С пограничной психической патологией

И ПСИХИЧЕСКИ ЗДОРОВЫХ

Открывая настоящей главой клинический раздел данной книги, автор считает необходимым сделать небольшое вступление, касающееся подхода к излагаемому материалу. В каждой из клинических глав представлены и проанализированы в клинико-суицидологическом аспекте наблюдения пациентов с психической патологией различной выраженности (от лиц с так называемыми предболезненными состояниями до больных с психотическими формами психических расстройств). Как известно, в рамках существующей в настоящее время систематики (МКБ-10) традиционная дифференциация между неврозами и психозами уже не используется, и различные формы патологии психики обозначаются термином «расстройство». Однако возникает необходимость уточнения особенностей этого расстройства, что неизбежно связано с оценкой различных параметров тех или иных психопатологических феноменов, включая их вид, происхождение, выраженность, стойкость, социальный эффект и другие характеристики.

Это объясняет выделение отдельных групп психических расстройств, различающихся по уровню и характеру психопатологии. Использование этих понятий сразу показывает существенные различия между такими психопатологическими симптомами, как невротические проявления и галлюцинаторно-бредовые переживания. Однако при некоторых видах расстройств проводимое разграничение (и, соответственно, представление в различных главах настоящей книги) носит во многом условный характер. В первую очередь это относится к депрессивным расстройствам, которые зачастую с одинаковым правом могут рассматриваться как в разделе пограничной патологии (реактивные или невротические депрессии), так и в рамках аффективных расстройств. Однако включение отдельных клинических наблюдений в ту или иную главу не имеет решающего значения для их суицидологического анализа, в связи с тем что каждый из пациентов анализируется индивидуально.

Отдельные понятия и некоторые общие закономерности, необходимые для суицидологического анализа представленных в клиничес-

ГЛАВА 6

ких главах наблюдений, были частично даны в разделе общей суици-дологии. Речь идет о таких понятиях, как причины, мотивы, этапы суицидального акта, способы совершения самоубийства, его субъективное значение для суицидента и прочие характеристики суицида. И хотя некоторые из представленных ниже показателей частично уже приводились в предшествующих главах, возникает необходимость своеобразных введений в каждую из клинических глав для включения тех или иных кластеров психической патологии в контекст общей суи-цидологии.

Это включение необходимо в первую очередь для понимания «суицидологического» значения отдельных видов психических расстройств. С другой стороны, знание некоторых общих характеристик суицидального поведения при тех или иных видах психической патологии может способствовать использованию отдельных параметров суицида как дополнительного диагностического признака. Естественно, что представленные ниже цифры отражают только некоторые тенденции в суицидах, наблюдающихся при отдельных психических расстройствах, но никак не общие закономерности. Цифры колеблются в очень широких диапазонах у различных исследователей. Естественно, что во многом демографические и иные показатели суицидального поведения определяются внеклиническими факторами, отражающими общественные, социальные и организационные аспекты конкретных условий того или иного исследования. Существенную роль в суицидологической статистике, безусловно, играет и чисто субъективный фактор: различия в понимании отдельных видов нарушений психики. В наибольшей степени эта субъективность проявляется при изучении соотношения суицидального поведения и так называемых пограничных психических расстройств, представляющих собой своеобразное «размытое множество» — континуум психопатологических феноменов с неопределенными границами.

Учитывая эту неопределенность границ нарушений психики, объединяемых понятием «пограничные психические расстройства», следует, по-видимому, указать, какие виды психопатологических явлений рассматриваются автором книги в настоящей главе. Самое простое понимание психических расстройств, представленных здесь, можно дать через противопоставление клинических наблюдений настоящей и двух последующих глав. В этой главе представлены различные виды непсихотических расстройств, т. е. эта патология не включает таких психопатологических феноменов, как бред, галлюцинации, кататонические проявления и некоторые другие симптомы, встречающиеся в рамках психозов (как уже упоминалось выше, этот термин в МКБ-10 не используется).

Суицидальное поведение лиц с пограничной психической патологией 249

Понятно, что рассмотреть все виды непсихотических расстройств практически невозможно. Поэтому представленные в настоящей главе наблюдения включают в первую очередь варианты пограничных психических расстройств, с которыми, по мнению автора, наиболее часто сталкивается врач, наблюдающий больных в психиатрическом или соматическом стационаре. Представленный здесь суицидологический анализ отдельных пациентов может быть полезен в работе не только психиатра, но и врача любого профиля при необходимости оценки суицидальных проявлений у больных.

Знание отдельных характеристик суицидального поведения, соответствующих понятий и терминов, рассматриваемых в общей суици-дологии, оказывается необходимой предпосылкой для индивидуального суицидолгического анализа. Приводимые цифры и выводы отдельных исследователей могут существенно расходиться, поэтому речь идет скорее о тенденциях, но не о закономерностях, имеющих всеобщий и обязательный характер.

Так, согласно специальным эпидемиологическим исследованиям Всесоюзного суицидологического центра (Амбрумова А. Г., Тихонен-ко В. А., 1980), две трети всех суицидентов составляют больные с пограничными нервно-психическими расстройствами и практически здоровые лица с ситуационными реакциями. При этом доля последних равна 13-14 %. Среди лиц с пограничными расстройствами наиболее высокий суицидальный риск представляют психопатические личности (около 25%), второе место занимает алкоголизм (19%), третье — реактивные состояния (14,5 %), четвертое — непатологические ситуационные реакции практически здоровых лиц (13,5 %). Однако данные об удельном весе психопатий в структуре самоубийств различны и колеблются в очень широком диапазоне (от 20 до 60 % у различных авторов).

По материалам посмертной судебно- психиатрической экспертизы, число лиц с психопатиями и патологическим развитием личности составляет до 31,4 % (Бачериков Н. Е., Згонников П. Т., 1989). Как отмечает R. Ettlinger (1975), среди лиц, совершающих повторные суицидальные попытки, лишь у 5 % не наблюдается личностных расстройств. По данным зарубежной литературы, наибольший процент повторных суицидальных попыток совершается именно пациентами с личностными расстройствами, среди которых отмечается и самый высокий процент завершенных суицидов. Карл Ясперс писал в «Общей психопатологии» (1997), что самоубийство само по себе не является признаком психической аномалии. Однако, по его мнению, большинство самоубийств совершается представителями характерологических ти-

ГЛАВА 6

пов, интересных с точки зрения психопатологии, а также людьми, страдающими теми или иными известными заболеваниями. Поэтому автор считал, что статистика самоубийств дает некоторое представление о частоте аномальных психических состояний в целом.

Как отмечают А. Г. Амбрумова и В. А. Тихоненко (1980), совокупность суицидентов представлена тремя основными диагностическими категориями: больными психическими заболеваниями, пограничными нервно-психическими расстройствами и практически здоровыми в психическом отношении лицами. По мнению авторов, опыт опровергает бытующую в кругах психиатров точку зрения на самоубийство как на явление исключительно клинического характера. Количественное соотношение трех названных категорий составляет, по их данным (округленно), 1,5: 5: 1. Авторы считают суицидальное поведение одним из видов общеповеденческих реакций человека в экстремальных ситуациях по всему диапазону диагностических вариаций — от психической нормы до выраженной патологии.

Однако в исследованиях, проведенных в Великобритании (Ваггас-lough В. et al., 1974), было обнаружено, что из 100 изученных историй болезни в 93 случаях суициденты были признаны психически больными. Авторы отмечают, что расстройство личности наблюдалось почти у 50 % алкоголиков и примерно у 20 % депрессивных больных, покончивших жизнь самоубийством. Это исследование отличалось исключительной скрупулезностью подходов к анализируемым наблюдениям. В частности, все имеющиеся материалы по каждому случаю оценивались независимо тремя психиатрами. Сходные данные о корреляции психических расстройств с суицидальными тенденциями (94 % совпадений) были получены и в результате проведенного в США исследования 134 самоубийств.

В хорошо известном «Оксфордском руководстве по психиатрии» отмечается, что наиболее важной причиной суицида являются психические расстройства. Этот вывод аргументируется рядом исследований, в которых были опрошены родственники и друзья покончивших с собой людей и собран подробный анамнез. Полученные данные свидетельствовали о том, что примерно девять из десяти самоубийц на момент совершения акта суицида страдали в той или иной форме психическими расстройствами, среди которых чаще всего встречаются депрессивное расстройство и алкоголизм (последний диагноз присутствует, по крайней мере, в 15-25 % случаев завершенного суицида). Отмечено, что риск самоубийства возрастает при хроническом неврозе, а при эпилепсии он в четыре раза выше, чем в общей популяции. Среди других неврологических заболеваний повышение риска суици-

Суицидальное поведение лиц с пограничной психической патологией 251

да отмечается при последствиях травмы головного мозга, рассеянном склерозе, сосудистых заболеваниях и некоторых других видах патологии, имеющих относительно меньшее распространение. В ряду соматических заболеваний, сопровождающихся повышенным суицидальным риском,— такие, как цирроз и пептическая язва, аденома и рак предстательной железы, болезни почек, требующие периодического гемодиализа (Roy A., 1995). По данным Marzuk P. M. (1991), суицидальный риск у больных СПИДом в 20 раз выше, чем у раковых больных. У страдающих онкологическими заболеваниями 86 % суицидальных попыток приходится на терминальные стадии болезни (Farberow N. L. et al., 1963).

Данные катамнестических исследований подтверждают наличие высокого риска самоубийства у страдающих алкоголизмом. Среди алкоголиков, прошедших курс психиатрического лечения в стационаре, частота самоубийств в течение последующих пяти лет оказалась почти в 80 раз выше, чем среди населения в целом. Многочисленные публикации, посвященные исследованию суицидального поведения больных наркологического профиля, показывают, что суицидальные попытки у больных алкоголизмом наблюдаются в 40-60 % случаев, т. е. в среднем у каждого второго пациента. Процент больных алкоголизмом среди суицидентов, по данным различных авторов, достигает 65 %, а алкоголизм как причина самоубийств занимает третье место в перечне болезней, которыми страдали люди, добровольно лишившие себя жизни. Согласно литературным данным, 25 % морфинистов и 42 % барбитуроманов кончают жизнь самоубийством.

Все исследователи отмечают прямую связь роста числа самоубийств с увеличением потребления алкоголя на душу населения и распространенностью наркомании. Если учитывать вторичную психопатизацию в клинике алкоголизма и токсикомании и существенное увеличение суицидального риска в случаях так называемой сочетанной патологии, то можно с достаточными основаниями считать, что одной из ведущих проблем суицидологии в настоящее время является изучение суицидального поведения на фоне психических расстройств вследствие употребления психоактивных веществ. Понятно, что роль алкоголя (как наиболее часто употребляемого психоактивного вещества) в суицидальном поведении вовсе не ограничивается формами клинически очерченной психической патологии. Существенное значение имеет и так называемая «катализирующая роль» простого алкогольного опьянения в возникновении и реализации суицидальных намерений у суицидентов самых различных диагностических групп. В среднем более половины самоубийств и суицидальных попыток совершается в состоянии алкогольного опьянения.

ГЛАВА 6

По данным различных исследователей, существует четкая зависимость между состоянием физического здоровья и суицидальным поведением. Примерно треть лиц, совершивших суицид, лечились в течение 6 месяцев перед смертью, 70 % из них во время самоубийства страдали острыми или хроническими заболеваниями. Среди исследованных суицидентов во время суицидальной попытки треть имела обострение соматического заболевания, а более 90 % суицидов были спровоцированы болезнью (Каплан Г. И., Сэдок Б. Дж., 1994). По данным А. Г. Амбрумовой, С. В. Бородина, А. С. Михлина (1980), 28 % лиц, совершивших покушение на самоубийство, имели во время суицида листы нетрудоспособности, а 45 % в течение двух недель до этого обращались к врачам-интернистам. Авторы отмечают, что на первом месте у суицидентов среди хронических и острых заболеваний были болезни органов дыхания, на втором — пищеварительного тракта, затем — опорно-двигательного аппарата и травмы. Среди умерших от самоубийства рак был диагностирован в 14,4 % случаев, туберкулез — 7,4 %, сердечно-сосудистые заболевания — у 54 % самоубийц. Среди покушавшихся на самоубийство рак диагностирован у 5 %, туберкулез — у 7,5 %, венерические заболевания — у 2,5 %, другие тяжелые соматические заболевания (включая сердечно-сосудистые) — у 55 % суицидентов. Суициденты (включая покушавшихся и покончивших жизнь самоубийством), страдающие соматическими заболеваниями, чаще всего относятся к старшим возрастам: удельный вес лиц, достигших 60 лет, в 17 раз больше, чем суицидентов 25-30 лет. В то же время было отмечено, что 12 % умерших от самоубийства и 22,5 % покушавшихся серьезными соматическими заболеваниями не страдали.

Одним из основных факторов суицидального риска являются хронические соматические заболевания, особенно у лиц пожилого возраста. По данным М. А. Лапицкого и С. В. Ваулина (1997), почти половина лиц пожилого и старческого возраста, совершивших суицид, имели инвалидность по соматическому заболеванию. По вполне понятным причинам риск покушения на самоубийство резко повышается в случае возникновения на фоне соматического заболевания клинически очерченного депрессивного расстройства с суицидальными тенденциями. «Клинически очерченное депрессивное расстройство» — это заболевание, уже выходящее за рамки пограничной психической патологии. Эта форма психического расстройства у соматически больного должна рассматриваться в рамках психотических расстройств (соотношению суицидального поведения и депрессии посвящена следующая глава монографии). Вместе с тем клинически очерченное депрессивное расстройство не является единственной формой существова-

Суицидальное поведение лиц с пограничной психической патологией 253

ния депрессивной симптоматики при соматической болезни. Гораздо чаще врач любого профиля сталкивается со снижением настроения, остающимся в пределах психического здоровья или расстройств пограничного круга: кратковременной или пролонгированной депрессивной реакцией и дистимией (невротической депрессией, в соответствии с использовавшейся ранее терминологией).

Упомянутые выше варианты сниженного настроения (от «плохого» настроения у здоровых до очерченного депрессивного синдрома) подтверждают избитую истину о том, что «природа не делает скачков». В наибольшей степени эта своеобразная «размытость» психопатологических феноменов характерна для пограничной психической патологии. П. Б. Ганнушкин писал: «Та промежуточная полоса, которая отделяет душевное здоровье от душевной болезни и которая в то же самое время и соединяет друг с другом эти две формы человеческого существования, оказывается необычайно широкой, а две границы, которые отделяют ее,— одна от здоровья, другая от болезни — оказываются крайне неустойчивыми и крайне неопределенными».

Эта неустойчивость и неопределенность пограничной психической патологии достаточно демонстративно выступает при анализе суицидального поведения лиц, рассматриваемых в этом кластере психических расстройств. Здесь зачастую практически невозможно четкое отнесение тех или иных феноменов к области психического здоровья или патологии. В какой-то мере это определяется специалистом, исследующим это явление. Так, хорошо известное в клинической психиатрии понятие «аффективно суженное сознание» (достаточно часто наблюдающееся у суицидентов) в работе Э. С. Шнейдмана (психолога) превращается в «сужение сознания (констрикцию)».

Своеобразная «размытость» границ, взаимопроникновение психических и психопатологических феноменов, каждый из которых имеет значение для формирования суицидальных тенденций, отмечается не только при снижении настроения или изменениях сознания, достигающих по своей выраженности в отдельных случаях сумеречного состояния, но и в рамках невротических расстройств. На одном полюсе это отдельные невротические проявления субклинического уровня, на другом — тревожно-фобические, обсессивно-компульсивные, сома-тоформные и другие связанные со стрессом расстройства.

Однако, при всей неопределенности и размытости границ отдельных видов психических расстройств в области пограничной психиатрии совершенный человеком суицид требует его понимания и адекватной оценки состояния до, во время и после совершения суицидальной попытки. Следует оговориться, что все упомянутые в клинических

254 ГЛАВА 6

главах больные на том или ином этапе их лечения непосредственно наблюдались автором книги после совершения ими покушений на самоубийство, не закончившихся смертью по независящим от суицидента причинам. «Неудавшийся» суицид в какой-то мере позволил автору достаточно часто использовать для суицидологического анализа и ретроспективную оценку случившегося самим человеком, пытавшимся покончить жизнь самоубийством. Естественно, что далеко не во всех случаях сам суицидент мог дать адекватную оценку всех обстоятельств суицида.

Для суицидологического анализа использовались и сведения, полученные от родных и близких покушавшегося на самоубийство, и другая информация, включая предсмертные записки. Малая информативность записок отмечается многими суицидологами, но не исключается и прямо противоположная ситуация, когда предсмертное послание покончившего с собой человека весьма недвусмысленно указывает на особенности состояния, предшествующего самоубийству.

Здесь речь может идти об отдельных выражениях, словах, поступках, которым непосредственно сам суицидент не придает существенного значения. Решение вопроса «быть или не быть», естественно, закрывают «нюансы» психических переживаний самоубийцы, но именно эти моменты нередко могут многое сказать специалисту-суицидо-логу в плане понимания состояния суицидента. В какой-то мере внимание к различного рода «деталям» в процессе суицидологического анализа объясняется еще и тем, что достаточно часто даже «несостоявшиеся самоубийцы» не могут (а нередко и не хотят) давать развернутый анализ своего психического состояния во время самоубийства. Не всегда соответствует истине и объяснение суицидентом случившегося в постсуицидальном периоде и с учетом ситуации, сложившейся уже после совершения суицида.

Внимание врача к тем или иным «деталям» суицидального поведения, которым сам суицидент сплошь и рядом не придает существенного значения, объясняется необходимостью адекватной оценки состояния самоубийцы во время суицида. Оценки требуют и ситуация, и личность суицидента, и отношение к суициду, и множество других обстоятельств, безусловно играющих роль в случившемся. Каждый из этих аспектов суицидологического анализа важен в плане понимания и объяснения покушения на самоубийство для врача, близких суицидента и нередко для него самого.

Однако, как показывает опыт, наиболее сложным и вызывающим существенное расхождение оценок является именно понимание состояния самоубийцы во время суицида. Не случайно были приведены

Суицидальное поведение лиц с пограничной психической патологией 255

весьма красноречивые цифры частоты психических расстройств, констатируемых разными исследователями у самоубийц. Пожалуй, ни в одной области медико-психологических исследований расхождение не достигает такого уровня: 5 % психических расстройств у одних авторов и 25 % — у других. По-видимому, здесь сказывается влияние самых различных факторов, определивших столь значительное расхождение показателей: и характер материала, и организация исследования, и различия в понимании тех или иных психических и психопатологических феноменов, связанных с чисто субъективными моментами, а также с традициями национальных (и даже региональных) школ психиатрии, и множество других моментов, учесть которые зачастую практически невозможно.

Попытки унификации оценок психических расстройств, предпринимаемые в рамках международных классификаций и определений, пока еще не могут в полной мере изменить сложившуюся реальную ситуацию. Так, согласно определению ВОЗ, общее здоровье понимается как состояние человека, которому свойственно не только отсутствие болезней или физических недостатков, но и полное физическое, душевное и социальное благополучие. В соответствии с этим определением вряд ли хотя бы один самоубийца является здоровым.

Критериями психического здоровья (по ВОЗ) являются:

• осознание и чувство непрерывности, постоянства и идентичности своего физического и психического «Я»;

• чувство постоянства и идентичности переживаний в однотипных ситуациях;

• критичность к себе и своей собственной психической деятельности и ее результатам;

• соответствие психических реакций (адекватность) силе и частоте средовых воздействий, социальным обстоятельствам и ситуациям;

• способность самоуправления поведением в соответствии с социальными нормами, правилами, законами;

• способность планировать собственную жизнедеятельность и реализовать это;

• способность изменять манеру поведения в зависимости от смены жизненных ситуаций и обстоятельств.

Приведенное выше определение ВОЗ общего здоровья и конкретные критерии психического здоровья в применении к людям, пытавшимся покончить с собой, заведомо исключают их оценку как здоровых во время совершения самоубийства. Сам факт покушения на самоубийство исключает, как минимум, душевное благополучие. Не вдаваясь в де-

256 ГЛАВА 6

тальное обсуждение соотношения понятий нормы, здоровья и психического расстройства, следует, по-видимому, отметить, что отнесение значительного контингента покушавшихся на самоубийство к разряду психически здоровых вряд ли происходит в соответствии с критериями психического здоровья, используемыми большинством исследователей суицидального поведения.

Автор настоящей работы ни в коей мере не стремится зачислить всех лиц, пытавшихся покончить с собой, в разряд душевнобольных и любого рода организационные мероприятия (вплоть до недобровольной госпитализации в психиатрическую больницу) строить в соответствии с таким пониманием самоубийства. Но «крик о помощи», звучащий в каждой попытке самоубийства (даже там, где субъективное значение суицида — отказ от жизни), диктует необходимость понимания того, что произошло и как можно помочь человеку, по крайней мере, не пытаться покончить с собой еще раз.

Адекватная оценка отдельного суицида включает рассмотрение как предшествующего ему состояния, так и состояния непосредственно во время ее совершения. При неудавшемся самоубийстве решение организационного характера определяется этой оценкой в соответствии с этико-правовыми представлениями врача. Оценка и даже констатация наличия или отсутствия психического расстройства до и во время суицида определяется в значительной степени именно знанием тех или иных «деталей и нюансов» и, как уже отмечалось выше, в определенной мере субъективной установкой анализирующего врача, включая его желание выяснить различные обстоятельства случившегося. Без этих «деталей» включение суицидента в разряд здоровых или имеющих психическое расстройство может носить достаточно произвольный характер, что вряд ли способствует проведению адекватных лечебных мероприятий.

Приведенный ниже пример покушения на самоубийство в какой-то мере, по мнению автора, иллюстрирует изложенное.

Женщина 40 лет, работница завода, живет с мужем и семнадцатилетним сыном. Брак распался вследствие алкоголизма мужа, но бывшие супруги продолжают жить в одной квартире. Со слов жены, муж последние 5-7 лет «пьет по-черному»: практически не работает, приводит домой ночевать разных людей, дерется, категорически отказывается от лечения и срывает любые варианты размена квартиры. «Он, хитрый, прекращает скандалить и драться, когда участковый обещает его «окончательно оформить», а пить все равно не останавливается; не могу на него смотреть уже и на трезвого, были даже мысли что-то ему подсыпать, чтобы избавиться».

Суицидальное поведение лиц с пограничной психической патологией 257

С подросткового возраста сын начал пить и «курить траву», эпизодически не ходит в ПТУ (мать вынуждена упрашивать администрацию, «иначе давно бы отчислили»). Чтобы содержать себя и сына, последние годы мать, наряду с работой на заводе, подрабатывает в разных местах уборщицей («муж никогда не давал ни копейки на сына, все, что ни заработает на шабашках или на рынке, сразу же пропьет»). Сын постоянно объясняет матери свою алкоголизацию тем, что дома «очень тяжелая обстановка» и он вынужден уходить к друзьям. Отец (чаще всего в состоянии опьянения) постоянно упрекает жену, что она слишком «потакала сыну, и он вырос таким», периодически пытается его «воспитывать», что часто заканчивается драками с крушением мебели, битьем посуды, взаимным нанесением порезов и побоев и угрозами убийства.

Все происходящее в квартире и с ее сыном мать связывает только с бывшим мужем, всегда становясь на сторону сына и принимая его объяснение причин алкоголизации. Считает, что если они разъедутся, то «все будет хорошо и сын вел бы себя по-другому». Однако все же ходила в военкомат с просьбой «забрать сына пораньше в армию, так как дома невыносимая обстановка и он начал пить и может стать как отец». Обращения к родственникам и участковому не привели к желаемому результату.

В один из вечеров сын пришел домой в крови, так как, будучи в состоянии опьянения, подрался с кем-то в подъезде. Мать помогла отмыть кровь, сын поел и лег спать. Какой-либо угрозы его здоровью, по мнению матери, не отмечалось, но мать после этого не могла заснуть до самого утра. Вначале думала о сыне, а после того как пришел муж (он ничего не делал, просто лег спать в соседней комнате), стала думать о том, что он «загубил жизнь и ее, и сына, и больше нет сил все это наблюдать». «И раньше за последние месяцы были мысли, что так жить невозможно, но о смерти не думала и гнала эти мысли от себя. А здесь стала думать, как умереть, так как жить больше нет сил».

С ее слов, в это время ни о чем другом не думала, мысли шли непроизвольно, не могла ими управлять, чувствовала полное бессилие, «не могла вначале даже двигаться, не знала, смогу ли что-то сделать». «На какое-то мгновение мелькнула мысль о сыне, но сразу же подумала, что ему скоро в армию, а там все будет хорошо. А потом уже о нем не вспоминала. До того как пошла привязывать ремень, ничего вообще не хотела, была какая-то пустая». Под утро женщина написала записку сыну: «Прости, что оставляю тебе одного, но у меня нет больше сил», затем привязала ремень на крюк оконного карниза и, плотно затянув петлю на шее, оттолкнула табуретку, на которой стояла. Одна-

9 Зак. 4760

ГЛАВА 6

ко крюк вылетел из стены, и женщина вместе с карнизом и посудой оказалась на полу. Проснувшиеся сын и муж избавили ее от петли и вызвали «скорую помощь».

В психиатрической больнице сразу же с момента поступления женщина обнаружила сожаление по поводу совершенной ею попытки самоубийства и, несмотря на наличие выраженной странгуляционной борозды, уже в первые дни просила ее выписать, клятвенно заверяя врачей, что больше с ней этого никогда не повторится, так как она «сильная женщина и столько лет терпела». Попытку самоубийства объясняла тем, что «всю ночь думала, что жить так невозможно, а что-либо сделать не могу, нет сил, осталось только умереть — и все кончится». С ее слов, в ночь самоубийства чувствовала такое бессилие, что «вряд ли смогла бы работать, только когда взяла ремень, руки как ожили».

Однако спустя несколько дней после поступления в больницу женщина стала просить «полечить» ее, а также привлечь к уголовной ответственности мужа, который, с ее слов, довел ее и сына до такого состояния, что «ничего не остается, кроме самоубийства». Вместе с тем поведение оставалось упорядоченным, контактировала с окружающими, быстро включилась в различного рода работы на отделении. Настроение было ровным, несмотря на сожаление по поводу суицида, отмечались элементы некоторой эйфории, объясняла свое состояние тем, что ее «Бог спас для сына».

За время нахождения в больнице каких-либо психотических явлений у пациентки не отмечалось. На свиданиях с сыном просила у него прощения, строили планы совместной жизни после разъезда с отцом. Сын обещал матери временно переехать жить к бабушке и обязательно закончить ПТУ. Психологическое исследование также не выявило каких-либо существенных нарушений психической сферы, за исключением некоторого снижения активного внимания, личностный профиль по ММР1 и специальные опросники не выявили заметной акцентуации характера или психопатии.

На отделении женщина очень охотно контактировала с врачами: интересовалась возможностью привлечения мужа к уголовной ответственности за «доведение до самоубийства», просила в случае невозможности этого «хотя бы серьезно попугать его». Постоянно уверяла врачей, что никогда больше ничего с собой не сделает, так как «хотя я и неверующая, но, наверное, Бог есть, если спас меня, я ведь могла уже быть на том свете, когда на меня нашло». Достаточно подробно сообщала о своем состоянии в ночь перед самоубийством. Одновременно рассказывала, что последние год-два периодически плохо засы-

Суицидальное поведение лиц с пограничной психической патологией 259

пает, отмечаются головные боли и «легко может сорваться на крик или слезы» (что подтверждали ее родственники и сын).

Бывший муж больной также подтвердил ее повышенную раздражительность на протяжении последнего года и сообщил, что он свыше двух лет никаких хулиганских действий в отношении жены или сына не совершал и старается любым способом «избегать скандалов», так как «жена слишком хорошо знает дорогу к участковому и специально провоцирует, хотя пьет и хулиганит больше сын, а она на мне все зло срывает». Он не отрицал злоупотребление алкоголем, но вместе с тем просил справиться у участкового о его поведении за последние пару лет. Муж сообщил также, что согласен на любые варианты размена квартиры, «пусть только жена ищет, а то, пока сына призовут в армию, кого-нибудь из нас обязательно посадят, так как все может быть, вплоть до убийства». Он просил «полечить» жену, потому что с ней последнее время невозможно разговаривать, «сын пьет и не учится, а все шишки на меня валятся».

Приведенное выше наблюдение, несмотря на обыденность и даже банальность ситуации, на фоне которой совершается покушение на самоубийство, ставит ряд вопросов. И, прежде всего, в какую категорию суицидентов отнести эту женщину: психически здоровых или имеющих психическое расстройство. Здесь этот вопрос должен быть решен в чисто практическом аспекте, с ним связан характер лечения. Если следовать приведенным выше определению и критериям общего и психического здоровья ВОЗ, то женщина заведомо не попадает под рубрику здоровых. О каком душевном и социальном благополучии можно говорить у данной пациентки?! Сама мысль об этом применительно к человеку, привязывающему петлю к оконному крюку, представляется нелепой. Однако, даже оставив за пределами нашего рассмотрения определение ВОЗ, следует отметить появившиеся еще до суицидальной попытки такие симптомы, как эмоциональная лабильность, эпизодические нарушения сна и головные боли.

При этом раздражительность и слезливость, появившиеся в условиях выраженной психотравмирующей ситуации, замечаются уже самой женщиной и ее окружением. Понятно, что другие признаки нарушений психического и соматовегетативного функционирования асте-ноневротического круга в условиях их относительной невыраженности могут быть выявлены только при целенаправленном обследовании врачом-специалистом. Однако и эмоциональная лабильность, если это развернутый симптом, а не его аналог (типа врожденной особенности), уже является несомненным признаком если не болезни, то пред-болезненного состояния (Семичов С. Б., 1985).

260 ГЛАВА 6

Лежащая на поверхности (по крайней мере, в понимании пациентки) причина возникновения этих нарушений — не вызывающая сомнений психотравмирующая ситуация — не может закрыть для врача важности чисто клинической оценки имеющейся симптоматики. Необходим анализ перехода от количественных изменений той или иной стороны психической жизни к качественному сдвигу психофизиологического функционирования с нарушениями вегетативных функций и своеобразным социальным эффектом болезни: раздражительность замечается всеми окружающими. Изложенное выше позволяет с достаточными основаниями считать, что задолго до покушения на самоубийство у пациентки имелись признаки астенического синдрома.

Однако его клиническая оценка во многом определяется характером предъявления жалоб пациенткой, а также в какой-то мере и субъективной установкой врача на диагностику неврастении или субклинических проявлений неврастенического синдрома. В любом случае речь идет об относительно невыраженных невротических явлениях, о неврозе на стадии его формирования. Отсюда отсутствие такого кардинального симптома неврастении, как повышенная утомляемость после той или иной нагрузки. По существу, этот признак скрыт за повышенной активностью женщины в так называемой гиперстенической стадии невроза.

В какой-то мере формированию выраженного невротического расстройства здесь препятствует и сама личность пациентки, не предъявляющей клинически значимых жалоб даже в условиях лечебного учреждения. Характеризуя себя как «сильную женщину», привыкшую на протяжении десятка лет бороться с пьяницей-мужем, она не считает имеющиеся у нее невротические симптомы проявлением болезни, хотя и вполне определенно указывает на причину их происхождения. Однако именно в этом объяснении ситуации проявляется ригидность ее установок, связанных с мужем. Фактически невротическая симптоматика появилась у пациентки только в последние год-два, что совпадает с начавшейся алкоголизацией и асоциальным поведением сына и относительным «успокоением» взаимоотношений супругов, связанным и с окончательным их дистанцированием друг от друга, и с пониманием мужем возможной криминогенности ситуации.

Об относительно малой сформированности невротического расстройства в данном случае свидетельствует и достаточно четко проявляющаяся динамика симптоматики, связанная со сменой ситуации (здесь и помещение в больницу, и, главное для матери, обещание сына изменить линию поведения и даже временно переехать к бабке). Появление эйфории у пациентки — это не просто следствие своеобраз-

Суицидальное поведение лиц с пограничной психической патологией 261

ного катарсического действия неудавшегося суицида, резкая смена фона настроен<