Критичні періоди розвитку імунобіологічної реактивності у дітей.

1- період-період новонародженості ми тільки що обговорили.

2-гий період -3-6 місяців життя.

1. Зберігається супресорна спрямованість імунних реакцій.

2. Послабляється пасивний імунітет за рахунок катабалізму материнського IgG.

3. Первинна імунолог. відповідь ще здійснюється за рахунок IgМ який не залишає імунологічної пам’яті. Внаслідок чого кашлюк, вітряна віспа та інші захв. мають атипічний перебіг. Можуть хворіти два рази

4. Ще недостатня кількість IgА- внаслідок чого діти часто хворіють RS –вірусами пневмоніями повторними ГРВІ.

5. При захворюванні дітей кишковими інфекціями (сальмонельоз коліентерит, дизентерія) антитіла до цих збудників у дітей перших 6- ти місяців життя визначаються дуже рідко, а у віці від 6 до 12 місяців тільки у 1/3 хворих. Вірус гепатиту В рідко спричиняє жовтяницю, але може бути причиною розвитку акродерматиту.

6. Проявляються первинні та вторинні ІДС.
Все це обумовлено особливостями становлення імунної системи у дітей раннього віку і в літературі такий клініко- імунологічний синдром називається як "фізіологічна транзиторна гіпогамаглобулінемія" Наслідки якої в значній мірі залежать від методу вигодовування.

Третій період –2 гий рік життя.

1. Супресорна спрямованість імунітету змінюється на хелперну, що призводить до появи мінорних аномалій імунітету у вигляді імунокомплексних хвороб – васкуліти, ГУС та інші. Ця особливість імунітету пояснює той факт,що діти до 2-х років дуже рідко хворіють аутоімунними захворюваннями.

2. На другому році життя В- лімфоцити стають більш чутливими до лімфокинів особливо до ІЛ-2, внаслідок чого в крові збільшується вміст IgG і IgA і складає відповідно 80% і 40% від концентрації дорослих. Тобто посилюється гуморальний імунітет. Збільшення концентрації IgА, як уже було сказано раніше, зменшує проникливість алергенів через слизові оболонки в наслідок чого транзиторні алергічні діатези можуть зникнути.
3. Зберігається первинний імунний відгук на більшість антигенів, проте вже починається диференціювання В - лімфоцитів,які виробляють IgG₁ та IgG_3, хоча синтез IgG₂ та IgG₄ обмежений. Що з цього виходить? Недостатність двох останніх субкласів призводить до того,що полісахаридні антигени пневмокока не індуцирує імунітет, а у 30% хворих не виробляється імунітет на паличку інфлюенції в наслідок чого діти часто хворіють пневмоніями викликаних цими збудниками. Інфекційний мононуклеоз визначається безсимптомним перебігом.
Лімфоїдні органи дитини раннього віку відповідають на інфекцію значною гіперплазією, яка довго зберігається після перенесеної інфекції.(збільшуються лімфатичні вузли,мигдалики).

4. Ще не розвинена система місцевого імунітету,,що зумовлює чутливість до вірусних інфекцій та бронхолегеневих захворювань,а в той же час, в цей період значно розширюється контакт дітей в навколишньому середовищі.

Четвертий період - 4-6 рік життя

В цей період здійснюється другий перехрест кількості нейтрофильних гранулоцитів і лімфоцитів у крові

Співвідношення Тх до Тс досягає рівня дорослих (утворюються умови для розвитку аутоімунних захворювань)

Середній рівень IgM та IgG досягає дорослих, але рівень IgA в сироватці крові ще низький,значно зростає рівень IgЕ,(значення - формується вторинна імунна відповідь і імунологічна пам'ять, але ще зберігається підвищена (або легка) проникливість слизових оболонок для мікроорганізмів і алергенів і внаслідок цього даний період характеризується великою частотою атопічних, аутоімунних та паразитарних захворювань). Починаються проявлятись пізні імунодефіцитні стани,хронічні захворювання органів.
Пятий критичний період - підлітковий вік у дівчаток - 12-13 років, у хлопчиків -14 -15років.

1. Зменшується маса лімфоїдних органів

2. Зростає продукція статевих гармонів.

3. Концентрація І Г Е - падає, важкість атопічних захворювань зменшується.

4. Остаточно формується сильний і слабий тип імунної відповіді.

Так,як в цей час збільшується дія несприятливих екзогенних факторів на імунну систему (нікотин, алкоголь. наркотики та інші) то відмічається збільшення хронічних запальних процесів, аутоімунних та лімфопрліферативних захворювань

Структура імунопатології

Група захворювань	Чинники включення в когорту імунопатології
ІДЗ	Первинна, або вторинна недостатність підсистем імунітету.
Алергія	Патологічна, або неадекватна імунологічна відповідь у наслідок вродженого чи набутого генетичного дефекту в кооперації підсистем імунітету, а також генетично обумовленої гіперпродукції БАР, або недостатній продукції їх інгібіторів.
Аутоімунні захворювання	Генетичний дефект механізмів імунологічної толерантності, порушення розпізнавання "свій"," чужий".
Імунопатологія репродукції	Група патологічних станів, які виникають внаслідок імунологічного конфлікту в системі "матері -плід" (безплідність, викидень, ГХН та інші.)
Трансплантаційний імунітет	Суто імунна основа відторгнення трансплантату, або реакція трансплантату проти "хазяїна".
Імунопроліферативні та пухлинні захворювання.	Порушення імунного нагляду. Інфекції імунної системи з безпосередньою локалізацією збудника в лімфоцитах(СПІД,інфекційний мононуклеоз). Пухлини імунної системи.

 

Імунодефіцити захворювання (ІДЗ) – це клініко лабораторні патологічні процеси, які проявляються стійкими порушеннями одного або декількох параметрів імунної відповіді, в наслідок чого виникає високий ризик формування затяжних, часто рецидивуючих, хронічних хвороб різної етіології та локалізації і ці захворювання резистентні до традиційної етіотропної та патогенетичної терапії.

Набуті ІДЗ нагадують клініку первинних ІДЗ,але вони не є генетично обумовлені (спадковими), а виникають в наслідок дії на імунну систему несприятливих факторів в ітра та післянатальні періоди.

Виділяють два ступені імунної недостатності.

1ступінь – зниження окремих показників імунної системи на 50% від нижчої вікової норми, які не завжди супроводжуються декомпенсацією імунних механізмів захисту організму.

2 ступінь - зниження окремих показників імунної системи більше чим на 50% від нижчої вікової норми, які супроводжуються частими рецидивами захворювання.

ДІАГНОСТИКА.

Виявлення дітей з дисфункцією імунної системи, в тому числі і з ІДС, на підставі клініко – анамнестичних даних являється задачею педіатрів. Клінічні імунологи підтверджують і уточнюють діагноз при допомозі імунологічного обстеження.

Діагностика дисфункції імунної системи відбувається на підставі сукупності клініко - лабораторних показників.

Постановка попереднього діагнозу дисфункція імунної системи повинна основуватися в першу чергу на клінічних даних та імунологічному анамнезі. Імунограма допомагає нам віддиференціювати ІДЗ від ІН, а також визначити характер і ступінь імунодефіциту.

Клініко -анамнестичні ознаки на підставі яких можна запідозрити наявність дисфункції імунної системи, та направлення дітей на консультацію до дитячого клінічного імунолога
І. Рецидивуючі бактеріальні інфекції, які мають такі особливості:
- гнійні отити або синусити (гайморит, фронтити, етмоїдит) більше двох разів протягом одного року;
- дві чи більше пневмонії протягом одного року, хронічний ендобронхіт, бронхоектази,

- рецидивуючі піодермії та абсцеси;
- дві чи більше тяжкі інфекції (менінгіт, остеомієліт, абсцеси внутрішніх органів, флегмона або сепсис);
- хронічна інфекція сечовивідних шляхів без аномалій розвитку сечової системи;
- хронічний рецидивуючий стоматит;
- тяжкі інфекції, викликані незвичайними мікроорганізмами (умовно патогенними бактеріями, пневмоцистами тощо);
- низький ефект від повторних курсів антибактеріальної терапії.
ІІ. Персистуюча молочниця ротової порожнини у дитини віком старше 6 місяців, - хронічний рецидивуючий стоматит,генералізований кандідоз.
ІІІ. Хронічна діарея та синдром мальабсорбції.
IV. Часті рецидиви герпетичної інфекції на шкірі, слизових оболонках, афтозний стоматит з тривалим перебігом, тяжкий перебіг вітряної віспи, інші опортуністичні інфекції (імунодефіцит-асоційовані).
V. Наявність первинного імунодефіциту в сім’ї (у анамнезі виявляємо часті смертні випадки в цій сім’ї, викидьки, безпліддя, важкі токсикозі вагітності, хронічні і рецидивуючи захворювання у родичів, ендокринопатії, злоякісні захворювання.
VI. Побічні реакції на вакцинацію, вакцин-асоційований поліомієліт, маніфестація в типове захворюванням після щеплення живими вакцинами (кір, БЦЖ).
VII Незвичний перебіг деяких захворювань - повторна кір, вітряна віспа, мононуклеоз,

VIII.. Рецидивуючі вірусні респіраторні інфекції верхніх дихальних шляхів, 8 чи більше епізодів протягом одного року; тяжкі та/або тривалі інфекції респіраторного тракту
IX Стани, поєднані з інфекційним синдромом:
- порушення росту та ваги;

- підвищена стомлюваність

* - відсутність лімфоїдної тканини (лімфатичних вузлів, гіпоплазія мигдаликів, тімомегалія чи аплазія тімусу) або її гіпертрофія;

- поєднання атаксії з блефаритом та телеангіектазіями, альбінізм, фотофобія;
- висипка, алопеції, екземи, бородавки по всьому тілу);
- гіпоплазія хрящів, волосся, низькорослість;
- гарячка нез’ясованого генезу.
Х. Гематологічні зміни (не менше, ніж у двох повторних аналізах):
- нейтропенія (< 1000 клітин в 1 мкл);
- лімфопенія (< 1500 клітин в 1 мкл);
- еозинофілія (> 10 %);

- сума кількості IgG, IgA та IgM < 6 г/л;

- IgG < 4 г/л

- CD4 < 0,5 x 109/л;

- НСТ = 0.

Лабораторна діагностика

При інтерпретації імуно - лабораторних показників вирішуються слідуючи задачі:

Повноцінна оцінка стану здоров’я.

Виявити дисфункцію імунної системи.

Підтвердити наявність ІДЗ, чи імунної недостатності;

Визначити ступінь важкості порушень в імунній системі;

Виявити в якому ланцюгу імунної системи знаходиться цей дефект;

Виявити захворювання в патогенезі яких можливі імунні порушення.

Виявити стан імунної системи до і після щеплення;

Призначити найбільш адекватні імунні препарати;

Попередньо оцінити ефективність імунотерапії.

Рекомендації, якиминеобхіднокеруватисьприінтерпретаціїімунограми.

Повноцінну інформацію можна отримати при проведенні аналізу імунограми в сукупності з клінічною картиною в цього пацієнта.

Комплексний аналіз імунограм більш інформативний, чим оцінка окремих показників. Одні і ті же зміни в імунограмі при різних фазах гострого запального процесу можна розглядати як сприятливий так і негативний синдром.

Дійсну інформацію в імунограмі несуть тільки стійкі і проланговані зрушення показників.

Аналіз імунограми в динаміці більш інформативний як у діагностиці, так і в прогностичному відношенні ніж одноразово отриманий аналіз. Одноразовий аналіз імунограмі дає можливість зробити тільки орієнтовні висновки.

У висновку зробленому на сукупному аналізі клінічної картини та імунограми перевагу необхідно віддавати клінічним змінам.

Відсутність змін в імунограмі при наявності маніфестних клінічних проявів запальних процесів повинно трактуватись, як атипова реакція імунної системи і вказує на несприятливий перебіг захворювання.

У той же час при інтерпретації імунограм треба зважати на те,що:

При вторинних ІДС відхилення імунологичних показників від норми в гострій фазі запалення може вказувати як на причину захворювання так і бути наслідком хвороби.

Імунокомпетентні клітини після контакту з АГ на деякий час зникають з крові і поселяються в лімфатичних вузлах - зрозуміло, що в цей час їх кількість у крові буде зменшена;

Необхідно враховувати вікові, індивідуальні, регіональні, сезонні, добові коливання функціональної активності імунної системи. Так максимальне збільшення Т-і В -ланцюга імунітету відмічається в зимовий період, зниження ТЛ відбувається восени, а ВЛ літом. Найбільша активність -в 24 години,а найменша при пробудженні.

Необхідно також враховувати те,що імунна система це одночасно працююча і взаєморегулююча система імунокомпетентних клітин і медіаторів, де зміна одного показника викликає компенсаторні реакції цілого ряду інших показників і ці компенсаторні реакції можуть забезпечувати повноцінне функціонування всієї системи. При цьому в абсолютно здорової дитини в імунограмі можуть бути відсутні окремі компоненти імунної системи.

На сьогодення для оцінки імунного статусу людини використовується 2^х етапний підхід.
На 1 етапі - з допомогою нескладних, але досить точних показників виявляють грубі зміни в імунограмі.

Визначення не специфічних факторів захисту
а) Визначення бактеріцидної активності сироватки крові

б) Визначення рівня лізоциму в біологічних рідинах
в)Визначення рівня комплементу (N =35- 60)

г) Оцінка функціонального стану фагоцитарних клітин на підставі визначення: фагоцитарного індексу (ФІ) та фагоцитарного числа(ФЧ), та тест з нітротетразолевим синім (НСТ-тест)

Фагоцитарне число -(загальна кількість фагоцитів,які приймають участь у фагоцитозі) = 60-80%

Фагоцитарний індекс -(кількість непатогенних микробів яких поглинув один фагоцит)=3-5
НСТ-тест- визначає число нейтрофилів та моноцитів які можуть підвищувати свою перетравлюючу здібність під впливом інфекції(№-30%).

2. Оцінка стану набутого імунітету:
а) Визначення відносної норми та абсолютного числа лімфоцитів у периферичній крові

б) Визначення відносного числа Т- Лімфоцитів при допомозі моноклональних антитіл (№-55-60)

в) Визначення субпопуляцій Т- лімфоцитів (Тх і Тс) №- 40% і 20% відповідно) і співвідношення Тх до Тс (Тх/Тс у № =2/1,

г)проліферативна активність (реакція бласттрансформації) на ФГА

д) оцінка гуморального імунітету (відносна й абсолютна кількість В- лімфоцитів; рівень сировоточних І.Г)

Другий рівень це більш глибокий рівень вивчення імунного статусу людини і включає в себе (визначення ЕК, HLA-фенотип, продукцію цитокинів, наявність специфічних антитіл та інші).

Класифікація ІДЗ.

Первинні ІДЗ характеризуються зниженням або відсутністю імунної відповіді внаслідок генетично обумовленого дефекту чи в наслідок порушення розвитку імунної системи в онтогенезі.

1. ІДЗ з переважно гуморальною імунологічною недостатністю;

· Зчеплена з Х- хромосомою агамоглобулінемія Брутона;

· вибірковий (селективний) дефіцит окремих І.Г (субкласів IgG, IgА);

· транзиторна дитяча гіпогамаглобулінемія);

· загальна варіабельна імунна недостатність (ЗВІН);

· гіпер –IgМ – синдром;

2. ІДС з переважно клітинною імунологічною недостатністю:

· Лімфоцитарна дисгенезія, або синдром Незелофа або французький тип ІД;

· Синдром Ді – Джорджі;

· Хронічний слизово - шкірний кандидоз);

3. Комбіновані ІДС:

· Швейцарський тип або важкий комбінований імунодефіцит (ВКІД);

· Х- зчеплений ВКІД;

· недостатність аденозіндезамінази;

· Синдром голих лімфоцитів;

· Синдром Вискота - Ольдрича;

· Синдром Луі -Бар).

4. Дефіцит системи фагоцитів

(Хронічний грануломатоз; Синдром Чедіака –Хігасі, сімейні нейтропенії)

5. Дефіцит системи комплементу. Аутоімунні захворювання. При недостатності С³ системи комплементу виникає вроджений ангіоневротичний набряк.