоглобін переходить у метгемоглобін, який поступово перетворюється в вердогемохромоген зеленого кольору, і на 3-4-й день синець набуває бурувато-зеленого забарвлення. Вердогемохромоген внаслідок розпаду замінюється білівердином, а останній, окислюючись, переходить у білірубін, зумовлюючи жовтий колір синця на 5-6-й день його утворення.

Нерівномірна товщина синця зумовлює його неоднакове “цвітіння” від периферії до центра. Через тиждень синець стає триколірним: жовтуватий на периферії, зеленуватий усередині і синій в центрі.

Як правило, синці повністю зникають через 2 тижні. Можливі варіанти як в інтенсивності їх забарвлення, так і в послідовності його зміни.

У ряді випадків синьо-червоний колір синця переходить у зелений і надалі залишається таким, в інших — синьо-багровий відразу переходить у жовтий до повного зникнення. А крововиливи під кон’юнктиву очей, під слизову оболонку губ, у власне дерму часто зовсім не змінюють кольору залишаються весь час червоними внаслідок проникнення через вологі оболонки в кров кисню з навколишнього повітря. Вони зникають поступово зменшуючись.

Інтенсивність “цвітіння” синців залежить від розміру, кількості крові, щільності і товщини підшкірної жирової клітковини, локалізації (на обличчі синці зникають швидше, ніж на стегнах, завдяки кращій васкуляризації і пухкій підшкірні й жировій клітковині), а також від стану здоров’я людини і особливостей судин.

Синці є основним показником зажиттєвості пошкодження, проте вони можуть утворюватися протягом деякого часу після настання смерті.

При дослідженні синців під час розтину трупа потрібно диференціювати їх з трупними плямами. Останні завжди розташовані в нижчих частинах тіла, а синці можуть мати будь-яку локалізацію. Синці характеризуються більш чіткими межами, ніж трупні плями, в місці синця спостерігається припухлість, на фоні його може бути садно, синець не змінює забарвлення в разі натискування на нього пальцем. На розтині шкіри в ділянці синця в підлеглих тканинах виявляють згустки, які не змиваються водою і важко знімаються спинкою ножа. В ділянці трупної плями згустків крові немає.

Ранами називають механічні пошкодження шкіри, слизових оболонок і глибше розташованих тканин.

Від дії тупих твердих предметів виникають забиті, рва­ні, розчавлені, клаптеві, вкушені рани з характерни­ми властивостями, які зумовлені механізмом дії травмуючо­го предмета. В момент контакту його з шкірою виникає стискання тканин з деформацією їх, зміщення з розтягуван­ням, що призводить до розриву шарів шкіри і утворення ра­­­ни.

Формування ран залежить від багатьох умов: маси і консистенції предмета, сили, з якою він діє, кута дії та особливостей предмета, що спричинив травму. Внаслідок цього рани від тупих предметів набувають таких загальних ознак: нерівні (нерідко клаптеві), здерті, розчавлені, краї з відшаруванням від підлеглих кісток, тканинні перетинки між краями, що найчастіше спостерігаються на кінцях пошкодження. Стінки і дно цих ран також нерівні, розчавлені. Всі ці ознаки виражені не однаковою мірою і не завжди, проте здертість країв і тканинні перетинки між ними спостерігаються найчастіше. Тканинні перетинки є збереженими сполучнотканинними волокнами, які.протягнені від одного краю рани до другого і утворюються внаслідок того, що не всі тканини в ділянці рани розриваються через їх різну щільність, еластичність, нерівно­мір­ність розподілу сили удару тупим предметом, нерівності його поверхні.

Форми ран від тупих твердих предметів можуть бути найрізноманітнішими.

Встановлення форми рани, поряд з характеристикою країв, стінок і дна, відіграє важливу роль у визначенні виду травмуючого предмета та його властивостей.

Рани, заподіяні предметами, в яких переважає плос­ка поверхня, зигзагоподібні, гіллясті, зі звивистими, здер­тими, місцями розчавленими краями з надривами. Іноді від дії таких предметів виникають не одна, а дві і більше ран.

Рани, що виникають від дії.предметів із плоскою обмеженою поверхнею (квадратною, круглою, у або Х подібної форми) мають вигляд розривів із трьома-чотирма променями, що розходяться від центра.

Якщо удар тупим предметом з обмеженою поверхнею, наприклад, чотирикутним молотком заподіяний під гострим кутом, то у формуванні рани бере участь край (ребро) поверхні. У цих випадках рана має Г -подібну форму.

Тупі предмети зі сферичною поверхнею найчастіше утворюють рани з 3-4 променями, У -подібні або хрестоподібні, рідше щілиноподібної прямокутної чи іншої форми з блюдцеподібним заглибленням і дефектом, три або чотирикутної форми в центральній частині. Краї їх розчавлені, стоншені. Здертість країв утворює кільце.

Предмети з циліндричною поверхнею утворюють рани прямолінійної, серпоподібної, дугоподібної, щілиноподібної, веретеноподібної і рідше іншої форми з нерівними звивистими, стоншеними, розровленними та жолобувато заглибленими краями і тканинними перетинками.

Рани, заподіяні тупими предметами з ребрами або нанесені в ділянку тіла, де розташовується голова, колін­ний суглоб тощо, можуть мати лінійну форму з рівними краями, гострими кінцями і нагадувати рубані. Дифе­рен­цію­вати вид рани в цих випадках допомагають здер­ті краї, крововиливи в ділянці країв і дна рани, тканинні перетинки, “містки” волосся в глибині рани (в товщі одного краю розташовується коренева частина волосся, в глибині рани стержні, які з’єднують краї і виходять через шкіру на другому краю рани (рис. 15), а також відсутність слідів дії рубаючого предмета.

Стереомікроскопічне дослідження забитих ран дозволяє вивчити стан країв і дна, виявити частинки сторонніх включень тощо. Характер здирання може вказувати на механізм дії ушкоджуючого предмета, що спричинив травму. Якщо удар заподіяний під гострим кутом, то на боці цього кута спостерігається здирання або сплощення рогового шару, а на протилежному боці край рани обривчастий, з підвищеними частинками рогового шару.

Якщо удар нанесений із зачепленням, виникають клаптеві забійні рани, за властивостями кінців яких можна визначити початок і кінець дії предмета. В кінці пошкодження спостерігаються підвищені частинки епідермісу, а на початку їх немає.

Таким чином, форма ран, стан їх країв, кінців і дна дають можливість встановити тип предмета, що спричинив травму, і механізм його дії.

Пошкодження внутрішніх органів при цілості шкірних покривів. Від дії тупих твердих предметів значної сили можуть виникати пошкодження внутрішніх органів навіть при цілості шкіри, внаслідок еластичності, піддатливості і достатньої розтяжності. Це спостерігається при падінні тіла з висоти, автомобільних і залізничних травмах, ударах взутою ногою в живіт тощо.

У цих випадках можливе пошкодження як паренхіматозних, так і порожнистих органів, особливо якщо останні наповнені газом або відповідною рідиною (роздуті газами кишкові петлі, шлунок із вмістом, сечовий міхур із сечею тощо).

Такі паренхіматозні органи як печінка і селезінка, якщо вони не уражені патологічним процесом і мають нормальні розміри, прикриті ребрами, а нирки мають жирову капсулу, добре захищені від зовнішніх дій і пошкоджуються лише при значній силі удару. Проте коли печінка і селезінка збільшені і виступають з підребер’я, вони травмуються від дії значно меншої сили.

У разі підозри на патологію органа для диференціювання мимовільного і травматичного розриву потрібне гістологічне дослідження.

Залежно від сили удару і стану органа наслідком його травмування може бути тріщина, надрив, забій, розрив, розміжчення і навіть відрив органа. Забій і розрив звичайно спостерігаються при прямому ударі, розчавлення — при сильному стисненні, а відрив — у разі непрямої дії сили за ударно-струсовим механізмом.

Особливої уваги заслуговують розриви з виникненням субкапсулярних крововиливів, які можуть характеризуватися поступовим і досить значним скупченням крові під капсулою. Якщо капсула ціла, людина з такою травмою може виконувати доцільні дії протягом певного часу. Проте, коли капсула розривається, кров виливається в черевну порожнину, що спричиняє смерть.

Перелом кістки — це часткове або повне порушення її анатомічної цілості. Переломи кісток можуть бути від­критими, якщо вони супроводжуються порушенням цілості шкі­­ри, і закритими, коли її ці­лість у місці перелому не порушена.

Переломи поділяють на міс­цеві (прямі, локальні), тобто які виникають в місці удару чи тиску травмуючого предмета, і віддалені (непрямі, конструк­ційні), які утворюються на деякій відстані від місця прикладання сили (рис. 16). Місцеві переломи іноді дозволяють встановити властивості предмета, що спричинив травму, та її механізм. Віддалені переломи можуть вказувати тільки на механізм їх виникнення.

Переломи плоских кісток. До місцевих переломів плоских кісток належать переломи склепіння черепа (внутрішньої кісткової пластинки); вдавлені, дірчасті, терасоподібні, осколкові, а також основи черепа.

Найчастішим механізмом пошкодження плоских кісток є їх перелом від згинання, при якому одна компактна пластинка стискується, а друга розтягується.

Згідно із законами біологічного опору матеріалів, кісткова тканина міцніша на стиснення і менш стійка на розтягнення. Якщо тупий твердий предмет діє з невеликою силою, то на місці удару зовнішня кісткова пластинка стискується і залишається цілою, в той час як на внутрішній пластинці, яка зазнає розтягування, виникає тріщина (перелом).

Якщо сила удару значна, то ця тріщина (перелом) поширюється через товщу кістки до протилежної, тобто зовнішньої, пластинки, руйнуючи губчасту речовину.

Уздовж поверхні кістки тріщина (перелом) поширюється відповідно до згину. По краю перелому на зовнішній кістковій пластинці виникає викришування, яке дозволяє визначити місце і напрямок зовнішньої дії. Такі переломи утворюються при ударах довгастими предметами (палиця, металевий прут).

Ця закономірність спостерігається при переломах від згинання у разі чого відбувається стискання кістки з наступним викришуванням краю внутрішньої кісткової пластинки.

Якщо удар значної сили заподіяний тупогранним предметом (молоток) або предметом із сферичною поверхнею (гантель) та відносно невеликою і чітко обмеженою поверхнею, то плоска кістка руйнується за типом сколювання. Ділянка кістки вибивається краями контактуючої площі предмета, що спричинив травму, з утворенням вдавленого, або дірчастого перелому. Відламки кістки, що утворились, можуть вільно лежати на твердій мозковій оболонці, або, пробивши її, занурюватись у речовину мозку. Ці переломи нерідко відповідають розміру і формі травмуючої поверхні, що дозволяє судово-медичному експерту встановити предмет, який спричинив травму, шляхом зіставлення його з дефектом кістки.

Якщо удар заподіяний тупогранним предметом (наприклад, обухом сокири) під гострим кутом, має міс­це нерівномірний розподіл дії сили на окремі ділянки кіс­ток черепа. У місцях сильнішої дії виникає вдавлення, а меншої — розтріскування, що призводить до утворення пе­релому у вигляді східців — так званого терасоподібно­го.

У разі дії тупого твердого предмета з необмеженою площею та великою силою виникає осколковий перелом склепіння черепа з поширенням на кістки його основи.

Численні осколкові переломи кісток черепа можуть виникати від багаторазовонанесених ударів тупими твердими предметами з невеликою поверхнею.

Віддалений перелом черепа може виникати при стисканні черепа між двома тупими твердими предметами або внаслідок травми тупим твердим предметом з необмеженою травмуючою поверхнею.

Механізм утворення віддалених переломів кісток черепа слід розглядати з точки зору біоконструкції черепа, подібної до кулі. Місце прикладання сили умовно розглядається як полюс. В момент удару утворюються меридіональні тріщини насамперед там, де виникають кільцеві розтягнення зусилля (рис. 17). Далі тріщини поширюються до основи і склепіння черепа. Потім при зростанні згинальних моментів між меридіональними тріщинами виникають тріщини в екваторіальному, кільцевому, напрямі, внаслідок чого формується павутиноподібний перелом.

Віддалений перелом основи черепа, який характе­ризується іншими особливостями, може виникнути і то­ді, коли діюча сила спрямована знизу вгору вздовж хре­б­та при падінні на сідниці. Внаслідок удару потиличної кіст­ки об шийний відділ хребта навколо потиличного отво­ру утворюються кільцеподібні переломи основи черепа.

Тріщина — один із різновидів перелому, при якому поверхні пошкодження кістки не розходяться. Розрізняють наскрізні тріщини і такі, що виникають тільки на одній з двох пластинок компактної речовини плоскої кістки.

Тріщини мають важливе судово-медичне значення для розв’язання деяких питань. Напрям тріщини збігається з напрямом травмуючої сили, що дозволяє визначити напрям удару.

Якщо тріщини від вдавленого перелому розходяться рівномірно в усіх напрямках, це свідчить, що удар був нанесений перпендикулярно. Коли предмет діє під кутом у будь-якому напряму, то в цьому ж напрямі буде відходити і більшість тріщин. Поперечний перелом основи черепа утворюється при ударах збоку, а повздовжній — при значних ударах спереду або ззаду.

При розгалуженні тріщин утворюється гострий кут, який повернений вершиною в бік дії сили.

За взаєморозташуванням тріщин можна визначити послідовність виникнення переломів черепа. Тріщини, що утворились раніше, ніколи не перетинаються тріщинами, що виникли при повторних пошкодженнях.

Тріщина, яка утворилась від розриву кістки внаслідок деформації черепа при його стисканні, а інколи і при ударі, має зубчастий або пилкоподібний вигляд із найбільшим зіянням у середній частині.

Переломи кісток лиця в судово-медичній практиці спостерігаються досить часто, особливо у випадках дорожньо-транспортних пригод.

Найчастіше травмується нижня щелепа. Механізм пошкодження її може бути різним залежно від того, зімкнуті щелепи чи розімкнуті. Зімкнуті щелепи забезпечують відносну їх нерухомість внаслідок прикусу зубів, тоді як опущена нижня щелепа при ударі збоку приймає його цілком на себе.

Зімкнуті зуби добре фіксують нижню щелепу, що перешкоджає її зміщенню вбік. У цьому випадку перелом найчастіше осколковий або безосколковий з викришуванням компактної речовини кістки.

Якщо щелепи розімкнуті, удар збоку спричиняє перелом шийки суглобового відростка на боці, протилежному удару. Проте при значній силі може виникнути перелом і на боці удару.

При ударі знизу виникає перелом у ділянці кута нижньої щелепи і шийки суглобового відростка.

Переломи верхньої щелепи спостерігаються значно рідше, ніж нижньої, але вони тяжчі і складніші.

У разі удару спереду при розімкнутому положенні щелеп виникає перелом за типом Фор 1. Це перелом верхньої щелепи, який проходить у поперечному напрямі над комір­ковим (альвеолярним) відростком по нижньому краю носового отвору (рис. 18, а).

Перелом за типом Фор 2 виникає внаслідок удару значної сили на рівні носа при розімкнутих щелепах і являє собою збиті кістки верхньої щелепи на межі її з’єднання з іншими кістками (рис. 18, б).

Удар на рівні порожнини носа, особливо коли щелепи розімкнуті, спричиняє перелом, лінія якого відділяє лицевий череп від мозкового по лобововиличному шву, орбітах, лобовому відростку верхньої щелепи — Фор 3 (рис. 18, в). Перелом виличної кістки, а найчастіше виличної дуги, виникає внаслідок прямої дії тупого предмета. Кістковий осколок, що утворюється, має форму трикутника, основа якого розташована в місці дії сили.

Переломи ребер. Ці переломи досить часто спостері­гаються в судово-медичній практиці, і при правильній оцін­ці дозволяють встановити механізм травми грудної кліт­ки.

Ребра як плоскі кістки за формою наближаються до арки, що зумовлює їх міцність. Переломи ребер можуть виникати як у місці прикладання сили, так і на відстані, в місцях найбільшого згинання (див. рис.16).

У місці прикладання сили ребро деформується і в ділянці зовнішньої пластинки зазнає компресії (стискання), а внутрішньої — розтягнення. Внаслідок цього лінія перелому на зовнішній пластинці ребра великозубчаста зі сколами і розщепленнями, а на внутрішній наближається до рівної лінії.

Перелом ребра, що відбувається на відстані, теж зумовлений його деформацією, проте в протилежному напрямі. Внаслідок цього зовнішня пластинка ребра розтягується, а внутрішня зазнає компресії. Відповідно до цього лінія перелому на зовнішній пластинці ребра наближається до рівної, а на внутрішній поверхні вона великозубчаста.

Переломи трубчастих кісток. Ці переломи виникають при значній силі удару і залежно від механізму утворення можуть бути осколковими, безосколковими, косими, гвинтоподібними, вбитими тощо.

Безосколкові, а частіше осколкові переломи трубчастих кісток виникають від дії тупих твердих предметів у поперечному напрямі.

Внаслідок того, що кістки міцніші на стиснення, ніж на розтягнення, при згинанні вони руйнуються в місці най­більшого розтягнення, тобто на випуклому боці. Тріщина, що утворюється в напрямку увігнутої сторони, і є місцем прикладання сили. Таким чином виникає безосколковий перелом. Якщо в місці стиснення кістки тріщина розгалужується, утворюється уламок, який у профіль має форму трикутника — осколковий перелом. При ретельному огляді місця перелому виявляється, що поверхня його в місці стиснення великозубчаста, а в місці розтягнення — дрібнозерниста.

Досить частим різновидом перелому довгих трубчас­тих кісток є гвинтоподібний, зумовлений деформацією внас­лідок ротації тіла навколо повздовжньої вісі фіксова­ної кінцівки або кінцівки відносно повздовжньої осі фіксо­ваного тіла. Такий характер можуть мати переломи пе­редпліччя і плеча, гомілки і стегна, коли вони потрапля­ють у механізми, що працюють, або переломи стегна і гоміл­ки, коли тулуб скручується при фіксованих стопах (від уда­ру бічною частиною автомобіля тіла людини, що стоїть).

Щоб визначити, в якому напрямку відбулася ротація, потрібно умовно встановити перпендикуляр до гвинтоподібного відрізка лінії перелому.

Якщо значна сила спрямована вздовж кістки, може виникнути вбитий перелом (при падінні з висоти на ноги).

При розв’язанні питання про зажиттєве чи післясмертне утворення переломів трубчастих кісток звертають увагу на м’які тканини в місці перелому, які в разі зажиттєвої травми завжди значно просочені кров’ю.

Пошкодження при падінні з висоти. Випадки падіння з висоти (вікон, балконів, дахів будинків, дерев, будівель, а також на площині з положення стоячи) є досить частими в судово-медичній практиці і трапляються за багатьох обставин.

Особливості механізму пошкоджень при падінні з великої висоти полягають у тому, що рухається (падає) тіло людини, а пошкоджуючий предмет (площина), на який падає тіло, нерухомий.

Судово-медичному експерту для встановлення механізму травми важливо знати умови падіння: масу тіла, висоту, властивості поверхні, на яку падає тіло (м’який грунт, замерзла земля, асфальтове покриття тощо), наявність одягу і положення тіла в момент контакту з поверхнею.

При судово-медичній діагностиці падіння тіла з висоти звертають увагу на обставини справи та характерні ознаки. Однією з них є невідповідність зовнішніх пошкоджень внутрішнім. Останніх значно більше внаслідок розривів, відривів і переміщення в напрямі падіння в поєднанні з множинними переломами кісток. У таких випадках говорять, що труп нагадує мішок, наповнений кістками.

При прямому падінні тіла спостерігається, як правило, переважно одностороння локалізація пошкоджень. Вони можуть бути і двосторонніми внаслідок ударів об предмети, розташовані на шляху падіння на різній висоті.

При падінні тіла з висоти звичайно виявляють ознаки загального струсу тіла — крововиливи і розриви в ділянці коренів легень, судин, основи серця, крововиливи в зв’язки і під капсулу печінки, селезінки, в заочеревинну клітковину і жирову капсулу нирки.

Для визначення положення тіла в момент удару об площину важливе значення має дослідження кісток.

У випадках падіння на ноги спостерігаються переломи п’яткових кісток, вбиті переломи кісток гомілок і стегон, перелом шийки стегна, компресійні переломи тіл хребців; при падінні на сідниці — переломи кісток таза, компресійні переломи хребта на рівні ХI-ХII грудних і I-III поперекових хребців, кільцеподібний перелом кісток основи черепа; в разі падіння на голову — численні переломи кісток склепіння і основи черепа.

При падінні на передню, задню або бічну поверхню тіла спостерігається відносно менший об’єм пошкоджень внаслідок того, що організм людини стійкіший до інерційних перевантажень в передньозадньому або бічному напрямі, ніж у вертикальному, а також через розподіл сили удару на більшій ділянці.

Падіння на площині з положення стоячи можливе на дорозі в зимовий період, в стані алкогольного сп’яніння, у хворих на епілепсію тощо.

При цьому пошкодження виникають при ударі потилицею. Із зовнішніх пошкоджень спостерігаються садна, синці, рідше рани в місці удару, характерні для дії тупого предмета з поверхнею, яка переважає. Майже завжди утворюються лінійні переломи потиличної кістки, які йдуть до великого потиличного отвору, або до піраміди скроневої кістки. Забій потиличної ділянки мозку, тобто в місці прикладання сили, не дуже поширений порівняно з пошкодженнями ділянки протиудару (лобові частки, передні віддали скроневих часток мозку), де виникають масивні вогнища забою мозку (рис. 19), часто з розміжченням його і просочуванням кров’ю, крововиливи під оболонки мозку.

Об’єм травми голови може бути більшим, якщо тілу при падінні з положення стоячи надається додаткова швидкість (поштовх у груди, удар в обличчя тощо).

При падінні тіла на площині майже не спостерігаються ознаки загального струсу тіла, що допомагає диференціювати його з падінням з великої висоти і транспортною травмою.

4. Транспортний травматизм

Значне збільшення кількості різноманітних транспортних засобів останнім часом зумовило почастішання випадків транспортного травматизму.