Теория «справедливость как честность».

В теориях "справедливость как честность" (преимущественно Ролз, 1971), делается попытка сбалансировать базисное равенство людей с неравенством их способностей и обстоятельств. С одной стороны, моральное равенство личностей защищается системой свобод, разработанных, чтобы гарантировать базисное политическое равенство всех граждан. С другой стороны, так как неравенство способностей и потребностей будет влиять на место индивидуума в обществе и его благосостояние, справедливость как честность допускает неравенства при условии, что любая модель неравного распределения оценивается из перспективы его влияния на наименее преуспевших людей в обществе.

Эти неравенства следуют из "естественной лотереи", которая распределяет такие факторы как генетический вклад, поддержка семьи, и движущие амбиции индивидуума. Эти естественные вклады будут влиять на экономический и политический успех, но они, по этой теории, преимущества или недостатки, которые являются незаслуженны ми. Следовательно, центральная забота системы распределения - нейтрализовать действие этой "естественной лотереи".

Подчеркивая влияние схем распределения на наименее удачливых людей, справедливость как честность объясняет при помощи нашей моральной интуиции здравого смысла, что человеческое достоинство требует, чтобы людям, не имеющим благоприятных условий, давалось специальное возмещение. Это приводит к заботе, чтобы социальные учреждения работали так, чтобы преодолеть результаты этой естественной лотереи, компенсируя естественные неравенства смягчением моделей распределения.

Либертарианизм: справедливость как право на обладание.

Согласно либертарианской справедливости, блага должны быть распределены в соответствии с системой контрактов, и единственными требованиями справедливости являются требования, окружающие значение и выполнение тех контрактов. Пока человек не имеет действительного и обеспечиваемого применением юридической санкции контракта, устанавливающего право на благо, типа медицинской услуги, он не имеет никакого права на него. Действительный договор включает соглашение юридически компетентных лиц о вознаграждении (компенсации) - то есть в отношении чего-либо ценного.

Система права на обладание обнаруживается в такой экономической рыночной системе, которая существует в Соединенных Штатах. (В России в настоящее время имеет тенденция привить эту систему на нашей почве.) Если человек не можете оплатить что-либо или иметь контракт на него, он не имеет никакого права на это. В самом простом случае, это подразумевало бы, что, если Вы не могли бы оплатить ваше медицинское обслуживание или не имели бы медицинского страхования (компании, обусловленной договором оплатить ваше медицинское обслуживание), Вы справедливо не получите никакого медицинского обслуживания вообще. Так как теория права на обладание является очень важной в рыночной экономике, а рынок существенно влияет на нашу жизнь, то часто первым приходит на ум именно справедливость в смысле права на обладание.

Справедливость теории права на обладание, однако, оскорбляет наши общие моральные чувства по некоторым важным пунктам. Наиболее важным, для наших целей, является тот, что кажется неправильным, что человеку не дают некоторые базисные социальные блага, как, например, жилье, продовольствие или медицинское обслуживание, потому что не по собственной его вине, он не имеет какой-либо формы контрактного права на обладание ими. Мы склонны чувствовать, что достоинство даже некомпетентного или нищего человека требует, чтобы они получили, по крайней мере, базисные продовольствие, защиту, и медицинское обслуживание, даже если они не могут оплатить их. Действительно, мы потрясены, когда мы слышим о людях, спящих на нагревающихся решетках зимой, едящих из мусорных баков, или сваливаемых в общественной больнице и затем умирающих, потому что они не были приняты в ближайшей больнице. Мы чувствуем, что люди могут справедливо требовать блага на основе потребности. Так как это базисное благо, так или иначе, жизненно необходимо их достоинству и их существованию в этом обществе, они, по справедливости, должно получить его. Некоторые вещи более важны, чем способность платить.

Игнорируя потребность, теория права игнорирует достоинство или свойственную человеку ценность, заменяя его контрактом. Следует заметить, что даже американцы никогда последовательно не следовали теории права на обладание во всех областях.

ПРИНЦИПЫ КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТИ И ПРАВДИВОСТИ.

В медицине, как в остальной части человеческой жизни, правдивость и конфиденциальность существуют часто в беспокойном напряжении. С одной стороны, все социальное сотрудничество зависит от правдивой информации. С другой стороны, сообщение всего могло бы вести к бедствию. Мы не станем всюду говорить каждому, что мы думаем о них по простой причине, что это разрушило бы человеческие связи, а в некоторых случаях привело бы к насилию. Нам следует осознать две важные и взаимосвязанные истины.

· Во-первых, сообщение правды не есть то же самое, что и сообщение всей правды.

· Во-вторых, в отношении некоторых правд следует соблюдать конфиденциальность.

Трудно, однако, решить, что в этическом отношении можно скрыть, а что следует раскрыть.

Принцип сообщения правды.

Обычная этика правдивости вообще суммирована в двух командах.

· Во-первых, не лги.

· Во-вторых, Вы должны сообщать тем, кто имеет право на правду.

Эти команды слишком просты, чтобы подойти вплотную к разрешению сложных проблем, которые встречаются в реальной жизни. Как факт, обе из них являются в действительности гипотетическими командами. Первая на самом деле говорит: "Если Вы сообщаете, не лгите". Вторая говорит: "Вы должны сообщать что-либо, если другой человек имеет право на это сообщение". Никто не говорит, что Вы должны сообщать всем все, что Вы знаете, или все, что они хотят знать. Первая команда оставляет Вас свободным, чтобы не сообщать: хранить молчание или уклоняться от вопроса, или даже сообщать неправду, которая, как мы увидим не то же самое, что и ложь. Вторая команда оставляет открытым вопрос, кто имеет право на сообщение правды.

Ложь.

Существует, очевидно, много различных подходов к проблеме лжи. Мы будем оценивать этику лжи на основе её последствий для индивидуума и для социальной системы коммуникации.

Традиционно, ложь определяли как сообщение информации вопреки мнению, то есть, когда сообщают нечто, находящееся в противоречии с тем, во что сам говорящий верит, что является истинным. Трудно увидеть каким образом такая речь повсеместно или даже вообще имеет злые последствия. По этой причине, мы предпочитаем называть такое сообщение вопреки мнению неправдой, и

определяем моральную ложь как неправду в техобстоятельствах, в которых другой имеет обоснованное ожидание правды.

Когда другой имеет обоснованное ожидание правды, неправда разрушает общение и делает социальное сотрудничество чрезвычайно трудным, если не невозможным. В конечном счете, прерывание социального сотрудничества причиняет вред каждому индивидууму, включая лгуна. Согласно такому подходу, ложь является неправильной из-за социальных последствий, а не потому, что другой человек имеет право на правду.

Пересмотренная дефиниция лжи выгладит неопределённой, пока мы не исследовали характер и диапазон разумных ожиданий. Эти ожидания изменяются

1) с местом коммуникации,

2) ролью лиц, которые вступают в коммуникацию,

3) и характером включаемой правды.

Все три связаны и с обязательством конфиденциальности, которая будет обсуждена позже, и с правом на тайну.

Эти три фактора, которые определяют обоснованность ожидания правды, являются в значительной степени спецификациями обязательства минимизировать зло и выравнивать допустимость зла пропорциональным благом.

Человек не имел бы обоснованного ожидания правды, если бы коммуникация происходила в обстоятельствах, в которых другие люди могли бы подслушать информацию, что могло бы ему навредить. Например, если кто-нибудь спрашивает профессора относительно ошибок студента в публичном месте, где другие могут подслушать, нет никакого обоснованного ожидания, что он сообщит правду и, таким образом, причинит вред студенту. Ожидания были бы другими в уединении кабинета.

Роль двух коммуникаторов также помогает установить обоснованность ожидания правды. Обычно, декан факультета, спрашивающий профессора о студенте, имел бы обоснованное ожидание правды. Но даже декан факультета не имеет обоснованного ожидания правды, если он спрашивает информацию, которую профессор получил, давая совет студенту. Это рекомендующее отношение было конфиденциальным, и обязательство конфиденциальности изменяет ожидания.

Даже очень хороший друг благоразумно не ожидал бы правдивого ответа на вопрос относительно очень частных вопросов, как, например, о финансах, сексуальной жизни, или тайных амбициях. Не ожидал бы он правдивого ответа относительно такой потенциально вредящей информации как факт, что его друг имеет судимость или страдает от СПИДа.

Врач, проводя анамнез состояния здоровья в своём кабинете, имел бы очень обоснованное ожидание правдивого ответа на все вопросы, имеющие отношение к диагнозу. Роль, место, и характер вопроса создают ожидание в этом случае. Пациент, который идет врачу за диагнозом, также имеет обоснованное ожидание правды.

Общество понимает, что Вы не имеете никакого обоснованного ожидания правды, когда от кого-то требуете, чтобы он свидетельствовал против себя. По этой причине, человека в суде (на следствии) нельзя принуждать давать показания на самого себя. С другой стороны, общество посредством закона определяет некоторые ситуации, в которых индивидуум имеет обоснованное ожидание и, возможно, даже право на правду.

Право на правду.

Более трудные вопросы возникают не в отношении обоснованных ожиданий правды, но с правом человека на правду. Как уже было отмечено, пациент имеет право на информацию, необходимую для информированного согласия, потому что он нуждается в этой информации, чтобы принять решения относительно лечения. В других случаях, когда нет вопроса о лечении, пациент может иметь право на правдивую информацию, потому что он оплатил её. Например, пациент, который идет к консультанту по генетике за информацией, относящейся не к лечению, а к браку, имеет право на правду. В этой обстановке, она - именно информация, за которую он заплатил.

Имеется третий набор обстоятельств, в которых пациент имеет право на информацию, даже если нет никакого предполагаемого информированного согласия и никакой явной покупки информации. Пациент имеет право на информацию, когда он нуждается в ней, чтобы принимать важные немедицинские решения или избежать больших несчастий. Здесь, как в случае информированного согласия, потребность пациента в информации рождает право на информацию. Принципиальный пример этого – немедицинская потребность пациента знать, что он умирает. Религиозные мыслители подчеркивают, что умирающий человек должен примириться с Богом. Имеется также потребность устроить финансовые и личные дела с тем, чтобы оставшиеся в живых могли не страдать больше, чем необходимо. Личные дела могут включать не боле чем прощание, но могут также требовать примирение с врагами или живущими отдельно членами семьи. Это не медицинские проблемы, но они важны. Даже если кто-либо пытается отрицать строгое право пациента знать, что он умирает, укрывательство этой правды, не дает человеку возможности позаботиться об этих моральных обязательствах. Отрицать это право, значит рассматривать такие важные обязанности как тривиальные и в результате сводить на нет достоинство человека, чьи потребности – больше чем медицинские.

Проблема плацебо.

Плацебо (лат. placebo, "я понравлюсь"; церк. "я буду угоден"» первое песнопение заупокойной вечерни) - «1. Нейтральное вещество, в форме лекарственного средства, выписывается больному для психотерапевтического эффекта. 2. Инертное вещество, идентичное по внешнему виду с материалом, повергающимся тестированию в научных исследованиях; пациент и врач могут знать, а могут и не знать, что есть что». Короче говоря, что-нибудь, что в химическом отношении не должно иметь эффекта.

Этическая проблема становится ясной. Содержит ли использование плацебо неэтический обман пациента?

Ввиду всего этого, является ли плацебо вводящим в заблуждение или нет, зависит от точного способа, каким его предлагают. Если врач говорит: «я собираюсь прописать кое-что, что часто помогает в этих случаях, и не имеет никаких плохих побочных эффектов», - трудно увидеть, каким образом он обманывает пациента. Определенно, он не лжёт. Действительно, врач должен гораздо более вероятно обманывать в отношении фармакологически активного лекарственного средства, если он говорит; «Это Вам поможет». Это обещает слишком много, сказали ли это о плацебо или о пробном лекарственном препарате.

В такой презентации, пациент знает то, что он должен знать, чтобы дать информированное согласие. Никакой неправды не говорят и нет информации, которую имеют право утаивать от пациента.

Несмотря на то, что обман не является этической проблемой в использовании плацебо, имеются другие проблемы с плацебо, типа назначения завышенной цены или использования их вместо подходящего (общепринятого) лечения. Назначение завышенной цены можно осуждать как форму воровства, а отказ использовать принятое лечение, когда оно требуется - просто преступная небрежность врача

Принцип конфиденциальности.

Конфиденциальность касается хранения секретов. Секрет – знание, которое человек имеет право или обязанность скрывать. В представленном разделе мы сосредоточимся на обязывающих секретах.