Форма открепительного удостоверения на выборах, референдумах

(в ред. Федерального закона от 04.10.2010 N 263-ФЗ)

 

(наименование выборов (референдума)) <1>

(дата голосования)

ОТКРЕПИТЕЛЬНОЕ УДОСТОВЕРЕНИЕ N ____________

(фамилия, имя и отчество)

________________________________________________________________________,

(серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина)

включенный(ая) в список избирателей (участников референдума) <1> на

избирательном участке (участке референдума) <1> N ___________

________________________________________________________________________,

(адрес участковой комиссии) <2>

образованном на территории ______________________________________________

(наименование муниципального образования <3>

и субъекта Российской Федерации, номер и (или) наименование

________________________________________________________________________,

(многомандатного) избирательного округа <4>)

получил(а) настоящее открепительное удостоверение и имеет право принять

участие в голосовании на избирательном участке (участке референдума) <1>,

на котором он (она) будет находиться в день голосования.

(председатель, заместитель председателя, секретарь или

член комиссии)

(наименование комиссии)

___________ ____________________

(подпись) (фамилия и инициалы)

МП "__" _________________________ _____ г.

(дата выдачи открепительного

удостоверения)

Открепительное удостоверение изымается у избирателя (участника референдума) <1> по предъявлении его в день голосования.

--------------------

<1> Указывается в зависимости от того, используется открепительное удостоверение на выборах или референдуме.

<2> Указываются наименование улицы, номер дома и наименование населенного пункта.

<3> В случае, если избирательный участок (участок референдума) находится на территории поселения, также указывается наименование муниципального района.

<4> При проведении выборов по единому избирательному округу и при проведении референдума в форме открепительного удостоверения слова "номер и (или) наименование одномандатного (многомандатного) избирательного округа" не указываются.

 

Приложение 3

к Федеральному закону

"Об основных гарантиях избирательных

прав и права на участие в референдуме

граждан Российской Федерации"

 

ФОРМА ОТКРЕПИТЕЛЬНОГО УДОСТОВЕРЕНИЯ НА ВЫБОРАХ, ПРИ ПРОВЕДЕНИИ КОТОРЫХ ПРЕДУСМОТРЕНО ПОВТОРНОЕ ГОЛОСОВАНИЕ

(в ред. Федерального закона от 04.10.2010 N 263-ФЗ)

 

	(наименование выборов)			(наименование выборов)
	ОТКРЕПИТЕЛЬНОЕ УДОСТОВЕРЕНИЕ N ___________			(дата голосования на общих выборах)
				ОТРЫВНОЙ ТАЛОН
	(фамилия, имя и отчество)			ОТКРЕПИТЕЛЬНОГО УДОСТОВЕРЕНИЯ N ___________
	_________________________________________________________,
	(серия и номер паспорта или документа, заменяющего
	паспорт гражданина)			(фамилия, имя и отчество)
	включенный(ая) в список избирателей на избирательном			___________________________________________,
	участке N __________			(серия и номер паспорта или документа,
	_________________________________________________________,			заменяющего паспорт гражданина)
	(адрес участковой избирательной комиссии) <1>			включенный(ая) в список избирателей на
	образованном на территории _______________________________			избирательном участке N _______ ____________
	(наименование муниципального			___________________________________________,
				(адрес участковой избирательной
	образования <2> и субъекта Российской Федерации, номер и			комиссии) <1>
				образованном на территории _________________
	(или) наименование одномандатного (многомандатного)			(наименования
	_________________________________________________________,
	избирательного округа) <3>			муниципального образования <2> и субъекта
	получил(а) настоящее открепительное удостоверение и
	имеет право принять участие в голосовании на избирательном			Российской Федерации, номер и (или)
	участке, на котором он (она) будет находиться в день
	голосования.			наименование одномандатного
				___________________________________________,
				(многомандатного) избирательного округа) <3>
	(председатель, заместитель председателя,			получил(а) открепительное удостоверение,
	секретарь, член избирательной комиссии)			в том числе настоящий отрывной талон.
	(наименование избирательной комиссии)			(председатель, заместитель председателя,
				секретарь, член избирательной комиссии)
	_________ ____________________
	(подпись) (фамилия и инициалы)			(наименование избирательной комиссии)
	"__" ____________________ ____ г.
	МП (дата выдачи открепительного			_________ ____________________
	удостоверения)			(подпись) (фамилия и инициалы)
	Отрывной талон изымается у избирателя по предъявлении			МП "__" ___________________ ____ г.
	открепительного удостоверения в день голосования на общих			(дата выдачи открепительного
	выборах. Открепительное удостоверение изымается у			удостоверения)
	избирателя при проведении повторного голосования.

--------------------

<1> Указываются наименование улицы, номер дома и наименование населенного пункта.

<2> В случае, если избирательный участок находится на территории поселения, также указывается наименование муниципального района.

<3> При проведении выборов по единому избирательному округу в форме открепительного удостоверения слова "номер и (или) наименование одномандатного (многомандатного) избирательного округа" не указываются.".

 

ПРИЛОЖЕНИЕ 4. - Утратило силу. (в ред. Федерального закона от 02.05.2012 N 41-ФЗ)

Приложение 4.1

к Федеральному закону

"Об основных гарантиях избирательных

прав и права на участие в референдуме

граждан Российской Федерации"

 

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

(в ред. Федеральных законов от 05.05.2014 N 95-ФЗ, от 09.03.2016 N 66-ФЗ)

 

Выборы депутатов
	(наименование законодательного
(представительного) органа государственной власти субъекта Российской Федерации) <1>

 

"__" __________________ года

(дата голосования)

 

 

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение списка кандидатов в депутаты
	(наименование законодательного (представительного) органа государственной власти субъекта Российской Федерации)

 

от избирательного объединения
	(наименование избирательного объединения)

 

во главе которого находятся:
	(фамилии, имена и отчества не менее чем первых трех кандидатов из списка кандидатов) <2>

 

 

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
...

 

 

Подписной лист удостоверяю:
	(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

 

Уполномоченный представитель избирательного объединения
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Специальный избирательный счет N ______________

 

Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после отчества кандидата или после сведений о судимости кандидата.

--------------------

<1> Текст подстрочников, а также примечание и сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

<2> В случае, если в общерегиональную часть списка включены один или два кандидата, указываются фамилии, имена, отчества этих кандидатов. В случае, если отсутствует общерегиональная часть списка кандидатов, в подписном листе слова "во главе которого находятся", соответствующая строка и текст подстрочника к ней не воспроизводятся. (в ред. Федерального закона от 09.03.2016 N 66-ФЗ)

 

Приложение 5

к Федеральному закону

"Об основных гарантиях избирательных

прав и права на участие в референдуме

граждан Российской Федерации"

(в редакции Федерального закона

"О внесении изменений в Федеральный

закон "Об основных гарантиях

избирательных прав и права

на участие в референдуме граждан

Российской Федерации")

 

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

(в ред. Федерального закона от 05.05.2014 N 95-ФЗ)

 

Выборы депутатов
	(наименование законодательного
(представительного) органа государственной власти субъекта Российской Федерации) <1>

 

"__" __________________ года

(дата голосования)

 

 

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем
	(самовыдвижение или выдвижение
от избирательного объединения с указанием наименования избирательного объединения)

 

кандидата в депутаты по
	(наименование или номер избирательного округа)

 

гражданина Российской Федерации
	(фамилия, имя, отчество)

 

 

родившегося		, работающего
	(дата рождения)		(место работы, занимаемая
должность или род занятий; если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, - сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа)

 

проживающего
	(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)

 

 

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
...

 

 

Подписной лист удостоверяю:
	(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

 

Кандидат
	(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Специальный избирательный счет N ______________

 

Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.

--------------------

<1> Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

 

Приложение 6

к Федеральному закону

"Об основных гарантиях избирательных

прав и права на участие в референдуме

граждан Российской Федерации"

(в редакции Федерального закона

"О внесении изменений в отдельные

законодательные акты Российской

Федерации в связи с освобождением

политических партий от сбора

подписей избирателей на выборах

депутатов Государственной Думы

Федерального Собрания Российской

Федерации, в органы государственной

власти субъектов Российской

Федерации и органы местного

самоуправления")

 

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

 

(в ред. Федеральных законов от 02.05.2012 N 41-ФЗ,

от 21.02.2014 N 19-ФЗ)

 

Выборы ___________________________________________________

(наименование главы муниципального образования

в соответствии с уставом муниципального образования) <*>

 

"__" __________________ года

(дата голосования)

 

 

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ______________________________

(самовыдвижение или выдвижение

__________________________________________________________________

от избирательного объединения с указанием наименования

избирательного объединения)

кандидата на должность главы _____________________________________

(наименование муниципального образования

__________________________________________________________________

в соответствии с уставом муниципального образования)

гражданина _____________ ____________________________, родившегося

(гражданство) (фамилия, имя, отчество)

________________, работающего ____________________________________

(дата рождения) (место работы, занимаемая должность

 

_________________________________________________________________,

или род занятий; если кандидат является депутатом и осуществляет

свои полномочия на непостоянной основе, - сведения об этом с

указанием наименования соответствующего представительного органа)

проживающего ____________________________________________________.

 

 

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

иного населенного пункта, где находится место жительства)

 

 

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
...

 

Подписной лист удостоверяю: ______________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес

места жительства, серия и номер паспорта или

документа, заменяющего паспорт гражданина,

с указанием даты его выдачи, наименования или

кода выдавшего его органа, подпись лица,

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

 

Кандидат _________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

 

Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в

подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе

после отчества кандидата указываются сведения о судимости

кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в

подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в

соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об

основных гарантиях избирательных прав и права на участие в

референдуме граждан Российской Федерации" указал свою

принадлежность к политической партии либо иному общественному

объединению и свой статус в данной политической партии либо данном

общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном

листе после сведений о месте жительства кандидата или после

сведений о судимости кандидата.

_____________________________

<*> Текст подстрочников, а также примечание и сноска в

изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

 

 

ПРИЛОЖЕНИЕ 7. - Утратило силу. (в ред. Федерального закона от 02.05.2012 N 41-ФЗ)

Приложение 7.1

к Федеральному закону

"Об основных гарантиях избирательных

прав и права на участие в референдуме

граждан Российской Федерации"

 

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

(в ред. Федеральных законов от 05.05.2014 N 95-ФЗ, от 09.03.2016 N 66-ФЗ)

 

Выборы депутатов
	(наименование законодательного
(представительного) органа государственной власти субъекта Российской Федерации) <1>

 

"__" __________________ года

(дата голосования)

 

 

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение списка кандидатов в депутаты
	(наименование представительного органа муниципального образования в соответствии с уставом муниципального образования)

 

от избирательного объединения
	(наименование избирательного объединения)

 

во главе которого находятся:
	(фамилии, имена и отчества, даты рождения, гражданство не менее чем первых трех кандидатов из списка кандидатов) <2>

 

 

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
...

 

 

Подписной лист удостоверяю:
	(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

 

Уполномоченный представитель избирательного объединения
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о гражданстве кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о гражданстве кандидата или после сведений о судимости кандидата.

--------------------

<1> Текст подстрочников, а также примечание и сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

<2> В случае, если в общерегиональную часть списка включены один или два кандидата, указываются фамилии, имена, отчества этих кандидатов. В случае, если отсутствует общерегиональная часть списка кандидатов, в подписном листе слова "во главе которого находятся:", соответствующая строка и текст подстрочника к ней не воспроизводятся. (в ред. Федерального закона от 09.03.2016 N 66-ФЗ)

 

Приложение 8

к Федеральному закону

"Об основных гарантиях избирательных

прав и права на участие в референдуме

граждан Российской Федерации"

(в редакции Федерального закона

"О внесении изменений в отдельные

законодательные акты Российской

Федерации в связи с освобождением

политических партий от сбора

подписей избирателей на выборах

депутатов Государственной Думы

Федерального Собрания Российской

Федерации, в органы государственной

власти субъектов Российской

Федерации и органы местного

самоуправления")

 

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

 

(в ред. Федеральных законов от 02.05.2012 N 41-ФЗ,

от 21.02.2014 N 19-ФЗ)

 

Выборы депутатов _________________________________________

(наименование представительного органа

муниципального образования в соответствии

с уставом муниципального образования) <*>

 

"__" __________________ года

(дата голосования)

 

 

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ______________________________

(самовыдвижение или выдвижение

 

__________________________________________________________________

 

 

от избирательного объединения с указанием наименования

избирательного объединения)

кандидата в депутаты по __________________________________________

(наименование или номер избирательного округа)

гражданина _______________ ______________________________________,

(гражданство) (фамилия, имя, отчество)

родившегося ____________, работающего ____________________________

(дата рождения) (место работы, занимаемая

 

_________________________________________________________________,

должность или род занятий; если кандидат является депутатом и

осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, - сведения

об этом с указанием наименования соответствующего

представительного органа)

проживающего ____________________________________________________.

 

 

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

иного населенного пункта, где находится место жительства)

 

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
...

 

Подписной лист удостоверяю: ______________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес

места жительства, серия и номер паспорта или

документа, заменяющего паспорт гражданина,

с указанием даты его выдачи, наименования или

кода выдавшего его органа, подпись лица,

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее

внесения)

 

 

Кандидат _________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

 

 

Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в

подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе

после отчества кандидата указываются сведения о судимости

кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в

подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в

соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об

основных гарантиях избирательных прав и права на участие в

референдуме граждан Российской Федерации" указал свою

принадлежность к политической партии либо иному общественному

объединению и свой статус в данной политической партии либо данном

общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном

листе после сведений о месте жительства кандидата или после

сведений о судимости кандидата.

_____________________________

<*> Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

 

Приложение 9

к Федеральному закону

"Об основных гарантиях избирательных

прав и права на участие в референдуме

граждан Российской Федерации"

 

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ РЕФЕРЕНДУМА

 

(в ред. Федерального закона от 23.07.2011 N 259-ФЗ,

от 02.05.2012 N 41-ФЗ)

 

_______________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации,

муниципального образования) <1>

 

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения

референдума по вопросу (вопросам):

__________________________________________________________________

(вопрос (вопросы) референдума)

 

 

N п/ п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
...

 

 

Подписной лист удостоверяю:

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,

 

 

серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт

гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода

выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей,

и дата ее внесения)

 

Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению

референдума субъекта Российской Федерации (местного референдума):

__________________________________________________________________

(фамилия,имя,отчество,собственноручные подпись и дата ее внесения)

__________________________________________________________________

(номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной

 

 

группе по проведению референдума субъекта Российской Федерации

(местного референдума), дата его выдачи и наименование комиссии,

выдавшей указанное свидетельство)

 

Специальный счет референдума N ___ <2>

 

 

 

<1> Текст подстрочников, а также сноски в изготовленном

подписном листе могут не воспроизводиться.

 

 

<2> Указывается в случае сбора подписей в поддержку

инициативы проведения референдума субъекта Российской Федерации.

 

Приложение 10

к Федеральному закону

"Об основных гарантиях избирательных

прав и права на участие в референдуме

граждан Российской Федерации"

 

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

 

(в ред. Федеральных законов от 02.05.2012 N 40-ФЗ,

от 21.02.2014 N 19-ФЗ)

 

Выборы ___________________________________________________________

(наименование должности высшего должностного лица субъекта

Российской Федерации (руководителя высшего исполнительного

органа государственной власти субъекта Российской Федерации)

 

 

в соответствии с конституцией (уставом) субъекта Российской

Федерации) <*>

 

"__" __________________________ года

(дата голосования)

 

 

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата на

должность ________________________________________________________

__________________________________________________________________

 

 

(наименование должности высшего должностного лица субъекта

 

 

Российской Федерации (руководителя высшего исполнительного

 

 

органа государственной власти субъекта Российской Федерации)

в соответствии с конституцией (уставом) субъекта

Российской Федерации)

гражданина Российской Федерации _________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

родившегося ______________, работающего _________________________,

(дата рождения) (место работы, занимаемая

должность, род занятий; если

кандидат является депутатом

и осуществляет свои полномочия

на непостоянной основе, -

сведения об этом с указанием

наименования соответствующего

представительного органа)

проживающего ____________________________________________________.

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

иного населенного пункта, где находится место жительства)

 

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
...

 

Подписной лист удостоверяю:

_______________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес

места жительства, серия и номер паспорта или

документа, заменяющего паспорт гражданина,

с указанием даты его выдачи, наименования

или кода выдавшего его органа, подпись лица,

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

 

Кандидат _________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

 

 

Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в

подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе

после отчества кандидата указываются сведения о судимости

кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в

подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в

соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об

основных гарантиях избирательных прав и права на участие в

референдуме граждан Российской Федерации" указал свою

принадлежность к политической партии либо иному общественному

объединению и свой статус в данной политической партии либо данном

общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном

листе после сведений о месте жительства кандидата или после

сведений о судимости кандидата.

_____________________________

<*> Текст подстрочников, а также примечание и сноска в

изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

 

Приложение 11

к Федеральному закону

"Об основных гарантиях избирательных

прав и права на участие в референдуме

граждан Российской Федерации"