Клинико-физиологическая оценка эритроцитов

Количество эритроцитов: у мужчин 4,5-5,0 млн. в 1 мм³, 4,5-5,0*10¹²/л; у женщин 4,0-4,5 млн. в 1 мм³,4,0-4,5*10¹²/л.

Эритроцитоз - увеличение содержания эритроцитов. Эритропения – снижение содержания эритроцитов, это состояние может еще обозначатся термином "анемия". Возможны истинные и ложные изменения количества эритроцитов. Истинные - изменения во всем организме. Ложные - изменения за счет изменения объема плазмы крови.

Размеры эритроцитов:

6-8 микрон - нормоцит; менее 6 микрон - микроцит; 8-10 микрон - макроцит; более 10 микрон - мегалоцит.

Гемоглобин

Кровянной пигмент / дающий окраску/, хромопротеид/класс окрашенных белков/. Молекулярная масса 68000. Состоит из 4 гемов/4 пирольных конца и 2 атома Fe/ и 1 молекулы глобина

Виды гемоглобина:

1. Гемоглобин А (Нв А) - гамоглобин взрослого

2. Гемоглобин F (фетальный, Нв F) - гемоглобин плода, заменяется в течении первого года на Нв А.

3. Гемоглобин Р (примитивный, Нв Р) - обнаруживается в первые месяцы эмбриональной жизни.

4. Патологические виды гемоглобина, например - (Нв S). Нв S наблюдается при серповидной анемии.

Функции гемоглобина:

1. Транспорт дыхательных газов. В основном это транспорт кислорода. Углекислый газ транспортируется с Нв очень незначительная часть.

2. Гемоглобин принимает участие в поддержании рН на постоянном уровне - буферная система гемоглобина.

Соединения гемоглобина:

1. Оксигемоглобин - соединение Нв с кислородом.

2. Карбогемоглобин - соединение Нв с углекислым газом (СО₂).

3. Карбоксигемоголобин - соединение Нв с угарным газом (СО).

4. Метгемоглобин - соединение Нв с кислородом. Это соединение образуется в присутствии сильных окислителей и при этом железо (Fе) изменяет свою валентность - становится 3-х валентным.

Клинико-физиологическая оценка содержания гемоглобина

Содержание гемоглобина: у мужчин 13-16 мг% (130-160 г/л), у женщин - 12-14 мг% (120-140 г/л). Гиперхромемия - увеличение содержания гемоглобина. Гипохромемия - снижение содержания гемоглобина/анемия

Цветовой показатель

Цветовой показатель (ЦП) - отражает относительное насыщение эритроцитов гемоглобином. Найденное количество гемоглобина отнесенное к количеству эритроцитов, разделить на отношение количество гемоглобина в норме отнесенное к количеству эритроцитов в норме. В норме ЦП составляет от 0,8 до 1,0 - эти эритроциты называют нормохромными. Если ЦП больше 1,0, то это состояние называют гиперхромией, а а эритроциты гиперхромными, а если ЦП меньше 0,8 - гипохромией, а эритроциты - гипохромными.

 

Свойства эритроцитов

Гемолиз - это разрушение оболочки эритроцита и выход его содержимого в плазму.

Факторы, вызывающие гемолиз:

1. Физические - сильное нагревание, замораживание, встряхивание ампул с кровью.

2. Химические - кислоты, щелочи- коагулируют белки мембраны, эфир, хлороформ, бензол. нитриты, анилин, сапонины- жирорастворители, действуют на фосфолипиды мембраны.

3. Физико-химические - прежде всего изменение осмотического давления.

4. Биологические – старение эритроцитов, нарушение обмена белков и/или жиров, приводящие к нарушению структуры мембран, иммунный гемолиз/групповая несовместимость крови, аутоантитела к эритроцитам/, яды змей, токсины микробов (гемолитический стрептококк).

Эти факторы снижают резистентность /устойчивость/ оболочки эритроцитов к разрушению.

Виды гемолиза

Внутриклеточный гемолиз - стареющие эритроциты разрушаются в ретикулоэндотелиальной ткани селезенки, печени, фагоцитируются макрофагами.

Внутрисосудистый гемолиз- эритроциты способны гемолизироваться /разрушаться/, находясь в циркулирующей крови. Небольшая часть разрушается так даже в норме.

Различные факторы включают один из _…… или оба вида гемолиза.

Для оценки устойчивости мембран эритроцитов проводят определение in vitro:

Осмотическая резистентность эритроцитов

Уменьшение осмотического давления крови приводит в начале к набуханию, а затем к разрушению эритроцитов - осмотический гемолиз. Мерой осмотической резистентности эритроцитов (ОРЭ) является концентрация NaCI. Отмечают концентрацию NaCI, предшествующую началу гемолиза - min ОРЭ и концентрацию, предшествующую окончанию гемолиза - max ОРЭ. В норме min ОРЭ составляет от 0,46 до 0,48% NaCI,а max ОРЭ - от 0,32 до 0,34% NaCI.

Нередко определяют кислотную резистентность эритроцитов. В основе также лежит принцип разведения.

 

Скорость оседания эритроцитов

Если предохранить кровь от свертывания, то при ее стоянии эритроциты оседают.

Факторы, влияющие на величину скорости оседания эритроцитов (СОЭ):

1. Белки плазмы крови - при увеличении в плазме крови концентрации белков, особенно грубодисперсных, СОЭ увеличивается.

2. Количество эритроцитов - увеличение количества эритроцитов и приводит к замедлению СОЭ.

Возможно физиологическое увеличение СОЭ (при беременности, тяжелой мышечной работе)

и патологическое - как правило при патологиях воспалительного характера.

В норме СОЭ составляет:

у мужчин - нижняя граница 4 мм/час, верхняя - 12 мм/час;

у женщин - нижняя граница - 4 мм/час, верхняя - 16 мм /час.

 

5. Понятие о системах групп крови…

 

В настоящее время установлено, что каждая клетка человеческого организ­ма, в том числе и эритроцит, содержит на своей поверхности набор специфиче­ских белков - Антигенов, закрепленных генетически, которые и обеспечивают её видовую и индивидуальную специфичность.

Кроме антигенов существует и второй класс белков - антитела к антиге­нам, которые циркулируют в плазме крови и при взаимодействии с определен­ным антигеном, расположенным на мембране клетки, способны вызывать реакцию агглютинации, образуя т.н. агглютинационные пары.

На данный момент на поверхности эритроцита обнаружено более 300 раз­лич­­ных антигенов, ряд из которых объединен в более чем 20 систем, по которым кровь подразделяется на определенные группы (АВО, Rh-Hr, Кел-Челлано, М, N, S, Даффи, Льюис, Диего, Лютеран и т.д.).

Т.о., принадлежность человека к той или иной группе крови по различным системам обусловлена генетически, является индивидуальной особенностью и не изменяется в течение всей жизни.

Наиболее важной и практически значимой является система АВО.

В основу деления людей на группы крови по этой системе положено

нали­чие или отсутствие на поверхности эритроцитов белков-антигенов (агглютиногенов) А и В. Антигенам А и В соответствуют антитела, обозначаемые буквами греческого алфавита a и b, названные агглютининами.

Агглютиноген А и агглютинин a, агглютиноген В и агглютинин b - образуют т.н. агглютинационные пары. В норме в крови у человека таких комби­на­­­­­­ций не встречается, т.е. при отсутствии агглютиногена А в его плазме крови находится агглютинин b и наоборот. Исходя из этих положений и образуются 4 возможные комбинации антигенов и антител, т.е. система АВО включает в себя 4 группы крови:

 

Группы крови	Агглютиногены	Агглютинины
I (0)	-	a и b
II (A)	А	b
III (B)	В	a
IV (АВ)	А и В	-

Классификация по системе АВО:

1. I (0) группа - в эритроцитах не содержатся агглютиногены А и В, в плазме крови имеются агглютинины a и b.

2. II (A) группа - в эритроцитах у людей с этой группой крови имеется агглютиноген А, а в плазме крови - агглютинин b.

3. III (B) группа - в эритроцитах у людей с этой группой крови имеется агглютиноген В, а в плазме крови - агглютинин a.

4. IV (АВ) группа - у людей в этой группой крови в эритроцитах имеются агглютиногены А и В, при этом в плазме крови агглютинины отсутствуют.

Агглютиногены А и В неоднородны по своей структуре, т.е. можно выделить подгрупповые факторы, например А₁, А₂........, В₁, В₂......., и т.д.

Система АВОвпервые описана в 1901 году австрийским ученым Ландштей­нером. Лишь через 30 лет после этого открытия он был удостоен Нобелевской премии.

Антитела a и b являются врожденными. Наиболее интенсивно соответствующие агглютинины вырабатываются в возрасте 8-10 лет.

Антитела a и b по своей природе являются соответственно иммуногло­бу­ли­нами М и G, т.е. представляют собой крупномолекулярные белки, не способные проникать через сосудистую стенку, в частности, через фетоплацен­тарный барьер во время беременности, что делает невозможным развитие ситуаций, подобных Резус-конфликту, о котором речь пойдет ниже.

 

 

Система резус (Rh-Hr)

 

Эта следующая по значимости система крови была открыта в 1940 году всё тем же Ландштейнером совместно с Винером впервые у макак (Makakus rhezus).

Впоследствии оказалось, что и у 85% людей в эритроцитах содержится белок, названный резус-фактором (Rh-фактор). Людей, на эритроцитах которых есть Rh-фактор, называют резус-положительными, а у которых он отсутствует - резус-отрицательными.

Наследуется Rh-фактор как доминантный признак, т.е. будет проявляться фенотипически и в гетерозиготном состоянии.

В настоящее время установлено, что Резус-фактор наследуется с помощью 3-х антигенов: C, D и Е, однако из них только на D-антиген вырабатываются антитела. Таким образом, резус-положительными называются люди, имеющие на поверхности своих эритроцитов D-антиген.

Существуют отдельные народы (н-р: эвены) со 100% Резус-положительным населением. Среди европеоидов 85% резус-положительных

Особенностью данной системы и отличием от системы АВО является то, что против Rh-фактора нет врожденных антител, однако они могут быть выработаны в следующих ситуациях:

1. Если Rh-положительную кровь перелить Rh-отрицательному пациенту.

2. При беременности Rh-отрицательной женщины Rh-положительным плодом.

Для иммунизации достаточно 0,25 мл Rh(+) крови. Rh-антитела, в отличие от агглютининов a и b, являются не полными, следовательно, их молекулярный вес позволяет им проникать через плацентарный барьер из материнского крово­­тока в кровоток плода, что, при достаточной концентрации антител может привести к развитию резус-конфликта.

Резус-конфликт может развиться:

1. При повторном переливании Rh-положительной крови Rh-отрицательному пациенту (очень редкая ситуация, страдает реципиент).

2. При повторной беременности Rh-отрицательной женщины Rh-положительным плодом. Эту ситуацию называют резус-конфликтом матери и плода (встречается гораздо чаще, страдает плод: варианты - от гемолитической желтухи новорожденных до внутриутробной гибели плода).

В настоящее время, чтобы избежать Резус-конфликта, таким матерям из группы риска при абортах и родах вводят концентрированные анти-D-антитела, которые агглютинируют Rh(+) эритроциты плода в кровотоке матери и не дают её организму выработать собственные анти-D-антитела.

 

Правила переливания крови:

Если можно не переливать, то не переливать! ( т.е. по возможности переливать не цельную кровь, а кровезаменители либо отдельные фракции или компоненты крови, в зависимости от конкретных показаний).

1. Определение групп крови донора и реципиента по системе АВО.

Методы определения групп крови:

а. Определение групп крови по стандартным сывороткам.

б. Определение групп крови по стандартным эритроцитам.

в. Перекрестный метод (и по стандартным сывороткам, и по

эритроцитам).

г. Определение групп крови по моноклональным антителам (к

антигенам по системе АВО).

2. Определение резус-принадлежности.

3. Проведение пробы на индивидуальную совместимость (смешивают по одной капле кровь донора и реципиента) - контроль совместимости по другим системам крови (нельзя постоянно переливать кровь от одного донора - м.б. иммунизация по другим системам крови).

4. Проведение пробы на биологическую совместимость (переливают по 10-15 мл крови и выжидают 20 минут, затем повторяют процедуру, т.к. возможно появление клиники гемотрансфузионного шока).

Клиника гемотрансфузионного шока:

1. Реакция агглютинации - агглютинаты блокируют зону микроциркуляции - ишемия тканей - боли в пояснице, одышка, акроцианоз, рефлекторный кашель.

2. Гемолиз - значительное повышение вязкости крови, выход тканевых тромбопластинов (обломки мембран эритроцитов).

3. ДВС-синдром.

 

Для того, чтобы произошла агглютинация, необходимы следующие условия:

1. Наличие агглютинационной пары.

2. Достаточная концентрация агглютининов. Так, если небольшое количество крови I группы (до 500 мл) ввести в кровеносное русло человеку со II группой, то произойдет разведение агглютининов, они станут неактивными и реакция агглютинации не произойдет.

В настоящее время в плановом порядке переливается только одногруппная кровь!

Однако, в полевых условиях, при экстремальных ситуациях необходимо помнить о втором условии агглютинации. Это позволяет однократно, в объеме до 500 мл использовать для переливания кровь I группы в качестве универсаль­ной по жизненным показаниям (см. схему совместимости групп крови ).

Таким образом, люди с I группой крови являются " универсальными донорами ", а с IV - " универсальными реципиентами ".

Методы переливания крови:

1. Прямое (по экстренным показаниям, через шприц с тройником и зажимом).

2. Струйное (по экстренным показаниям, донорская стабилизированная кровь).

3. Капельное (по плановым показаниям, донорская стабилизированная кровь).

6. Понятие о гемостазе…

Система гемостаза - совокупность процессов, направленных, с одной стороны, на предупреждение и остановку кровотечения, а с другой - на сохране­ние жидкого состояния циркулирующей крови.

Задача - поддержание адекватного состояния жидкостных характеристик крови.

Процессы находятся в динамическом равновесии. Нарушение его будет проявляться:

­ свертываемости Þ тромбозы, ДВС-синдром.

­ противосвертывающей активности - гемофилии, кровоточивость.

Эволюционно более сильна противосвертывающая система, т.к. физиоло­гические функции кровь может выполнять только в жидком состоянии.

Þ свертывание может увеличиваться лишь локально, затем образовав­ший­ся сгусток будет удален. Однако при нарушении имеющегося равновесия возможно развитие ДВС.

Виды гемостаза:

1. Сосудисто-тромбоцитарный (в 90 % случаев повреждаются мелкие сосуды диаметром до 100 мкм).

2. Плазменный (собственно свертывание крови или гемокоагуляция, обеспечивает остановку кровотечения из более крупных сосудов).

 

1. Сосудистый компонент:

- спазм сосуда при травме (за счет болевой реакции; механического раздражения сосуда; действия БАВ(серотонина, адреналина).

- уменьшается просвет сосуда и за счет вворачивания интимы, при этом обнажаются волокна коллагена, что имеет важное значение для активации тромбоцитарного гемостаза.

Уже только эти компоненты значительно уменьшают кровотечение, а иногда и могут его остановить.

 

2. Тромбоцитарный гемостаз:

Тромбоциты

Как лекоциты выполняют в основном защитную функцию, так тромбоци­ты прежде всего участвуют в свертывании крови.

Тромбоциты - "кровянные пластнки", безъядерные клетки крови, имеют двояковыпуклую форму.

Размер - 0,5 - 4 мкм (самые мелкие клетки крови).

В норме в 1 мм³ крови - 200.000 - 400.000 штук тромбоцитов.

­ - тромбоцитоз.

¯ - тромбоцитопения,

М.б. и при нормальном содержании тромбоцитов в крови наблюдаться патология со стороны функций тромбоцитов - при тромбоцитопатиях.

Продолжительность жизни - 8-12 дней.

Образуются в красном костном мозге из мегакариоцитов (тромбоцитопоэз).

Функции тромбоцитов:

1. Ангиотрофическая - ежедневно поглощается 35.000 тромбоцитов из 1 мм³ крови за сутки (» 15 % всех циркулирующих тромбоцитов).

После глубокой тромбоцитопении через 30 минут 85-90% всех тромбоци­тов оказывается в эндотелии. Т.о. сам эндотелий не может поглощать вещества из плазмы (тромбоциты смыкаются с эндотелием и изливают в них свое содержимое).

Исходя из этого, при тромбоцитопениях наблюдается дистрофия эндоте­лия (пропускает эритроциты (диапедез), петехии (синяки, точечные кровоизлияния).

2. Участие в регенерации сосудистой стенки (стимулируют размножение эндотелиальных и гладкомышечных клеток, синтез волокон коллагена).

3. Способность поддерживать спазм поврежденных сосудов (высвобождают серотонин, катехоламины, тромбомодулин, тромбоксан).

4. Участие тромбоцитарных факторов в процессах свертывания крови и фибринолиза.

5. Адгезивно-агрегационная функция (образование первичной тромбоци­тарной пробки).

1. Адгезия (прилипание активированных тромбоцитов к чужеродной поверхности). Наиболее важные стимуляторы адгезии - волокна коллагена ("+" заряженные группировки), а также кофактор адгезии - ф. Виллебранда.

2. Агрегация - слияние тромбоцитов в однородную массу, формирование гомогенного тромбоцитарного тромба за счет переплетения псевдоподий.

3. Реакция высвобождения (дегрануляция индукторов агрегации и веществ, поддерживающих спазм сосудов (АДФ, серотонин, тромбин, адреналин, тромбо­ксан А₂ (мощный стимулятор агрегации и ангиоспазма)), а также тромбоцитар­ных факторов свертывания (их 16, обозначаются арабскими цифрами).

4. Ретракция сгустка - (т.к. тромбоцит в псевдоподиях содержит белки, подобные актину и миозину. При взаимодействии с Са⁺² - происходит сокраще­ние, в результате чего сгусток уменьшается в объеме, уплотняется. При этом ближе стягиваются и поврежденные ткани, что способствует скорейшей регенерации тканей).

 

7 Процесс свертывания крови…