Наружные приемы акушерского исследования

НАРУЖНЫЕ ПРИЕМЫ АКУШЕРСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

(ПРИЕМЫ ЛЕОПОЛЬДАЛЕВИЦКОГО).

Цели: определить:

положение, предлежание и позицию плода;

примерное количество околоплодных вод;

форму матки и ее размеры;

состояние мышечной стенки матки;

уровень стояния предлежащей части плода над входом в малый таз;

динамику продвижения плода в родах;

величину предлежащей части плода;

косвенно срок беременности;

высоту стояния дна матки.

Студент должен знать:

1. Членорасположение плода в матке.
2. Предлежания, положения, виды и позиции плода.

Показания:

1. Диспансеризация беременной женщины в женской консультации и на ФАПе
   после 24-х недель.
2. Обследование роженицы в приемном отделении родильного стационара.
3. Ведение первого и второго периода родов.
4. Перед транспортировкой беременной женщины или роженицы в родильный
   стационар бригадой "скорой помощи"

Условия:

1. Женщина лежит на спине, ноги чуть согнуты в коленных суставах

для расслабления мышц передней брюшной стенки. Акушер стоит справа от женщины.

1. Движения рук должны быть легкими и безболезненными.
2. Руки акушера должны быть теплыми.

 

ПЕРВЫЙ ПРИЕМ ЛЕОПОЛЬДА ОПРЕДЕЛЯЕТ:

высоту стояния дна матки;

косвенно срок беременности;

часть плода, находящуюся в дне матки;

продольное положение плода, если в дне матки пальпируются ягодицы плода
или головка;

предлежание плода, если в области дна матки определяются ягодицы,
то это головное предлежание.

Техника выполнения манипуляции:

Ладонные поверхности обеих рук расположите на матке таким образом, чтобы они плотно охватывали ее дно с прилегающими областями углов матки, а пальцы были обращены ногтевыми фалангами друг к другу. В 98% случаев в дне матки определяются ягодицы.

ВТОРОЙ ПРИЕМ ЛЕОПОЛЬДА ОПРЕДЕЛЯЕТ:

позицию плода по расположению спинки (спинка слева - первая позиция,
спинка справа - вторая позиция);

расположение мелких частей плода;

положение плода;

состояние мышечной стенки матки и послеоперационного рубца на коже,
если он имеется.

Техника выполнения манипуляции:

1. Руки опустите со дна матки на правую и левую ее стороны до уровня пупка. Бережно надавливая ладонями и пальцами обеих рук на боковые стенки матки, пальпируя, определите, в какую сторону обращена спинка плода и мелкие части. Спинка распознается по ее широкой и изогнутой поверхности.

2. Мелкие части определяются в виде мелких и подвижных бугров с противоположной стороны.

ТРЕТИЙ ПРИЕМ ЛЕОПОЛЬДА ОПРЕДЕЛЯЕТ:

предлежащую часть плода;

отношение предлежащей части плода к входу в малый таз;

размеры предлежащей части плода;

динамику продвижения плода по родовому каналу в родах;

косвенно положение плода в матке;

состояние нижнего сегмента матки;

высоту стояния контракционного кольца в родах.

Техника выполнения манипуляции:

Правой рукой обхватите предлежащую часть плода над входом в малый таз, после чего осторожно произведите движения рукой вправо и влево. Если головка подвижная, тоона раскачивается (баллотирует), а если прижата к входу в малый таз - симптом "баллотирования" отрицательный. Головка определяется как плотный шар, более объемный, чем ягодицы.

ЧЕТВЕРТЫЙ ПРИЕМ ЛЕОПОЛЬДА ОПРЕДЕЛЯЕТ:

предлежащую часть плода и ее величину;

уровень стояния предлежащей части плода над входом в малый таз;

динамику продвижения плода по родовому каналу;

косвенно положение плода;

состояние нижнего сегмента матки;

высоту стояния контракционного кольца в родах.

 

Техника выполнения манипуляции.

Станьте лицом к ногам женщины и положите руки плашмя по обе стороны нижнего отдела матки. Медленно старайтесь проникнуть между предлежащей частью и боковыми отделами входа в малый таз, пальпируя доступные участки предлежащей части плода. В случае если предлежащая часть подвижна над входом в малый таз, пальцы обеих рук почти целиком могут быть подведены под нее и сойдутся. Если предлежащая часть плода прижата к входу в малый таз, то руки исследуемого не сойдутся. Руки разойдутся в боковые стороны, если головка находится во входе в малый таз малой окружностью (малый сегмент головки плода). Руки начнут сходиться, когда головка плода войдет в малый таз большой окружностью (большой сегмент).

При дальнейшем продвижении плода по родовому каналу руки будут

сходиться на головке плода. Если головка плода вся в малом тазу, то руки

сойдутся в области шеи плода.

Запомните! Третий и четвертый приемы практически определяют одно и тоже, они дополняют друг друга, хотя методика их выполнения разная.

НАРУЖНЫЕ ИЗМЕРЕНИЯ БОЛЬШОГОТАЗА.

Цели:

1. Определить анатомически узкий таз.

По наружным размерам большого таза судят о величине и форме малого таза, сравнив полученные размеры с размерами нижних границ норм.

1. Определить соответствия размеров головки плода и размеров таза.
2. Составить план родов. При определении несоответствия размеров головки плода
   размерам таза, роды ведутся оперативно (операция кесарево сечение).

Студент должен знать:

1. Анатомическое строение женского таза.
2. Отличия женского таза от мужского.
3. Причины формирования анатомически узких тазов.

Показания:

1. Первая явка беременной женщины на диспансерный учет в женскую консультацию
   или ФАП.
2. Госпитализация роженицы в родильный стационар на роды.
3. Изменение плана ведения родов на оперативное родоразрешение.
4. Госпитализация беременной женщины в ОПБ на дородовую подготовку.

Условия.

1. Женщина лежит на спине с обнаженным животом, пятки вместе.

1. Акушер стоит справа от женщины лицом к ней.
2. Для измерения таза используют акушерский тазомер, который состоит из двух ветвей (бранш), на конце имеются "пуговки", между ветвями - шкала измерения в миллиметрах и сантиметрах.

Оснащение: кушетка, пеленка и акушерский тазомер.

Техника измерения

Обычно измеряют три поперечных размера и один прямой.

1. Вначале указательными пальцами обеих рук прощупайте верхние передние ости подвздошных костей и приложите к ним пуговки тазомера, расстояния между ними измерьте тазомером, при этом держите его в руках так, чтобы каждая ветвь находилась в соответствующей руке.

По шкале определите величину искомого размера.

1. Distantia spinarum - это расстояние между передневерхними остями подвздошных
   костей. Нижняя граница нормы этого размера - 25 см.

1. Второй размер - distantia cristarum - это расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей. После измерения первой дистанции пуговки тазомера передвиньте с остей по наружному краю гребня подвздошных костей до тех пор, пока не определите наибольшее расстояние между ними. Нижняя граница нормы этого размера - 28 см.

1. Третий размер distantia trochanterica - это расстояние между большими вертелами
   бедренных костей. Найдите наиболее выдающиеся точки больших вертелов и прижмите
   к ним пуговки тазомера. Нижняя граница нормы этого размера - 30 см.

1. Четвертый размер conjugate exsterna - наружная конъюгата, это прямой размер
   таза. При его исследовании женщина должна поменять положение. Попросите ее
   повернуться на любой бок, нижележащую ногу согнуть в тазобедренном и коленном
   суставах, а вышележащую ногу попросите вытянуть вдоль нижней. Пуговку одной ветви
   тазомера установите на середине верхнего края симфиза, другую прижмите к
   надкрестцовой ямке, которая находится между остистым отростком пятого поясничного
   позвонка и началом среднего крестцового гребня. Нижняя граница нормы этого размера
   -20 см.

Техника измерения.

Крестцовый ромб представляет собой площадку на задней поверхности крестца: верхний угол ромба Михаэлиса составляет надкрестцовая ямка, боковые углы соответствуют задневерхним остям подвздошных костей, нижний угол - крестцово-копчиковое сочленение. Ромб имеет размеры: горизонтальный, нижние границы нормы которого - 10 см и вертикальный, нижние границы нормы - 11 см. Вертикальный размер ромба Михаэлиса соответствует размерам истинной конъюгаты.

1. Одну из пуговок тазомера поставьте в верхний угол ромба, а вторую в нижний.
   Расстояние между ними соответствует вертикальному размеру, т.е. размеру истиной
   конъюгаты.

1. Одну из пуговок тазомера поставьте в боковой угол ромба, а другую в
   противоположный. Расстояние между ними соответствует горизонтальному размеру.

Техника измерения.

Диагональная конъюгата - это расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выступающей точки середины мыса крестца. Нижняя граница нормы -13 см.

 

Определяют диагональную конъюгату при влагалищном исследовании.

1. Второй и третий пальцы правой руки введите во влагалище, четвертый и пятый при этом должны быть согнуты, тыл их должен упираться в промежность.

1. Третьим пальцем упритесь в выступающую часть мыса крестца, а ребро ладони подведите под нижний край симфиза.

1. После этого вторым пальцем левой руки отметьте место соприкосновения правой руки с нижним краем симфиза. Не отнимая второго пальца от намеченной точки, извлеките правую руку, находящуюся во влагалище.

1. Попросите ассистента измерить тазомером или сантиметровой лентой расстояние от верхушки третьего пальца до отмеченной точки на ребре ладони, соприкасающейся с нижним краем симфиза.

 

Для измерения диагональной конъюгаты можно использовать специальную настенную линейку.

Если концом вытянутого третьего пальца нельзя достигнуть мыса крестца, то объем таза можно считать нормальным или близким к норме.

ТРИ ВАРИАНТА ОПРЕДЕЛЕНИЯ ИСТИННОЙ (АКУШЕРСКОЙ) КОНЪЮГАТЫ.

Цель: определить степень сужения анатомически узкого таза.

Студент должен знать:

1. Сущность акушерской и диагональной конъюгат, их нижние границы нормы.
2. Технику измерения диагональной конъюгаты.

Опознавательные точки ромба Михаэлиса, нижние границы нормы вертикального и
горизонтального размеров.

1. Классификацию сужения таза по данным истинной конъюгаты.

Сущность наружной конъюгаты и технику ее измерения, а также ее нижние границы
нормы.

Студент должен уметь измерить:

1. Вертикальный размер ромба Михаэлиса.
2. Наружную конъюгату.
3. Диагональную конъюгату.
4. Индекс Соловьева.
   
   

Показания:

Ведение родов с анатомически узким тазом.

Первый вариант:

Для определения истинной конъюгаты из длины наружной конъюгаты вычитают 9 см.

Второй вариант:

Вертикальный размер ромба Михаэлиса - это истинная конъюгата.

Третий вариант (самый точный):

Нужно знать индекс Соловьева и размеры диагональной конъюгаты. Если индекс Соловьева до 15 см и 15 см, то из показателя диагональной конъюгаты нужно вычесть

1,5 см. Если индекс Соловьева больше 15 см, то из показателя диагональной конъюгаты нужно вычесть 2 см, т.к. косвенно учитывается толщина костей симфиза малого таза.

Условия.

1. Женщина лежит на спине, ноги вытянуты.
2. Для измерения используется сантиметровая лента.

Техника измерения.

1. Станьте справа от женщины.

Начало сантиметровой ленты положите на верхний край середины симфиза, и
зафиксируйте большим пальцем правой руки.

3. Сантиметровую ленту расположите между вторым и третьим пальцами левой руки,

руку переместите вдоль средней линии живота до дна матки.

4. Ребро ладони левой руки поставьте в область дна матки, сантиметровую ленту

натяните и запомните полученный размер.

5. Наибольшую окружность живота измерьте сантиметровой лентой на уровне пупка,

как измеряют талию.

Примечание: при крупном плоде, многоплодной беременности или многоводии высота дна матки будет больше 40 см, а окружность живота больше 100 см.

И ПРИЕМОМ РОДОВ.

Цель:

Выполнить профилактику возникновения послеродовых инфекционно-септических заболеваний.

Студент должен знать:

1. Правила асептики и антисептики.

2. Фармакокинетику и фармакодинамику дезинфицирующих растворов для туалета роженицы.

Показания:

1. Постановка клинического диагноза на основании данных акушерской ситуации при поступлении роженицы на роды в родильный стационар.

2. Выяснение акушерской ситуации после излития околоплодных вод роженицы.

3. Через каждые 6 часов в родах для определения динамики открытия шейки матки и

продвижения плода по родовому каналу.

4. При возникновении акушерских осложнений для составления плана дальнейшего

ведения родов, например: острая гипоксия плода, кровянистые выделения из половых путей,

внезапная гипертензия, изменение характера родовой деятельности, угроза разрыва матки

и т. д.

5. Появление потуг.

6. Прием родов при различном предлежании плода.

Оснащение: клеенка, резиновые перчатки, стерильная пеленка, ватные шарики, судно, кувшин, корнцанг, почкообразный лоток, 0,5% раствор марганцовокислого калия, 0,05% раствор хлоргексидина, или 1% йодонат, или пливасепт.

Техника выполнения манипуляции:

1. Под ягодицы роженицы подложите стерильную клеенку, а затем поставьте на нее

индивидуальное судно.

2. Наденьте стерильные перчатки.

3. В левую руку возьмите кувшин, наполненный литром раствора марганцовокислого

калия в разведении 1:5000.

4. В правую руку возьмите стерильный корнцанг со стерильным ватным тампоном.

5. Лейте мелкой струей раствор из кувшина на область лобка и ватным тампоном,

зажатым корнцангом, обмойте лобок, наружные половые органы /до промежности, затем

внутреннюю поверхность бедер, промежность и в последнюю очередь область ануса.

6. Осушите кожу стерильной салфеткой в указанной последовательности.

7. Выньте судно из под ягодиц роженицы и удалите клеенку.

8. Подстелите под ягодицы стерильную пеленку.

9. Обильно смочите другой ватный тампон одним из указанных дез. растворов.

10. Обработайте половые органы, внутреннюю поверхность бедер, промежность и
область ануса в указанной последовательности.

Примечание.

Иногда после рождения последа обнаруживается, что оболочки его задержались в матке. Для того чтобы удалить их из матки, родившуюся плаценту возьмите в руки и медленно вращая по часовой стрелке, закрутите оболочки в канатик. В результате этого оболочки бережно выделятся вслед за плацентой. Они могут быть удалены и другим приемом: после рождения плаценты роженице предложите приподнять таз вверх, опираясь на ступни. Плацента в силу своей тяжести потянет за собой оболочки, которые выйдут из матки наружу самостоятельно. После выделения последа женщина, родившая ребенка, называется родильницей.

 

ОСМОТР ПОСЛЕДА

Цель: определить особенности последа.

Условия:

1. Осмотр последа следует производить на большом лотке и в перчатках для
соблюдения личной инфекционной безопасности.

2. Осматривают послед сразу после его рождения.

 

Плодовая часть

Материнская часть

Техника выполнения манипуляции:

1. Положите послед на большой лоток плодовой частью.
2. В первую очередь внимательно произведите осмотр целости оболочек, а также
   обратите внимание на отдаленность места их разрыва от края плаценты, что позволит
   определить расположение плацентарной площадки: чем ближе к краю плаценты
   произошел разрыв оболочек, тем ниже расположение плаценты в матке. Обратите внимание, нет ли на их поверхности вены, которая внезапно обрывается и в месте обрыва определяется шероховатая поверхность, наличие которой свидетельствует о дополнительной дольке плаценты, которая, оставшись в полости матки, вызывает кровотечение. В норме на оболочках не должно быть сосудов.
3. Внимательно произведите осмотр материнской части плаценты, проверьте, все ли дольки плаценты на месте. Сомнительные места промокните пеленкой. Если имеется дефект дольки, то при осмотре обнаруживается углубление в плаценте, которое наполняется кровью. Обратите внимание на цвет долек и наличие патологических изменений (жировые включение желтого цвета, петрификаты белого - признак перенашивания). При хронической гипоксии плода послед пропитан зелеными околоплодными водами.
4. Измерьте размеры плаценты: длину, ширину и толщину.
5. Переверните послед и положите его на лоток материнской частью.
6. На плодовой части обратите внимание на место прикрепления пуповины. В норме она прикрепляется к центру плаценты. Могут быть патологические варианты:

А. Краевое прикрепление - пуповина прикрепляется к краю плаценты.

Б. Оболочечное прикрепление - пуповина прикрепляется к оболочкам. При таком варианте прикрепления пуповины в момент разрыва плодного пузыря или амниотомии начинается кровотечение ли травмированной вены.

1. Обратите внимание на длину пуповины, ее толщину и наличие патологических
   изменений (истинный и ложный узлы).
2. После осмотра послед поместите в емкость с формалином.
3. Для гистологического исследования оформите направление, где укажите: фамилию,
   имя, отчество, возраст родильницы, номер истории родов, дату родов, заключительный
   диагноз, имеющиеся патологические особенности последа, название родильного
   отделения и фамилию врача, принимавшего роды.

МЕРОПРИЯТИЯ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ В ТРЕТЬЕМ ПЕРИОДЕ РОДОВ И В РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ:

1. Внутривенно вводят метилэргометрин в момент прорезывания головки плода.
2. Производят катетеризацию мочевого пузыря.
3. При нескольких положительных признаках отделения плаценты выделяют послед,
   начиная с физиологического метода.
4. Производят наружный массаж матки.
5. Кладут на надлобковую область грелку со льдом.
6. Внимательно осматривают послед с обеих сторон.

Примечание.

Если в моче белок, то следует ее срочно отправить в лабораторию для исследования.

ОПЕРАЦИЯ "РУЧНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ПЛАЦЕНТЫ И ВЫДЕЛЕНИЕ ПОСЛЕДА".

Цель:

1. Отделить плаценту при частично - плотном ее прикреплении.

Отделить плаценту при полном плотном ее прикреплении по истечении 20 минут от
момента внутривенного введения метилэргометрина.

При кровопотере свыше допустимой и продолжающемся кровотечении выделить
послед:

При его ущемлении в нижнем маточном сегменте и шейке матки;

При отрыве пуповины.

 

Студент должен знать:

1. Анатомию и физиологию половой системы женщины.
2. Признаки отделения плаценты.
3. Наружные методы выделения последа.
4. Допустимую кровопотерю для роженицы в родах.

Мероприятия по профилактике кровотечений в третьем периоде родов и в раннем
послеродовом периоде.

6. Технику экстренной дезинфекции рук.

 

Студент должен уметь:

1. Определить положительные признаки отделения плаценты.
2. Выделить послед наружными методами.
3. Определить допустимую кровопотерю для роженицы в родах.
4. Выполнить мероприятия по профилактике кровотечений в третьем периоде родов и в раннем послеродовом периоде в правильной последовательности.

5. Обработать руки экстренным методом.

 

Показания:

1. Маточные кровотечения из-за нарушений отделения плаценты и выделения последа.
2. Задержка последа в полости матки свыше 20 минут при отсутствии маточного
   кровотечения.
3. Задержка в полости матки частей плаценты.

Условия для ситуации - роды на дому при участии бригады "скорой помощи".

Запомните! При отсутствии врача фельдшер обязан выполнить эту операцию самостоятельно по жизненным показаниям со стороны женщины;

1. Введение окситоцина внутривенно капельно (5 ед. развести в 400 мл физ. раствора), начиная с 10 капель в минуту для профилактики гипотонического кровотечения.
2. Обезболивание роженицы: медленное внутривенное введение 2 мл 1% раствора промедола или 1 мл фентанила, 1 мл 1%раствора димедрола и 2 мл седуксена (вводить отдельно от других препаратов).
3. Экстренная дезинфекция рук.
4. Соблюдение правил личной инфекционной безопасности (использование защитного экрана или очков, маски и стерильных перчаток).
5. Профилактическое введение солевого кровезаменителя.
6. Туалет наружных половых органов.

7. Катетеризация мочевого пузыря.

 

Оснащение:

1. Стерильная пеленка и перчатки.
2. Большой и почкообразный лотки.
3. Дез. растворы: 70 гр. спирт, 0,5% раствор хлоргексидина или 1% йодонат.
4. Мягкий мочевой катетер.
5. Корнцанг.
6. Стерильные ватные шарики.
7. Мыло и стерильные салфетки.

Примечание.

Ручное пособие по Цовьянову часто не предупреждает запрокидывание ручек и разгибание головки плода. В подобной ситуации следует выполнить классическое ручное пособие.

Освобождение ручек.

1. Одной рукой (разноименной «задней» ручке) возьмите ножки плода в области
голеностопных суставов и отведите их вперед и в сторону, противоположной спинке плода,параллельно паховому сгибу.

Во влагалище по спинке плода введите два пальца (второй и третий) соответствующей
руки, затем по плечику плода продвиньте пальцы до локтевого сгиба.

Извлечение произведите за локтевой сгиб и низведите ручку таким образом, чтобы
она совершила «умывательное» движение, т.е. прошла по лицу. Одновременно с
выведением «задней» ручки «передняя» (верхняя) часто рождается самостоятельно.

Если этого не произошло, приступайте ко второму моменту - извлечению передней
ручки. Ее освобождают, предварительно переведя в «заднюю».

Для этого, не отпуская ножки плода, свободной рукой захватите грудную клетку так, чтобы четыре пальца были спереди, а большой сзади параллельно позвоночнику.

5. Затем отпустите ножки плода и положите на грудную клетку плода другую руку. Плод
при этом как бы находится в «корсете» из рук.

6. Следите за тем, чтобы руки держали плод за грудную клетку, а не животик, т.к.
возможно повреждение внутренних органов.

 

Произведите поворот туловища на 180 гр., вращение туловища надо совершить
таким образом, чтобы спинка и затылок прошли под симфизом (поддерживайте передний
вид). При повороте нельзя тянуть плод книзу. Наоборот, захватив туловище обеими руками,
его нужно поворачивая, одновременно как бы проталкивать вглубь. При этом легче
повернуть плод, не ущемив ручек. После поворота туловища на 180 гр. «передняя» ручка
должна оказаться в области крестцовой впадины.

Вторую ручку освобождают также. Захватите плод за голени, подняв ножки кпереди
и в сторону, противоположную спинке, ближе к паховой области.

 

Введите два пальца одноименной руки во влагалище до локтевого сгиба плода, выведите ручку «умывательным» движением.

Освобождение головки плода.

Используется прием Морисо-Левре-Лашапелль.

Туловище плода положите рукой, которая удерживала ножки верхом на предплечье
другой руки, которая выводила «переднюю» ручку, создав позу плода «наездник».

Второй и третий палец руки, на которой находится плод, введите во влагалище, а за
тем в ротик плода.

Надавите на нижнюю челюсть плода, чтобы головка сделала сгибание.

Вторую руку расположите на плечиках плода, причем второй и третий пальцы должны
находится по сторонам шеи плода.

Головку следует выводить соответственно механизму родов: если она находится во
входе в таз, вначале рукой, охватывающей плечи, произведите влечение косо кзади и
вниз. Если головка в полости таза, тракции следует совершать кзади и вниз. А если головка
опустилась настолько, что область подзатылочной ямки подошла под нижний край
лобковой дуги, туловище плода приподнимают резко кпереди в сторону живота матери.
Рукой, вилообразно охватившей плечи и производящей тракции, нельзя сдавливать
область надключичной ямки, поскольку вследствие прижатия нервного сплетения к
первому ребру в дальнейшем может развиться паралич Эрба.

Во время освобождения головки плода помощник может помочь ее извлечению, оказывая на нее легкое давление сверху через брюшную стенку.

Оснащение родового столика.

Родовой столик накрывают стерильной пеленкой, на нее выкладывают из родовой бикса: послеродовое зеркало, подъемник, два окончатых зажима, ножницы, игл) закрепленную в иглодержателе, два длинных пинцета или корнцанга и марлевые тампон! В углу стола ставят стеклянную емкость на 100 мл с 0,05% раствором хлоргексидина После приготовления всего необходимого стол покрывают стерильной пеленкой.

Если есть разрывы мягких тканей родовых путей, то необходимо на пеленку положить шовный материал из вскрытых ампул и одноразовый шприц в распакованном виде емкостью 20 мл для обезболивания.

ОБЩИЕ ТРЕБОВАНИЯ К ВЫПОЛНЕНИЮ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ МАНИПУЛЯЦИИ.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ:

Название манипуляции.

Цели ее выполнения.

Необходимые знания для выполнения манипуляции.

Необходимые умения для выполнения манипуляции.

Показания к ее выполнению.

6. Условия выполнения (обязательное условие для выполнения каждой
манипуляции -это соблюдения правил асептики, антисептики и личной медицинской
защиты).

7. Оснащение, необходимое для выполнения манипуляции.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ:

A. Подготовка пациентки и всего необходимого для выполнения манипуляции:

Доброжелательно приветствуйте пациентку и представьтесь ей.

Спросите, как к ней обращаться.

Объясните целесообразность проведения манипуляции.

Получите согласие на ее проведение.

Положите стерильную пеленку на гинекологическое кресло.

Предложите пациентке лечь.

Соблюдая правила асептики и антисептики, в стерильный лоток наберите
необходимый инструментарий и ватные шарики.

Наденьте стерильные резиновые перчатки.

Обработайте наружные половые органы дез.раствором.

Б. Техника выполнения манипуляции в правильной последовательности:

B. Уборка оснащения и дезинфекция.

Используемые инструменты положите в емкость с дез. раствором (3% раствор
хлорамина или 0,4% раствор септодора), маркированную «Для дезинфекции
инструментария» на 1 час.

В емкость с дез. раствором (3% раствор хлорамина или 0,4% раствор септодора),
маркированную «Для дезинфекции ваты и марли» погрузите использованные ватные
шарики на 1 час,

Положите пеленку в мешок для грязного белья.

Ветошью, смоченной в 3% хлорамине, протрите гинекологическое кресло.

5. Снимите резиновые перчатки и замочите в емкости с дез. раствором,
маркированным «Для использованных перчаток».

Вымойте руки с мылом под проточной водой.

Вытрите руки насухо чистым полотенцем.

Г. Оценка качества выполнения манипуляции по критериям:

Мнение пациентки, врача и родственников (непостоянный).

Качество выполнения мероприятий по инфекционной безопасности пациентки и
медсестры на всех этапах манипуляции.

Решение проблем пациентки.

Осложнения и их степень тяжести.

Деонтологические и этические ошибки, их характер.

Сущность феномена «зрачка».

В течение менструального цикла под влиянием эстрогенов и гестагенов происходит изменение шеечной слизи. Количество слизистого секрета в канале шейки матки зависит от эстрогенной насыщенности организма. Наибольшее его количество наблюдается во время овуляции. Тест оценивается визуально и в баллах (1-3), один балл соответствует показателю (+).Феномен «зрачка» основан на расширении наружного отверстия шеечного канала и появлении в нем прозрачной стекловидной слизи в 1-ю фазу менструального цикла, максимально - во время овуляции (3 балла = +++). Он определяется при осмотре шейки матки в зеркалах. Скопление слизи в наружном зеве напоминает зрачок. Тест не характерен для патологических изменений шейки матки.

Примечание.

В менструальном цикле различают две температурные фазы. Первая фаз относительно гипотермическая, здесь должна быть температура ниже 37 гр., он соответствует фолликулярной (первой) фазе менструального цикла, в которой отмечаете эстрогенная насыщенность организма. Вторая фаза (лютеиновая) гипертермическая, здесь должна быть температура 37гр.С и выше, она соответствует синтезу прогестерона, который воздействуя на центр терморегуляции, повышает температуру тела. В день овуляции (1< 15 день менструального цикла) отмечается еле заметное снижение температуры, после чего за два-три дня температура должна подняться выше 37 гр.

ФЕНОМЕН КРИСТАЛИЗАЦИИ ШЕЕЧНОЙ СЛИЗИ (СИМПТОМ ПАПОРОТНИКА).

Цель: диагностика эстрогенной насыщенности организма пациентки в определенные дни фаз менструального цикла.

Студент должен знать:

Анатомию и физиологию женской половой системы.

Характеристику физиологического менструального цикла.

Принцип работы микроскопа.

 

Студент должен уметь:

Производить осмотр шейки матки в зеркалах.

Определить цикличность менструального цикла и длительность менструации.

Пользоваться микроскопом.

 

Показания:

Миома матки, эндометриоз, бесплодие и нейро-эндокринные синдром (адреногенитальный, предменструальный, склерополикистоз яичников гиперпролактинемия).

Условие: взятие мазков производят в определенные дни менструального цикла 7,14,21.

 

ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА.

Цель: лечение воспалительных процессов шейки матки и влагалища.

Студент должен знать:

1. Анатомию и физиологию женской половой системы.

2. Правила асептики, антисептики и личной медицинской защиты при контакте с
биологическими жидкостями женского организма.

3. Фармакологические свойства используемого лекарственного вещества.

 

Студент должен уметь: ввести зеркало Симса во влагалище.

 

Показания: Эрозия шейки матки

Эндоцервицит

Острый и хронический кольпит.

Культит влагалища после экстирпации матки.

Условия: соблюдение правил асептики, антисептики и личной медицинской защиты.

Оснащение: гинекологическое зеркало, зеркало Симса, длинный пинцет или корнцанг, лекарственный порошкообразный препарат, стерильные перчатки, ватные шарики, дез. раствор для обработки наружных половых органов и лоток.

НАРУЖНЫЕ ПРИЕМЫ АКУШЕРСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

(ПРИЕМЫ ЛЕОПОЛЬДАЛЕВИЦКОГО).

Цели: определить:

положение, предлежание и позицию плода;

примерное количество околоплодных вод;

форму матки и ее размеры;

состояние мышечной стенки матки;

уровень стояния предлежащей части плода над входом в малый таз;

динамику продвижения плода в родах;

величину предлежащей части плода;

косвенно срок беременности;

высоту стояния дна матки.

Студент должен знать:

1. Членорасположение плода в матке.
2. Предлежания, положения, виды и позиции плода.

Показания:

1. Диспансеризация беременной женщины в женской консультации и на ФАПе
   после 24-х недель.
2. Обследование роженицы в приемном отделении родильного стационара.
3. Ведение первого и второго периода родов.
4. Перед транспортировкой беременной женщины или роженицы в родильный
   стационар бригадой "скорой помощи"

Условия:

1. Женщина лежит на спине, ноги чуть согнуты в коленных суставах

для расслабления мышц передней брюшной стенки. Акушер стоит справа от женщины.

1. Движения рук должны быть легкими и безболезненными.
2. Руки акушера должны быть теплыми.

 

ПЕРВЫЙ ПРИЕМ ЛЕОПОЛЬДА ОПРЕДЕЛЯЕТ:

высоту стояния дна матки;

косвенно срок беременности;

часть плода, находящуюся в дне матки;

продольное положение плода, если в дне матки пальпируются ягодицы плода
или головка;

предлежание плода, если в области дна матки определяются ягодицы,
то это головное предлежание.

Техника выполнения манипуляции:

Ладонные поверхности обеих рук расположите на матке таким образом, чтобы они плотно охватывали ее дно с прилегающими областями углов матки, а пальцы были обращены ногтевыми фалангами друг к другу. В 98% случаев в дне матки определяются ягодицы.

ВТОРОЙ ПРИЕМ ЛЕОПОЛЬДА ОПРЕДЕЛЯЕТ:

позицию плода по расположению спинки (спинка слева - первая позиция,
спинка справа - вторая позиция);

расположение мелких частей плода;

положение плода;

состояние мышечной стенки матки и послеоперационного рубца на коже,
если он имеется.

Техника выполнения манипуляции:

1. Руки опустите со дна матки на правую и левую ее стороны до уровня пупка. Бережно надавливая ладонями и пальцами обеих рук на боковые стенки матки, пальпируя, определите, в какую сторону обращена спинка плода и мелкие части. Спинка распознается по ее широкой и изогнутой поверхности.

2. Мелкие части определяются в виде мелких и подвижных бугров с противоположной стороны.

ТРЕТИЙ ПРИЕМ ЛЕОПОЛЬДА ОПРЕДЕЛЯЕТ:

предлежащую часть плода;

отношение предлежащей части плода к входу в малый таз;

размеры предлежащей части плода;

динамику продвижения плода по родовому каналу в родах;

косвенно положение плода в матке;

состояние нижнего сегмента матки;

высоту стояния контракционного кольца в родах.

Техника выполнения манипуляции:

Правой рукой обхватите предлежащую часть плода над входом в малый таз, после чего осторожно произведите движения рукой вправо и влево. Если головка подвижная, тоона раскачивается (баллотирует), а если прижата к входу в малый таз - симптом "баллотирования" отрицательный. Головка определяется как плотный шар, более объемный, чем ягодицы.

ЧЕТВЕРТЫЙ ПРИЕМ ЛЕОПОЛЬДА ОПРЕДЕЛЯЕТ:

предлежащую часть плода и ее величину;

уровень стояния предлежащей части плода над входом в малый таз;

динамику продвижения плода по родовому каналу;

косвенно положение плода;

состояние нижнего сегмента матки;

высоту стояния контракционного кольца в родах.