А – торпидная. Б – эректильная. В – уравнительная.

1. А, Б.

2. Б, А.

3. Б, В.

4. Б, В.

5. В, А.

6. В, Б.

3. Выберите правильные утверждения. Укажите виды шока по этиологии и патогенезу (4):

А. Травматический.

Б. Опухолевый.

В. Геморрагический.

Г. Септический.

Д. Анафилактический.

Е. Печеночный.

4. Выберите правильные утверждения. В эректильную стадию шока увеличивается выделение следующих гормонов (5):

А. Адренокортикотропный гормон (АКТГ).

Б. Адреналин.

В. Тироксин.

Г. Вазопрессин.

Д. Глюкокортикоиды.

Е. Паратгормон.

5. Выберите, что характерно для эректильной стадии шока, сгруппировав по соответствию буквы и цифры:

А. Артериальное давление (АД).

Б. Тонус артериол.

В. Снабжение головного мозга кислородом.

Г. Содержание глюкозы.

1. Повышено.

2. Понижено.

3. Не изменено.

6. Выберите, что характерно для торпидной стадии шока, сгруппировав по соответствию буквы и цифры:

А. Артериальное давление (АД).

Б. Тонус артериол.

В. Снабжение головного мозга кислородом.

1. Повышено.

2. Понижено.

3. Не изменено.

7. Выберите правильные утверждения. Укажите кардинальные неотъемлемые компоненты травматического шока (4):

А. Боль.

Б. Кровопотеря.

В. Уремия.

Г. Токсемия.

Д. Парапротеинемия.

Е. Недостаточная перфузия тканей.

Ж. Гиперемия тканей.

8. Выберите правильные утверждения. Укажите факторы, которые могут инициировать развитие шока (4):

А. Боль.

Б. Гипоксия.

В. Наркоз.

Г. Гипербилирубинемия.

Д. Токсемия.

Е. Гиперемия.

9. Выберите правильные утверждения. Укажите факторы, способствующие развитию шока (4):

А. Голодание.

Б. Избыточная масса тела.

В. Наследственность.

Г. Охлаждение.

Д. Радиационное облучение.

Е. Страх.

10. Выберите, какие процессы доминируют в ЦНС в эректильную (А) и торпидную (Б) фазах шока, сгруппировав по соответствию буквы и цифры:

1. Возбуждение.

2. Торможение.

3. То и другое.

11. Выберите правильные утверждения. При шоке основные нарушения развиваются со стороны (4):

А. ЦНС.

Б. Эндокринной системы.

В. Пищеварительной системы.

Г. Микроциркуляции.

Д. Метаболизма клеток.

Е. Созревания клеток.

Ж. Деления клеток.

12. Выберите правильные утверждения. Укажите, в каких структурах ЦНС возникают очаги возбуждения во время эректильной фазы шока (4):

А. Кора больших полушарий.

Б. Мозжечок.

В. Лимбическая система.

Г. Гипоталамус.

Д. Красные ядра среднего мозга.

Е. Ретикулярная формация.

Ж. Центры блуждающего нерва.

13. Выберите правильные утверждения. Укажите характерные проявления нарушения микроциркуляции в торпидную фазу шока (3):

А. Образование тромбов и эмболов.

Б. Разжижение крови.

В. Краевое стояние лейкоцитов.

Г. Агрегация форменных элементов крови.

Д. Развитие ДВС-синдрома.

Е. Выход лейкоцитов через эндотелиальные щели.

14. Выберите правильные утверждения. Укажите метаболиты, вызывающие состояние ацидоза в торпидную фазу шока:

А. Молочная кислота.

Б. Ацетоновые тела.

В. Продукты распада белков.

Г. Электролиты.

15. Выберите правильные утверждения. Укажите, накопление каких биологически активных веществ (БАВ) играет важную роль в нарушении метаболизма при шоке (4):

А. Гистамин.

Б. Лейкотриены.

В. Простагландины.

Г. Интерлейкины.

Д. Интерферон.

Е. Пирогены.

Ж. Комплемент.

16. Укажите, как классифицируют шок по степени снижения артериального давления (АД), сгруппировав буквы и цифры:

А. 1 степень.

Б. 2 степень.

В. 3 степень.

1. АД 110-120 мм рт.ст.

2. АД 100-110 мм рт.ст.

3. АД 90-100 мм рт.ст.

4. АД 85-90 мм рт.ст.

5. АД 70-90 мм рт.ст.

6. АД менее 80 мм рт.ст.

7. АД менее 70 мм рт.ст.

17. Выберите, что характерно для коллапса (А), что – для шока (Б), сгруппировав правильно буквы и цифры:

1. Потеря сознания.

2. Сознание сохранено.

3. Тонус сосудов нарушен первично.

4. Тонус сосудов нарушен вторично.

18. Выберите правильные утверждения (2) и укажите механизмы, вызывающие снижение артериального давления в торпидную фазу шока:

А. Нарушение нервных механизмов регуляции.

Б. Снижение онкотического давления крови.

В. Нарушение гуморально-гормональных механизмов регуляции.

Г. Нарушение лимфооттока.

Д. Выход крови из депо.

19. Выберите правильные утверждения и укажите, какие гемодинамические механизмы вызывают повышение артериального давления в эректильную фазу шока (2):

А. Увеличение минутного объема сердца.

Б. Уменьшение периферического сосудистого сопротивления.

В. Увеличение периферического сосудистого сопротивления.

Г. Снижение скорости кровотока.

20. Выберите правильные утверждения. Укажите патогенетические факторы, вызывающие развитие острой сердечной недостаточности в торпидную фазу шока (4):

А. Токсический миокардит.

Б. Нарушение коронарного кровотока.

В. Гипоксия.

Г. Гипокапния, алкалоз.

Д. Гиперкапния, ацидоз.

Е. Асистолия.

Ж. Пароксизмальная тахикардия.

21. Выберите правильные утверждения. Укажите механизм развития сосудистых нарушений в торпидную фазу шока (4):

А. Депонирование крови в венозном русле.

Б. Увеличение центрального венозного давления.

В. Падение венозного возврата.

Г. Стаз.

Д. Увеличение скорости кровотока.

Е. Повышение чувствительности a-адренорецепторов к вазоконстрикторам.

Ж. Снижение чувствительности a-адренорецепторов к вазоконстрикторам.

22. Выберите правильные утверждения. Укажите факторы, обусловливающие нарушения клеточного метаболизма при шоке (2):

А. Ограничение поступления кислорода в клетку.

Б. Образование метгемоглобина.

В. Образование карбоксигемоглобина.

Г. Нарушение утилизации кислорода клеткой.

Д. Нарушение диссоциации оксигемоглобина.

23. Выберите правильные утверждения. Укажите характерные проявления нарушений клеточного метаболизма в торпидную фазу шока (4):

А. Активация тканевого дыхания и накопление макроэргов.

Б. Ослабление тканевого дыхания и уменьшение АТФ.

В. Активация гликолиза.

Г. Ловушка глюкозы.

Д. Лактоацидоз.

Е. Метаболический ацидоз.

Ж. Метаболический алкалоз.

24. Выберите правильные утверждения. Укажите характерные проявления нарушений цитоплазматических мембран клеток (кардиомиоцитов) в торпидную фазу шока (4):

А. Разрушение сульфгидрильных связей.

Б. Образование эндогенных перекисей и радиотоксинов.

В. Расстройство функций натрий-калиевого насоса.

Г. Гипергидратация клеток.

Д. Дегидратация клеток.

Е. Потеря клеткой калия.

Ж. Поступление натрия и хлора в клетку.

25. Выберите характерные нарушения водно-электролитного баланса (дисгидрии) по секторам в торпидную фазу шока (3):

А. Клеточный отек.

Б. Клеточная дегидратация.

В. Увеличение объема циркулирующей жидкости.

Г. Уменьшение объема циркулирующей жидкости.

Д. Гипернатриемия.

Е. Гипонатриемия.

26. Выберите правильные утверждения. Укажите факторы, приводящие к ограничению поступления глюкозы в клетку в торпидную фазу шока (2):

А. Нарушение всасывания глюкозы в кишечнике.

Б. Гиповолемия.

В. Гиперволемия.

Г. Гиперемия тканей.

Д. Ишемия тканей.

Е. Гиперинсулинизм.

27. Выберите правильные утверждения. Укажите, компенсаторно-избыточная продукция каких гормонов приводит к ограничению потребления глюкозы клеткой в торпидную фазу шока (3):

А. Кортикостероидов.

Б. Антидиуретический гормон (АДГ).

В. Соматотропный гормон (СТГ).

Г. Паратгормона.

Д. Катехоламинов.

28. Выберите правильные утверждения. Укажите, какие компенсаторные метаболические изменения наблюдаются в шоковой клетке в условиях ограниченного потребления ею глюкозы в торпидную фазу шока (3):

А. Усиление гликогенолиза.

Б. Усиление переаминирования.

В. Усиление глюконеогенеза.

Г. Усиление липолиза.

Д. Усиленное образование холестерина.

29. Выберите характерные проявления нарушения метаболизма белков в клетке в торпидную фазу шока (3):

А. Усиление синтеза белков.

Б. Уменьшение синтеза белков.

В. Повышение распада белков до аминокислот.

Г. Ловушка азота.

Д. Увеличение мочевины, мочевой кислоты, аммиака.

Е. Уменьшение мочевины, мочевой кислоты, аммиака.

30. Выберите правильные утверждения. Укажите «шоковые» органы (5):

А. Легкие.

Б. Почки.

В. Печень.

Г. Сердце.

Д. Эритроциты, тромбоциты.

Е. Лейкоциты.

Ж. Вилочковая железа.

31. Выберите правильные утверждения. Укажите характерные проявления для развития «шоковой» почки (2):

А. Анурия, полиурия.

Б. Нефротический синдром.

В. Мочекислый диатез.

Г. Снижение экскреции азотистых шлаков.

Д. Увеличение экскреции калия.

32. Выберите правильные утверждения и укажите факторы, обеспечивающие эндотоксемию при шоке (5):

А. Креатинин.

Б. Биологически активные вещества.

В. Лизосомальные ферменты.

Г. Токсины микроорганизмов.

Д. Денатурированные белки и продукты их распада.

Е. Билирубин.

33. Выберите правильные утверждения. Укажите патогенетические факторы, обусловливающие развитие гиповолемии при шоке (5):

А. Кровопотеря.

Б. Патологическое депонирование крови.

В. Усиленное потоотделение.

Г. Гиперкоагуляция.

Д. ДВС-синдром.

Е. Скопление крови в венозных коллекторах.

Ж. Экстравазация жидкости вследствие повышения проницаемости сосудов.

34. Сгруппируйте по соответствию цифры и буквы и укажите характерные для эректильной (А) и торпидной (Б) фаз шока нарушения кровообращения:

1. Централизация кровотока.

2. Депонирование крови в венозных коллекторах головы и туловища.

3. Патологическое депонирование крови.

4. Повышение периферического сопротивления сосудов.

5. Снижение периферического сосудистого сопротивления.

35. Выберите правильные утверждения и укажите характерные для торпидной стадии шока гемодинамические нарушения (4):

А. Повышение артериального давления.

Б. Снижение артериального давления.

В. Гиповолемия.

Г. Гиперволемия.

Д. Повышение центрального венозного давления.

Е. Уменьшение венозного возврата крови к сердцу.

Ж. Ухудшение перфузии тканей.

З. Артериальная гиперемия тканей.

36. Выберите правильные утверждения. Укажите наиболее значимые факторы, способствующие развитию интерстициального отека при шоке (3):

А. Повышение проницаемости капилляров под действием биологически активных веществ (БАВ).

Б. Генерализованный спазм мелких лимфатических сосудов.

В. Повышение реабсорбции натрия в почках под действием избытка альдостерона.

Г. Повышение давления на венозном конце капилляра.

Д. Гипоксия, ацидоз.

37. Выберите правильные утверждения. Укажите биологически активные вещества, выброс которых приводит к нарушению микроциркуляции и развитию гиповолемии при шоке (4):

А. Ацетилхолин.

Б. Адреналин.

В. Гистамин.

Г. Серотонин.

Д. Олигопептиды.

38. Выберите правильное утверждение и укажите, какой из ниже перечисленных факторов имеет ведущее значение в развитии гипоксии при шоке (1):

А. Расстройство внешнего дыхания.

Б. Уменьшение кислородной емкости крови.

В. Блокада тканевых дыхательных ферментов.

Г. Ограничение доставки кислорода тканям, обусловленное расстройством микро­циркуляции.

39. Выберите правильное утверждение и укажите, как изменяется температура тела в торпидной стадии травматического шока (1):

А. Развивается гипертермия.

Б. Развивается гипотермия.

В. Развивается лихорадка.

40. Выберите правильные утверждения и укажите субклеточные структуры, которые в первую очередь изменяются при шоко­вых повреждениях клетки (3):

А. Ядро.

Б. Лизосомы.

В. Ядрышко.

Г. Митохондрин.

Д. Клеточная мембрана.

Е. Рибосомы.

41. Выберите правильное утверждение и укажите, как изменяется метаболизм белков в торпидной стадии шока:

А. Преобладают анаболические процессы.

Б. Преобладают катаболические процессы.

42. Сгруппировав цифры и буквы, укажите продолжительность эректильной (А) и торпидной (Б) стадий травматического шока:

1. Несколько минут.

2. 1-2 часа.

3. От нескольких часов до нескольких суток.

43. Выберите правильное утверждение. При увеличении продолжительности эректильной стадии шока тяжесть нарушений в торпидную стадию:

А. Нарастает.

Б. Снижается.

В. Не изменяется.

44. Выберите правильные утверждения и укажите виды шока, при которых наблюдается наименьшая продолжительность эректильной стадии (2):

А. Ожоговый.

Б. Анафилактический.

В. Травматический.

Г. Кардиогенный.

Д. Токсико-инфекционный.

45. Выберите правильные утверждения. Укажите механизмы, которые могут вызывать снижение артериального давления (АД) в торпидную стадию шока:

А. Расстройство нервных механизмов регуляции АД.

Б. Нарушение эндокринных и гуморальных механизмов регуляции АД.

В. Нарушение макро- и микрогемодинамики.

Г. Расстройство метаболизма.

46. Выберите правильные утверждения. Укажите основные принципы патогенетической терапии на примере травматического шока (5):

А. Ограничение афферентной импульсации из зоны травмы.

Б. Коррекция гемодинамики.

В. Коррекция кислотно-основного состояния.

Г. Борьба с ДВС-синдромом.

Д. Антибактериальная и дезинтоксикационная терапия.

Е. Пиротерапия.

47. Выберите правильные утверждения и укажите изменения дыхания, характерные для эректильной стадии шока (2):

А. Брадипноэ.

Б. Тахипноэ.

В. Гипервентиляция.

Г. Гиповентиляция.

Д. Периодическое дыхание.

48. Выберите правильное утверждение и укажите фазу шока, на которой развивается периодическое дыхание (1):

А. Эректильная.

Б. Торпидная.

49. Выберите правильные утверждения и укажите, в каких органах и тканях происходит расширение сосудов в эректильную стадию шока (4):

А. Мозг.

Б. Кожа.

В. Скелетные мышцы.

Г. Сердце.

Д. Печень.

Е. Почки.

50. Выберите правильные утверждения и укажите, в каких органах и тканях происходит депонирование крови в торпидную стадию шока (3):

А. Мозг.

Б. Скелетные мышцы.

В. Подкожная клетчатка.

Г. Печень.

Д. Сердце.

Е. Селезенка.

Ж. Почки.

51. Выберите правильные утверждения и укажите классификацию шока по его тяжести на основании шокового индекса Алговера (отношения частоты пульса к уровню систолического давления, норма 0,5-0,6), сгруппировав цифры и буквы:

I. Первая степень.

II. Вторая степень.

III. Третья степень.

А. Шоковый индекс 0,5-0,6.

Б. Шоковый индекс 0,8-0,7.

В. Шоковый индекс 0,9-1,2.

Г. Шоковый индекс выше 1,3.

52. Выберите, что характерно для шока (А), что – для коллапса (Б), сгруппировав по соответствия буквы и цифры:

1. Тонус сосудов нарушен первично.

2. Тонус сосудов нарушен вторично.

3. Течение стадийное.

4. Нет стадийности.

 

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

1. 3 3

2. 2 2

3. А,В,Г,Д 4

4. А,Б,В,Г,Д 5

5. А1,Б1,В1,Г1 4

6. А-2,Б-2,В-2 2

7. А,Б,Г,Е 4

8. А,Б,В,Д 4

9. А,Г,Д,Е 4

10. А-1,Б-2 2

11. А,Б,Г,Д 4

12. А,В,Г,Е 4

13. А,Г,Д 3

14. А,Б,В,Г 4

15. А,В,Г,Ж 4

16. А3,Б5,В7 3

17. А1,3,Б2,4 4

18. А,В 2

19. А,В 2

20. Б,В,Д,Е 4

21. А,В,Г,Ж 4

22. А,Г 2

23. Б,В,Д,Е 4

24. В,Г,Е,Ж 4

25. А,Г,Е 3

26. Б,Д 2

27. Б,В,Г 3

28. А,В,Г 3

29. Б,В,Д 3

30. А,Б,В,Г,Д 5

31. А,Г,Д 3

32. А,Б,В,Г,Д 5

33. А,Б,Г,Д,Ж 5

34. А1,4.Б3,5 4

35. Б,В,Е,Ж 4

36. А,Г,Д 3

37. А,В,Г,Д 4

38. Г 1

39. Б 1

40. Б,Г,Д 3

41. Б 1

42. А-1.Б-3 2

43. А 1

44. Б,Д 2

45. А,Б,В,Г 4

46. А,Б,В,Г,Д 5

47. Б,В 2

48. Б 1

49. А,Г,Д,Е 4

50. Б,В,Ж 3

51. IБ,IIВ,IIIГ 3

52. А2,3,Б1,4 4

 

 

АТЕРОСКЛЕРОЗ

Атеросклерозпредставляет собойхроническое прогрессирующее заболевание эластических и мышечно-эластических артерий, характеризующееся пролиферативно-синтетическим ответом гладкомышечных клеток и фибробластов сосудистой стенки, моноцитов-макрофагов и тромбоцитов на патологические липопротеиды с формированием в интиме фиброзно-липидных бляшек – атером. Дальнейшая эволюция атером сопровождается реактивными изменениями медии, приводящими к типичным осложнениям – изъязвлениям, кальцинозу, тромбозу и эмболиям, аневризмам и кровотечениям. Атеромы преобразуются в источник вазоконстрикторных БАВ. Характер реакций пораженного сосуда на вазомоторные стимулы извращается – доминирует тенденция к спазму, затрудняется вазодилатация, в результате чего развиваются ишемические поражения органов.

Атеросклероз как специфическую разновидность артериосклероза, при котором происходит отложение липидов в сосудистой стенке артерий эластического типа, впервые выделил Ф. Маршан (1904). Само наименование процесса происходит от греческих слов «кашица» и «твёрдый». Артериосклероз – более широкое понятие, известное с 1833 г. и включающее все процессы, при которых происходят фиброз и сужение артериальных сосудов любого калибра. Помимо атеросклероза, в эту категорию включают артериосклероз Мёнкеберга и артериолосклероз (гиалиновую и гиперпластическую разновидности). В отличие от атеросклероза, эти процессы первично охватывают медию, наблюдаются в средних и малых артериях мышечного типа (артериосклероз Мёнкеберга) или даже в артериолах (артериолосклероз), а также не связаны с накоплением липопротеидов.

Таким образом, отличия атеросклероза от других видов артериосклероза существенны, хотя эти процессы в средних артериях могут комбинироваться у одного и того же пациента. Ясно, что атеросклероз имеет наибольшее эпидемиологическое значение и представляется уникальным среди данных процессов, т.к. он этиологически прямо связан с нарушением липидного обмена.

Эпидемиология и медицинская география атеросклероза. Атеросклероз – одна из главнейших медицинских проблем ХХ столетия, поскольку в Европе и Северной Америке само заболевание, его прямые последствия и осложнения служат ведущей причиной смертности населения. На протяжении последних 70 лет в развитых странах отмечалось прогрессирующее учащение и отягощение проявлений атеросклероза и их «омоложение». Так, в США с 1930 по 1970 годы смертность от атеросклероза коронарных артерий возросла в 40 раз. В 70-80 годы наивысший показатель заболеваемости атеросклерозом наблюдалась у населения стран Западной Европы – Англии и соседних с ней Шотландии, Уэльса, Ирландии, Исландии, Дании, Финляндии, Швеции, а также Австралии и Новой Зеландии, Северной Америки, ряде государств Азии, включая Россию (особенно, северо-западную). Везде смертность от ИБС регистрировалась между 200 и 300 на 100000 населения. С 1968 года в Северной Америке наметилась стойкая, удерживающаяся в последние 30 лет тенденция к понижению смертности от атеросклероза, которая для США в 1990 году упала с 242 до 102 на 100000 населения. В России, Великобритании, Скандинавии и многих других стран и поныне эпидемиологическая картина остается практически столь же тревожной – более половины людей умирает именно в результате ИБС. Весьма низкая пораженность атеросклерозом наблюдается в странах Африки, Азии (кроме Японии, где она на уровне Южной Европы). В то же время, инсульт, особенно, ишемический, в Японии как раз встречается в 4-5 раз чаще, чем в Финляндии и США.

Прямыми последствиями атеросклероза являются:

1. Ишемическая болезнь сердца (ИБС).

2. Ишемическая болезнь мозга (инсульт, ишемическая энцефалопатия).

3. Ишемическое заболевание конечностей (гангрена нижних конечностей, перемежающаяся хромота и тромбоз подвздошных артерий).

4. Ишемическая болезнь кишечника, обусловливающая атонические состояния и другие расстройства функций желудочно-кишечного тракта у пожилых пациентов.

5. Атеросклероз почечных артерий (первично сморщенная почка, хроническая почечная недостаточность).

Итак, атеросклероз чаще всего встречается у белого городского населения Северной и Средней Европы и Северной Америки. Он поражает и негроидов, но сравнительно редок среди монголоидов. В происхождении межпопуляционных различий по частоте атеросклероза и его осложнений роль климата минимальна. Эскимосы живут севернее, чем датчане и шведы, но имеют очень низкую частоту ИБС. Значительно больше пораженность этой болезнью зависит, по-видимому, от особенностей питания и образа жизни населения, социально-экономических факторов. Показана прямая корреляция между уровнем потребления холестерина, насыщенных жиров и сахара и частотой атеросклероза. Зарегистрировано обратное соотношение между количеством в диете непредельных жиров (особенно, содержащих ненасыщенные жирные кислоты), пищевых волокон, антиоксидантов и смертностью от ИБС. Однако, и эти закономерности не абсолютны – восточно-африканское племя масаев использует диету с рекордно высоким содержанием холестерина (до 1,5 г/сутки), а атеросклероз у этих скотоводов и охотников саванны даже в глубокой старости находится лишь на начальных стадиях, причем ИБС у них практически не встречается. Роль образа жизни доказывается тем, что у мигрантов – выходцев из регионов с низкой распространенностью атеросклероза, например, японцев и арабов, при переселении в США поражение атеросклерозом увеличивается и приближается к характерной для аборигенов.

Не столь существенна роль социальных факторов. В СССР и США в конце 70-х годов влияние уровня образования на частоту инфаркта миокарда у мужчин, жителей мегаполисов, было противоположным. В цитадели империализма интеллигенция оказалась несколько менее подверженной инфарктам, чем неквалифицированные рабочие. Но в стране победившего пролетариата тенденция была обратной.

Очевидно, огромное значение имеет разная распространенность патологических аллелей генов апопротеинов и неодинаковая частота наследственных гиперлипопротеинемий у населения разных регионов. Так, ген липопротеида(а) наиболее распространен именно в высоко пораженных атеросклерозом скандинавских популяциях. Семейная наследственная гиперхолестеринемия очень часто встречается среди англосаксов и кельтских народов (до 2% носителей дефектного гена), но практически отсутствует среди монголов, что коррелирует с распространенностью ИБС, являющейся главной причиной смертности представителей англосаксонских этносов, но казуистически редкой среди потомков Чингисхана.

Особую доказательность имеют исследования частоты атеросклероза у представителей разных этнических общин, проживающих на одной территории. Красноречивым примером может служить заболеваемость инфарктом миокарда в городе-государстве Сингапур. Несмотря на идентичность климатогеографических и экологических факторов, сингапурские индусы поражаются инфарктом в 10 раз чаще местных китайцев и в 8 раз чаще местных малайцев. Можно заключить, что атеросклероз – мультифакториальное заболевание, при котором играет роль действие комплекса факторов, связанных с питанием, образом жизни, экологическими условиями и, в первую очередь, генетическими особенностями организма. Как отмечал Ю.А. Лопухин, «Ничто – ни диета, ни строжайший контроль за факторами риска, ни лекарственные средства, ни бег трусцой, ни специальные комплексы физических упражнений – не в состоянии изменить широкое распространение атеросклероза, роста инфарктов сердца и мозговых инсультов – главных могильщиков наиболее деятельной и продуктивной части современного населения».

Этиология атеросклероза. Модели и факторы риска. Вскоре после идентификации атеросклероза Ф. Маршаном удалось идентифицировать липиды, которые были ответственны за развитие атероматозных бляшек. Ими оказались липопротеиды, содержание главным образом холестерин и его эфиры.

Напомним, что синтез холестерина осуществляется в печеночных клетках из ацетата. Кроме того, часть холестерина поступает в организм из пищи. У человека ежесуточно синтезируется около 800 мг холестерина и около 400 мг всасывается из кишечника. У здоровых людей натощак содержание холестерина и триглицеридов в крови – довольно постоянные величины (данные Таблицы 6).

В крови холестерин циркулирует в виде макромолекулярных компонентов – липопротеидов, имеющих различную плотность. Самое большое количество холестерина содержат липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), значительно меньше – липопротеиды промежуточной плотности (ЛППП), еще меньше – липопротеиды высокой плотности (ЛПВП₂ и ЛПВП₃), менее всего – липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП) и хиломикроны (данные Таблицы 4).

Синтезируемый печенью холестерин поступает в кровь в составе ЛПОНП, где под влиянием липопротеинлипазы расщепляется до ЛППП. ЛППП захватываются печеночными клетками и периферическими тканями, включая макрофаги. Поступление ЛППП и ЛПНП в печеночную клетку – рецептор-опосредованный процесс. Количество рецепторов в печеночной клетке в значительной мере генетически детерминировано, и при их недостатке возникает один из вариантов наследственной гиперхолестеринемии. В печени из ЛПНП образуются ЛПВП. Значительная часть ЛПНП и ЛППП метаболизируется до желчных кислот.

 

Таблица 4

Содержание холестерина и триглицеридов в крови

 

Показатели	Норма	Пограничный уровень	Повышенный уровень
Холестерин	<200 мг%	200-239 мг%	≥240 мг%
	<5,2 ммоль/л	5,2-6,2 ммоль/л	>6,2 ммоль/л
Триглицериды	<200 мг%	200-400 мг%	>400 мг%
	<2,26 ммоль/л	2,26-4,52 ммоль/л	>4,52 ммоль/л

 

Из всех ЛП наиболее атерогенными являются ЛПНП. В то же время ЛПВП обладают антиатерогенным действием, поскольку при поступлении в клетку (макрофаг) они способны захватывать холестерин и выводить его из клетки. Среди двух фракций ЛПВП наиболее активным антиатерогенным действием обладает фракция ЛПВП₃, частицы которой по размеру меньше таковых фракции ЛПВП₂ (Таблица 5).

Вскоре была создана экспериментальная модель атеросклероза, которую удалось воспроизвести у кроликов путём продолжительного скармливания им холестерина. Авторами этой модели стали С.С. Халатов и Н.Н. Аничков, выдвинувшие в 1912 году инфильтрационную теорию атерогенеза. Согласно оригинальной трактовке инфильтрационный механизм состоит в том, что плазменные липиды, содержащие холестерин, просачиваются по направлению от эндотелия к адвентиции. В норме они используются для энергетических целей или удаляются через лимфатическую систему. При избытке поступления липидов и, особенно, холестерина, механизмы удаления не поспевают за накоплением, и формируется липидоз – первая стадия атеросклероза. «Без холестерина не может быть атеросклероза», – писал Н.Н. Аничков, подчеркивая решающую роль данного фактора риска как наиглавнейшего.

Таблица 5

Липидный состав липопротеидов плазмы

 

Тип	Тригли-	Холестерин	Фосфолипиды	Процент
	цериды	липопротеидов	холестерина	эфиров
ЛПОНП
ЛППП
ЛПНП
ЛПВП2
ЛПВП3
Хиломикроны

 

На сегодняшний день разных экспериментальных моделей атеросклероза известно, но крайней мере, восемь. Это, само по себе, свидетельствует о полиэтиологической природе этого заболевания. Однако, роль дислипопротеинемий и холестерина в происхождении атеросклероза столь велика, что и сейчас в современную эпоху продолжает господствовать все тот же канонический, правда, уточненный принцип Н.Н. Аничкова: «Без атерогенных липопротеидов не будет атеросклероза».

Среди других известных экспериментальных моделей атеросклероза назовем следующие:

1. Модель Стайнера-Кендалла – первая алиментарная холестериновая модель на плотоядных животных – собаках. В течение долгого времени не удавалось получить алиментарный холестериновый атеросклероз у плотоядных животных. Причина неудач не была случайной – плотоядные обладают высоким уровнем дренажных антиатерогенных ЛПВП в крови. Стайнер и Кендалл решили эту задачу, параллельно вызвав гипотиреоз у собак метилтиоурацилом.

2. Модель Вигланда-Мальмроса также алиментарная. Однако в диету травоядных (кроликов) вводился не холестерин, а насыщенные триглицериды. Этой моделью было доказано, что холестерин в атероматозных отложениях может быть эндогенным, полученным из экзогенных предшественников. Противопоставления модели Вигланда-Мальмроса модели Халатова-Аничкова оказались несостоятельными, так как было доказано, что при избыточном введении в организм любого компонента ядра липопротеидов усиливается синтез всех липидов, необходимых для формирования их частиц, а, значит, в обеих моделях развиваются триглицеридемия и гиперхолестеринемия.

3. Существует и стрессорная (нейрогенная) теория атеросклероза. Дело в том, что теоретические взгляды авторов прототипической и алиментарной модели атеросклероза Аничкова-Халатова разошлись. Если первый придавал большое значение экзогенной холестериновой нагрузке и инфильтративному механизму, то второй считал, что атеросклероз возникает и в результате нейроэндокринных механизмов обмена эндогенного холестерина, модифицировав инфильтративную теорию в инфильтративно-комбинационную.

Первые доказательства правоты С.С. Халатова были получены Н.Т. Шутовой и П.В. Горизонтовым (1940), которые продемонстрировали, что различные воздействия на ЦНС вызывают глубокие нарушения холестеринового обмена, даже без избытка этого стероида в диете. В.П. Горизонтов и С.С. Халатов выдвинули гипотезу о роли ЦНС как депо, снабжающего избытком холестерина кровь при нервном напряжении. В годы Великой Отечественной войны Ф. Благе показал, что у умерших узников нацистского лагеря Дахау, подвергавшихся тяжелейшим хроническим стрессам, выраженный атеросклероз присутствовал даже, несмотря на резкое обеднение их тюремной диеты холестерином и насыщенными жирами. Позже, развивая идеи С.С. Халатова, была создана оригинальная модель воспроизведения атеросклероза у травоядных и плотоядных животных с помощью хронического стресса (по терминологии того периода, «нервного напряжения и перенапряжения»), или путём комбинации нейрогенного фактора и эндокринных нарушений (гипотиреоза, либо кастрации) без алиментарной липидной нагрузки. Стрессорной по своему содержанию была и модель атеросклероза, полученная у кроликов путём продолжительной иммобилизации животных.

4. Генетическая модель атеросклероза, по Ватанабэ, была воспроизведена на чистой линии гомозиготных кроликов с дефектом рецептора апо-В/Е-зависимых липопротеидов, аналогичным наблюдаемому у пациентов с семейной наследственной гиперхолестеринемией (ГЛП IIa). У таких животных безо всякой липидной нагрузки уровень холестерина в крови оказался повышен в 6-13 раз, по сравнению с нормальным. Тяжелый атеросклероз, очень похожий по морфологии на человеческий, развивался уже на протяжении 2-3 месяцах жизни, а через 5 месяцев регистрировалась ИБС. Животные гибли от инфаркта миокарда, не доживая до трехлетнего возраста. Модель Ватанабе явилась ярким подтверждением справедливости представлений М. Брауна и Дж. Гольдштейна о взаимодействии клеток сосудистой стенки и атерогенных липопротеидов.

5. Атеросклероз получен у трансгенных мышей, которым пересажен ген аномального апопротеина Е, что еще раз доказывает роль наследственных дислипопротеинемий в генезе данного заболевания.

Ряд авторов разработал модели атеросклероза, основанные на парентеральном введении атерогенных липопротеидов. Эти модели важны как свидетельство определенной роли иммунологических процессов и повреждения липопротеидных частиц в развитии атеросклероза.

6. Отечественные исследователи показали возможность воспроизведения атеросклеротических поражений сосудов у кроликов путем иммунизации их липопротеидами. Оказалось, что атеросклероз возникает и при ежедневном парентеральном введении в течение 6 месяцев липопротеидов (ЛПНП и ЛПОНП) больных кроликов, получавших пищевую холестериновую нагрузку, здоровым животным.

7. Существует модель атеросклероза X. Баумгартнера, основанная на ускорении атеросклеротического процесса в сосуде, деэндотелизированном с помощью катетера с надувным резиновым баллоном. Автор считал основным фактором увеличение инфильтрации сосуда липопротеидами при снятии эндотелиального барьера. Впоследствии было установлено, что в ходе таких манипуляций развивается артериит, и освобождаются цитокины, в том числе тромбоцитарные факторы роста, способствующие пролиферативно-склеротическому ответу сосудистой стенки, а максимальное накопление липопротеидов идет как раз не пассивным путем при отсутствующем эндотелии, а в фазу регенерации эндотелиоцитов. Важно отметить, что развитие атеросклероза по данной модели тормозится при введении животному антитромбоцитарной сыворотки.

8. Некоторые другие модели атеросклероза, оттеняющие роль тромбогенных факторов и моноклональных процессов в его развитии представлены в разделе «Патогенез атеросклероза».

Основным результатом моделирования атеросклероза и множества эпидемиологических исследований было выделение факторов риска этой болезни.

В настоящее время установлена связь атеросклероза с 246 различными факторами риска. Некоторые из них практически не подлежат профилактической коррекции или отмене, например, принадлежность к мужскому полу, наличие ряда неизлечимых генетических заболеваний (некоторых дислипопротеинемий, гомоцистинурии, порфирии). Ничего не поделаешь и с такой отчетливой тенденцией, как учащение и отягощение атеросклероза с возрастом. Однако многие важные факторы риска поддаются превентивным воздействиям, поэтому для врача важно быть информированным об этиологии и ранних признаках атеросклероза. Главными среди них следует считать (5)

1. Дислипопротеинемии (как наследственные, так и приобретенные),

2. Гипертензия (особенно, у лиц старше 50 лет),

3. Курение (притом, в первую очередь, сигарет),

4. Сахарный диабет, особенно, инсулинзависимый тип,

5. Принадлежность к мужскому полу.

В списке основных мягких факторов риска значатся ожирение (особенно абдоминального типа), гиподинамия, хронический стресс и соревновательно-стрессорный тип жизнедеятельности, по Фридману, гиперурикемия, переедание сладкого, гиперинсулинизм, гипергомоцистеинемия и фолациновый гиповитаминоз, гипервитаминоз D, использование пероральных противозачаточных средств, мягкая вода, геохимические особенности, связанные с обеспеченностью организма рядом микроэлементов, тромбофилитические состояния и т.д.

Дислипопротеинемии. Главными среди них являются:

1. Высокое содержание апопротеина (а).

2. Генетические аномалии других апопротеинов, в частности, апопротеина Е при гиперлипопротеинемии (ГЛП III), апопротеинов, кодируемых 11-ой хромосомой при гипоальфа-липопротеинемиях.

3. Высокий уровень ЛПНП (при ГЛП IIа и IIb типа), ЛППП (при ГЛП III типа), ЛПОНП (при ГЛП IIb типа, а также, в меньшей степени, ГЛП IV и V типа) и, наконец, остаточных частиц ХМ (при ГЛП III типа).

4. Понижение уровня ЛПВП.

ГЛП с повышением общего и свободного холес