Ступень 1. Интермиттирующая астма

§ Приступы болезни возникают редко (менее одного раза в неделю)

§ Короткие обострения

§ Ночные приступы болезни возникают редко (не чаще двух раз в месяц)

§ ОФВ₁ или ПСВ более 80 % от нормы

§ Разброс ПСВ менее 20 %

Ступень 2. Лёгкая персистирующая астма

§ Симптомы болезни возникают чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день

§ Обострения могут нарушать сон больного, угнетать физическую активность

§ Ночные приступы болезни возникают, по меньшей мере, 2 раза в месяц

§ ОФВ₁ или ПСВ более 80 % от нормы

§ Разброс ПСВ 20—30 %

Ступень 3. Персистирующая астма средней тяжести

§ Приступы астмы возникают практически ежедневно

§ Обострения нарушают сон больного, снижают физическую активность

§ Ночные приступы болезни случаются очень часто (чаще 1 раза в неделю)

§ ОФВ₁ или ПСВ снижаются до показателей от 60 % до 80 % от нормальной величины

§ Разброс ПСВ более 30 %

Ступень 4. Тяжелая персистирующая астма

§ Приступы болезни возникают ежедневно

§ Ночные приступы астмы случаются очень часто

§ Ограничение физической активности

§ ОФВ₁ или ПСВ составляют около 60 % от нормы

§ Разброс ПСВ более 30 %

Формулировка диагноза

Диагноз бронхиальной астмы выставляется по следующей схеме:

Бронхиальная астма,

<происхождение>,

<степень тяжести>,

<ремиссия или обострение с указанием степени тяжести обострения>

В случае необходимости эта схема уточняется эпитетами, такими как «аспириновая», «стероидозависимая» и т. п. Далее формулируются сопутствующие синдромы и заболевания.

Примеры диагнозов:

§ Бронхиальная астма, экзогенная, интермиттирующее течение, ремиссия. Аллергический интермиттирующий ринит, вне обострения.

§ Бронхиальная астма, смешанная, легкое течение, обострение средней степени тяжести. Аллергический персистирующий риноконъюнктивит, обострение. Хронический бронхит, обострение

§ Бронхиальная астма, экзогенная, средней степени тяжести, легкое обострение. Аллергическая реакция по типу острой крапивницы.

§ Бронхиальная астма, эндогенная, стероидозависимая, тяжелое течение, тяжелое обострение. ХОБЛ II стадии, средней степени тяжести, смешанный тип с преобладанием эмфиземы, обострение II типа по N. Anthonisen. ВН III. ДН I.

§ Аспириновая бронхиальная астма, эндогенная, средней степени тяжести, тяжелое обострение. Хронический полипозный гаймороэтмоидит с полипами в носу. Непереносимость препаратов пиразолонового ряда.

Лечение

Для лечения бронхиальной астмы используются препараты базисной терапии, воздействующие на механизм заболевания, посредством которых пациенты контролируют астму, и симптоматические препараты, влияющие только на гладкую мускулатуру бронхиального дерева и снимающие приступ.

К препаратам симптоматической терапии относят бронходилятаторы:

§ β₂-адреномиметики

§ ксантины

К препаратам базисной терапии относят

§ кромоны

§ ингаляционные глюкокортикостероиды

§ антагонисты лейкотриеновых рецепторов

§ моноклональные антитела

Если не принимать базисную терапию, со временем будет расти потребность в ингаляции бронходилататоров (симптоматических средств). В этом случае и в случае недостаточности дозы базисных препаратов рост потребности в бронходилататорах является признаком неконтролируемого течения заболевания.

Глюкокортикостероиды

При астме применяются ингаляционные глюкокортикостероиды, которым не свойственно большинство побочных действиев системных стероидов. При неэффективности ингаляционных кортикостероидов добавляют глюкокортикостероиды для системного применения.

Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС)

ИГКС — основная группа препаратов для лечения бронхиальной астмы. Ниже представлена классификация ингаляционных глюкокортикостероидов в зависимости от химической структуры:

§ Негалогенированные

§ будесонид (Пульмикорт, Бенакорт)

§ циклесонид (Алвеско)

§ Хлорированные

§ беклометазона дипропионат (Бекотид, Беклоджет, Кленил, Беклазон Эко, Беклазон Эко Легкое Дыхание)

§ мометазона фуроат (Асмонекс)

§ Фторированные

§ флунизолид (Ингакорт)

§ триамценолона ацетонид

§ азмокорт

§ флутиказона пропионат (Фликсотид)

Противовоспалительный эффект ИГКС связан с подавлением деятельности клеток воспаления, уменьшением продукции цитокинов, вмешательством в метаболизм арахидоновой кислоты и синтез простагландинов илейкотриенов, снижением проницаемости сосудов микроциркуляторного русла, предотвращением прямой миграции и активации клеток воспаления, повышением чувствительности b-рецепторов гладкой мускулатуры. ИГКС также увеличивают синтез противовоспалительного белка липокортина-1, путем ингибирования интерлейкина-5 увеличивают апоптоз эозинофилов, тем самым снижая их количество, приводят к стабилизации клеточных мембран. В отличие от системных глюкокортикостероидов, ИГКС липофильны, имеют короткий период полувыведения, быстро инактивируются, обладают местным (топическим) действием, благодаря чему имеют минимальные системные проявления. Наиболее важное свойство — липофильность, благодаря которому ИГКС накапливаются в дыхательных путях, замедляется их высвобождение из тканей и увеличивается их сродство к глюкокортикоидному рецептору. Легочная биодоступность ИГКС зависит от процента попадания препарата в лёгкие (что определяется типом используемого ингалятора и правильностью техники ингаляции), наличия или отсутствия носителя (лучшие показатели имеют ингаляторы, не содержащие фреон) и от абсорбции препарата в дыхательных путях.

До недавнего времени главенствующией концепцией назначения ИГКС была концепция ступенчатого подхода, что означает что при более тяжелых формах заболевания назначаются более высокие дозы ИГКС.

Основой терапии для длительного контроля воспалительного процесса являются ИГКС, которые применяются при персистирующей бронхиальной астме любой степени тяжести и по сей день остаются средствами первой линии терапии бронхиальной астмы. Согласно концепции ступенчатого подхода: «Чем выше степень тяжести течения БА, тем большие дозы ингаляционных стероидов следует применять». В ряде исследований показано, что у пациентов, начавших лечение ИГКС не позже 2 лет от начала заболевания, отмечены существенные преимущества в улучшении контроля над симптомами астмы, по сравнению с начавшими такую терапию по прошествии 5 лет и более.

Комбинации ИГКС и пролонгированных β₂-адреномиметиков

Существуют фиксированные комбинации ИГКС и пролонгированных β₂-адреномиметиков, сочетающие в себе средство базисной терапии и симптоматическое средство. Согласно глобальной стратегии GINA, фиксированные комбинации являются наиболее эффективными средствами базисной терапии бронхиальной астмы, так как позволяют снимать приступ и одновременно являются лечебным средством.^[1] В России наибольшей популярностью пользуются две такие фиксированные комбинации:

§ салметерол + флутиказон (Серетид 25/50, 25/125 и 25/250 мкг/доза, Серетид Мультидиск 50/100, 50/250 и 50/500 мкг/доза)

§ формотерол + будесонид (Симбикорт Турбухалер 4,5/80 и 4,5/160 мкг/доза)

В состав препарата Серетид входит салметерол в дозе 25 мкг/доза в дозированном аэрозольном ингаляторе и 50 мкг/доза в аппарате «Мультидиск». Максимально-допустимая суточная доза салметерола — 100 мкг, то есть максимальная кратность применения Серетида составляет 2 вдоха 2 раза для дозированного ингалятора и 1 вдох 2 раза для приспособления «Мультидиск». Это дает Симбикорту преимущество в том случае, если необходимо увеличить дозу ИГКС. Симбикорт содержит формотерол, максимально-допустимая суточная доза которого составляет 24 мкг, делает возможным ингалироваться Симбикортом до 8 раз в сутки. В исследовании SMART выявлен риск, связанный с применением салметерола по сравнению с плацебо. Кроме того, бесспорным преимуществом формотерола является и то, что он начинает действовать сразу после ингаляции, а не через 2 часа, как салметерол.