I этап. Обследование пациенток.

Сестринский процесс начинается с клинического обследования и выяснения индивидуальных особенностей анамнеза жизни и болезни пациентки.

Опрос по системам и правильная оценка полученных данных во многих случаях позволяет поставить предварительный диагноз, оказать первую доврачебную помощь. Среди общих сведений важное значение имеет воз­раст, поскольку функции половых органов, а также анатомическое строе­ние их подвергаются возрастным изменениям. Выяснение профессии больной и условий труда способствует уточнению причин тех или иных патологических явлений. Гинекологический анамнез собирается по стан­дартному плану: становление менструальной, половой и репродуктивной функций. Необходимо особое внимание уделить планированию семьи — способу контрацепции, проблемам планирования беременностей и т.д.

Сбор жалоб и выяснение анамнеза заболевания необходимо проводить, с учетом особенности типа высшей нервной деятельности пациентки. Так, женщины с сильным уравновешенным типом высшей нервной деятельно­сти не предъявляют жалоб вообще, и только тактичная беседа выясняет проблемы больной. Женщины с сильным неуравновешенным типом высшей нервной деятельности эмоционально воспринимают всю новую информа­цию, а неудачно поставленный перед больной вопрос может вызвать де­прессивные состояния. Определенный диалог должен складываться с женщиной со слабым типом высшей нервной деятельности. Не всякая жа­лоба, предъявляемая ею, имеет отношение к гинекологической патологии, эти женщины не терпят боли, раздражительны, очень внушаемы. При предъявлении жалоб на боли должна быть произведена качественная и количественная оценка болей.

Объективное обследование позволяет составить общее представление о состоянии организма, выявить сопутствующие заболевания и такие рас­стройства отдельных органов и систем, которые могут быть связаны с за­болеваниями половых органов. Медицинская сестра должна уметь провес­ти пальпацию лимфатических узлов, молочных желез, брюшной стенки, перкуссию и аускультацию живота у гинекологических больных. Оценка состояния сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем позволяет своевременно выявить сопутствующие экстрагенитальные заболевания.

Температура тела. В норме у небеременной женщины температура тела в подмышечной впадине должна быть не более 37° С, во время родов в течение 1 суток — не более 37,5° С. Степень повышения температуры обычно находится в зависимости от интенсивности обусловившего ее подъем заболевания. При несоответствии данных температуры и состояния больной производится сравнительное измерение периферической и поло­стной температуры, измеряемой в прямой кишке или реже во влагалище. При этом одновременно 2 термометра помещаются в подмышечные впади­ны, а третий — в прямую кишку. Продолжительность измерения — 5 мин. Ректальную температуру измеряют также и больным с подозрением на наличие ановуляторного цикла. В подобных случаях температура измеря­ется ежедневно в течение одного или двух менструальных циклов одновре­менно утром перед подъемом с постели на левом боку. Данные измерения записываются в виде графика.

Объективное обследование женщины включает использование специ­альных гинекологических, дополнительных лабораторных и инструмен­тальных и других методов. Ниже подробно описаны современные исследо­вания, применяемые в акушерстве и гинекологии.

На данном этапе в стационаре на медицинскую сестру возложена ра­бота по организации необходимого исследования, по подготовке больной к исследованию. Заканчивается I этап сестринского процесса сестринским анализом данных в сравнении с нормативными показаниями.

II этап. Формирование сестринского диагноза (диагностика со­стояния больной и выявление проблем и потребностей пациента).

Сестринский диагноз — это те проблемы, которые могут быть выявле­ны или предупреждены сестрой самостоятельно, не требуя активного вмешательства врача. Все проблемы пациента можно подразделить на ме­дицинские проблемы и проблемы, связанные с обеспечением потребностей больной. Медицинские проблемы обычно связаны с изменениями в состоя­нии здоровья и подробно изложены ниже. Потребности человека — это определенные действия, необходимые для обеспечения здоровья и хоро­шего самочувствия каждого из нас. Это основные потребности: дышать, есть, пить, выводить из организма шлаки, одеваться и раздеваться, спать и отдыхать, поддерживать определенную температуру тела, поддерживать чистоту, ухаживать за собой, избегать опасностей, общаться с другими, сообщать о своих потребностях, иметь религиозные верования, работать, развлекаться, приспосабливаться.

Для обеспечения потребностей больной медицинской сестре необхо­димо знать «индивидуальную норму». Например, показатель гемоглобина равный 112 г/л и эритроцитов 3,7 мм/мкл в III триместре беременности является нормой, а у небеременной женщины требует лечения анемии. Таким образом, необходимо следить за изменениями, которые выходят за пределы нормы для данного человека.

Проблемы пациентки могут захватывать различные сферы деятельно­сти — физическую, психическую, эмоциональную, духовную и социаль­ную, отклонения от индивидуальной нормы и формировать сестринский диагноз.

Проблемы в физической сфере формируют следующие сестринские диагнозы: нарушение функций дыхания; нарушение функции пищеварения; нарушение и дискомфорт при мочеиспускании и дефекации; ограничение самообслуживания, нарушение сна и отдыха; сниженная способность поддерживать оптимальную температуру тела; ограничение подвижности

В психоэмоциональной сфере часто встречаются такие проблемы па­циенток, как: сниженная способность избегать опасности; нарушение мыслительной деятельности; эмоциональная неустойчивость (чувство страха, беспокойство, со­стояние переживания несчастья); снижение вербальной коммуникации; неподчинение рекомендациям; болевой синдром; сниженная самооценка собственного состояния здоровья; сниженная способность сообщать о своих потребностях; сниженные способности к самообучению; неспособность осознать происходящее. Духовная сфера включает в себя потребность иметь религиозные веро­вания. Проблемы могут возникнуть в результате переживаний, связанных с неспособностью выполнять религиозные ритуалы; конфликта с иной религиозной культурой.

Проблемы в социальной сфере проявляются в сниженной способности работать; социальной самоизоляцией; проблемами в сфере отношений; снижением индивидуальной адаптации; стрессовой ситуации.

Дополнить этот список можно проблемами, связанными с состоянием репродуктивной системы: нарушение репродуктивной функции; неудавшаяся беременность; нарушение функции соседних органов за счет доброкачественной опухоли матки, алъгодисменорея; кровотечение из половых органов; ПМС; послеродовая депрессия (беспокойство, психоз) и т. д.

Умение адаптировать больного к данной ситуации — один из сек­ретов успеха действий сестер милосердия.

При формировании сестринского диагноза следует обратить внимание на последовательность постановки диагнозов: на I — самая глобальная проблема, затем — по мере их значимости для пациента. Грамотно выяв­ленные проблемы пациента позволят последовательно составить план се­стринского ухода.

III этап — составление плана сестринского ухода

Медицинская сестра планирует свои действия и в карте сестринского наблюдения (табл. 8), делает соответствующие отметки.

Таблица 8 Карта сестринского процесса

Проблема пациента	Цели	План действия	Оценка
	Краткосрочные	Долгосрочные
Настоящие:
1....
2....
Потенциальные
1....
2....

IV этап — организация и осуществление сестринского процесса. План действия, составленный ранее, поможет сестре решить сначала главные проблемы для пациентки (краткосрочные), а затем перейти к проведению профилактических мероприятий по предупреждению потенциальных ос­ложнений.

V этап — анализ эффективности проводимого лечения и сестрин­ского вмешательства.

Оценка эффективности деятельности медицинских работников может проводиться по мере необходимости как во время лечения в стационаре, так и в день выписки. Анализ достигнутых целей, выявление причин, по­влекших к неудаче, позволяет провести коррекцию плана сестринских вмешательств.

Клинический пример. В родильный дом поступила верующая паци­ентка с диагнозом: беременность 30 недель, осложненная гестозом второй половины беременности и центральным предлежанием плаценты.

При поступлении женщина предъявляет жалобы на кровянистые выде­ления из половых путей, мелькание мушек перед глазами, общую слабость. Женщина возбуждена, не подчиняется медицинскому персоналу, просит связаться с религиозной общиной. При объективном осмотре в приемном покое: пульс 96 ударов в минуту слабого наполнения и напряжения, арте­риальное давление 115/80 мм рт. ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет, 20 в минуту. Слизистые — бледные, кожные покровы холодные на ощупь. Состояние плода: сердцебиение 150 ударов в минуту, шевеление — 8 в минуту. Кровопотеря на момент поступления — 500 мл. Мочеиспускание в норме. Воды не отходили.

Переходим к формированию сестринского диагноза. На первом месте стоит самая глобальная проблема, затем последовательно проблемы по мере убывания значимости для пациентки.

Формулировка сестринского диагноза будет такой:

1. Кровотечение из половых путей во время беременности при цен­тральном предлежании плаценты.

Нарушение гемодинамики. Внутриутробная гипоксия плода 1-й степени.

2. Беспокойство, связанное с возникновением осложнений. Эмоциональная неустойчивость.

3. Повышенная потребность в совершении религиозных культов.

Теперь последовательно переходим к формированию потенци­альных проблем, исходя из настоящих. Кровотечение может при­вести к развитию ДВС-синдpoма, тяжелой степени геморрaгическо­го шока, материнской смертности и внутриyтpoбной гибели плода. Беспокойство и эмоциональная неустойчивость мешают установить контакт с больной, что может привести к таким проблемам, как сниженная самооценка собственногo состояния, неспособность осознать происходящее и неподчинение peкoмeндациям.

Формулировка потенциальных пpoблем будет такой:

1. Высокий риск развития тяжелой степени геморрaгическоro шока и ДВС-синдрома.

Высокий риск материнской смертности.

Высокий риск внутриyтpoбной гибeли плодa.

2. Сниженнaя самооценка собственногo состояния.

Неподчинение рекомендациям.

Правильная формулировка проблем пациента позволит нам чет­ко и последовательно составить план сестринскогo процесса. По­пробуем это сделать для нашей пациентки.

Беременная женщина с кровотечением из половых путей попала с гемоppaгическим шоком 1 степени и внутриутробной гипоксией плода в стационар, где ей должны оказать специализированную медицинскую помощь. На этом этапе медицинская сестра при неотложных состояниях сразу вызы­вает врача и начинает выполнять его назначения. Затем переходим к решению проблем пациента, связанных с беспокойством по по­воду возникших осложнений в течении беременности. Медицин­ская сестра с высшим образованием должна провести беседу, ис­пользуя психологические приемы (повторения последней фразы больногo, сочувствия, несогласия, постановки цели). Проблему с эмоциональной неустойчивостью лeгкo решить назначением настоев трав (валерианы, пустырникa) и слабых седативных препаратов. Снижение самооценки собственного состояния требует объяснения больной необходимости соблюдения постельного режима.

Высокий риск возникновения тяжелой степени геморрагическо­о шока и ДВС-синдрома можно предотвратить своевременно организовав специализированную медицинскую помощь (помощь врачу в устранении причины кровотечения, организация операци­нной, возмещение объема циркулирующей крови, осуществление инфузионной терапии) и сестринское наблюдение (контроль за АД, пульсом, объемом кровопотери, гематокритом, гемоглобином, за свертывающей системой крови - уровнем протромбина, фибриногена, тромбоцитов, временем свертывания и т. д.).

Возникновение не­способности осознавать происходящее и длительное сохранение этого состояния может привести к развитию психоза или депрессивного состояния, следовательно, медицинская сестра должна вызвать психолога и, если требуется, психиатра. А неподчинение рекомендациям, как правило, возникает при отсутствии контакта с врачом, эмоциональном возбуждении, непонимании цели назначения того или иного препарата или исследования. Эта проблема быстро решается при доверительной беседе с пациенткой.

В карте планирования сестринского процесса запись бyдет такой:

- вызвать врача;

- заказать операционную и осуществить транспортировку боль­ной на каталке;

- выполнить назначения врача;

- в личной беседе выяснить проблемы пациента и наметить совместный план их решения;

- провести беседу о необходимости соблюдения постельного режима;

- проводить контроль за АД, Ps, объемом:кровопотери, НЬ, гематокритом, за свертывающей системой крови (ypовнем протромбина, фибриногена, тромбоцитов, вpeменем свертывaния, ретракцией сгустка);

- связаться с религиозной общиной и обеспечить с ней кон­такт, объяснить по требованию больной цeль назначения того или иного препарата и предупредить о возможных побочных действиях;

- проводить в динамике оценку психо-эмоционального состоя­ния женщины и уровень самооценки.

В графу «цели» академическая сестра выносит информацию о сроках выполнения намеченного мероприятия. Дата исполнения долгосрочных целей (контрольные анализы крови, мочи и т. д.) может быть вынесена в карту динамического наблюдения. Графа «оценка» содержит информацию о выполненном обследовании.

 

Выводы по главе 1

Медсестра должна помнить также об обеспечении безопасности условий течения беременности, давая рекомендации по сексуальной, и по двигательной активности, правильному выбору одежды, обуви.

Оптимальна для будущей матери свободная, не стягивающая одежда, изготовленная из натуральных материалов. Во время беременности надо носить обувь на низком каблуке; в поздние сроки беременности меняется центр тяжести, увеличивается риск падений, высока вероятность возникновения варикозного расширения вен на ногах.

Поддержание безопасности беременности может предусматривать и активное вмешательство медсестры (фельдшера) в трудовую деятельность женщины, контроль за соблюдением требований по охране труда, для чего бывает необходимо взаимодействие с администрацией и медицинскими службами предприятия, где трудится будущая мать. В период беременности совершенно недопустимы контакт с агрессивными химическими веществами, подъем тяжестей, длительное стояние на ногах, работа, связанная с вибрацией, обучением, перегреванием или переохлаждением. Законные требования женщины о смене характера работы на период беременности, безусловно, должны быть поддержаны всеми, кто отвечает за её здоровье и антенатальную охрану плода. Это может сделать и медсестра (фельдшер), и акушерка, и врач, наблюдающие беременную женщину.

Не менее важное направление деятельности семейной медсестры (фельдшера) по антенатальной охране плода – работа с окружением беременной. В частности, необходимо убедить членов её семьи в пагубном влиянии табакокурение в её присутствии, поскольку пассивное курение так же опасно, как и активное, и в не меньшей степени ведет к хронической гипоксии плода, а в конечном счете – к рождению ослабленного ребенка. Конечно, одними словами добиться положительного результата достаточно сложно, необходимы конкретные действия (использование различных методов лечения никотиновой зависимости, посещение курсов по борьбе с курением и т.д.).

Беременная должна быть освобождена от части домашних забот, особенно связанных с поднятием тяжестей (маленький ребенок, сумки с продуктами), передвижением предметов, длительным стоянием на ногах (глажение белья, ручная стирка), контактом с моющими, дезинфицирующими средствами, ядохимикатами.