Осмотр при поступлении совместно с зав отд Баимбетовым А.К.



Мы поможем в написании ваших работ!


Мы поможем в написании ваших работ!



Мы поможем в написании ваших работ!


ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Осмотр при поступлении совместно с зав отд Баимбетовым А.К.



Осмотр при поступлении совместно с зав отд Баимбетовым А.К.

ФИО: Щелокова Галина Владимировна.

Дата рождения: 34г, 29.11.1980 г.р.

ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ: 25.11.2015г.

Время осмотра: 0940

Жалобы при поступлении:на наличие массивных ангиоматозных образований правой верхней конечности, сопровождающаяся ноющими болями, отекам при физической нагрузке.

Anamnesis morbi:Наличие образований с рождения. Увеличение в размерах образований с ростом ребенка. Состоит на «Д» учете у сосудистого хирурга по месту жительства. Неоднократно была оперирована в НЦССХ им А.Н. Бакулева, без особого эффекта, в последние год отмечает ухудшения общего состояния, в виде нарастания вышеуказанных жалоб. В октябре 2014г была осмотрен сосудистым хирургом ННЦХ им Сызганова, рекомендована госпитализация в отделение рентгенохирургии ННЦХ им. А.Н. Сызганова, где 06.2015г. был выполнен трети этап РЭО АВМ. Госпитализирована на ангиографию правой верхней конечности и выполнение очередного этапа лечения.

Anamnesis vitae:туберкулез, венерические заболевания отрицает. Наследственность не отягощена. Аллергоанамнез не отягощен. Страдает хроничекским гепатитом «С».

Status praesens:Общее состояние при поступлении относительносредней степени тяжести. Сознание ясное. Костно–суставная система без видимой патологии. Периферические лимфоузлы не увеличены. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Грудная клетка обычной формы, симметрично участвует в акте дыхания. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. АД 90/60 мм.рт.ст. ЧСС 92 в мин. Живот обычной формы при пальпации мягкий безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул оформленный, регулярный. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное безболезненное.

Status localis:правая верхняя конечности увеличен в объеме, за счет массивных ангиомсатозных узлов правой верхней конечности расположенных на всем протяжений больше по медиальной поверхности, ангиоматозные узлы размерами от 3,5×3,5см до 7,0×6,5см, твердой консистенций, подвижны пальпаторно безболезненные, аускультативно, над образованиями систолический шум, пульсация магистральных артерий верхней конечности не изменена, в области плеча и предплечья имеется старые послеоперационные рубцы. Имеется сеть раиренных подкожных венозных стволов.

Выставлен диагноз: Врожденная ангиодисплазия. Артериовенозная мальформация правой верхней конечности. Состояние после многократных иссечений(1980-90гг.). Состояние после РЭО АВМ от (2014 – 2015гг.)

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ: ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

1) ОАК Планируется проведение ангиографии

2) ОАМ правой верхней конечности и РЭО АВМ.

3) Биохимия крови

4) Группа крови и резус фактор

 

Общеклинические анализы назначены повторно в виду просроченности данных.

 

Леч. Врач: Анартаев С.М.

 

Зав. Отд. к.м.н.: Баимбетов А.К.

 

Дневник 17.06.2015г. вр.: 08:30

Жалобы:на наличие массивных ангиоматозных образований правой верхней конечности, сопровождающаяся ноющими болями, отекам при физической нагрузке.

Status praesens:Общее состояние при осмотре относительно средней степени тяжести. Сознание ясное. Костно–суставная система без видимой патологии. Периферические лимфоузлы не увеличены. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Грудная клетка обычной формы, симметрично участвует в акте дыхания. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. АД 90/60 мм.рт.ст. ЧСС 92 в мин. Живот обычной формы при пальпации мягкий безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул оформленный, регулярный. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное безболезненное.

Status localis:правая верхняя конечности увеличен в объеме, за счет массивных ангиомсатозных узлов правой верхней конечности расположенных на всем протяжений больше по медиальной поверхности, ангиоматозные узлы размерами от 3,5×3,5см до 7,0×6,5см, твердой консистенций, подвижны пальпаторно безболезненные, аускультативно, над образованиями систолический шум, пульсация магистральных артерий верхней конечности не изменена, в области плеча и предплечья имеется старые послеоперационные рубцы. Имеется сеть раиренных подкожных венозных стволов.

Рекомендовано

• Продалжать лечение по листу назначение

Леч. Врач: Анартаев С.М.

23.02.15г. ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ

ФИО: Щелокова Галина Владимировна. Дата рождения: 33г, 29.11.1980г.р.

Жалобы при поступлении:на наличие массивных ангиоматозных образований правой верхней конечности, сопровождающаяся ноющими болями, отекам при физической нагрузке.

Anamnesis morbi:Наличие образований с рождения. Увеличение в размерах образований с ростом ребенка. Состоит на «Д» учете у сосудистого хирурга по месту жительства. Неоднократно была оперирована в НЦССХ им А.Н. Бакулева, без особого эффекта, в последние год отмечает ухудшения общего состояния, в виде нарастания вышеуказанных жалоб. В октябре 2014г была осмотрен сосудистым хирургом ННЦХ им Сызганова, рекомендована госпитализация в отделение рентгенохирургии ННЦХ им. А.Н. Сызганова, где 11.14г был выполнен первый этап РЭО АВМ. Госпитализирована на ангиографию правой верхней конечности и выполнение очередного этапа лечения.

Anamnesis vitae:туберкулез, венерические заболевания отрицает. Наследственность не отягощена. Аллергоанамнез не отягощен. Страдает хроничекским гепатитом «С».

Status praesens:Общее состояние при поступлении относительносредней степени тяжести. Сознание ясное. Костно–суставная система без видимой патологии. Периферические лимфоузлы не увеличены. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Грудная клетка обычной формы, симметрично участвует в акте дыхания. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. АД 90/60 мм.рт.ст. ЧСС 92 в мин. Живот обычной формы при пальпации мягкий безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул оформленный, регулярный. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное безболезненное.

Status localis:правая верхняя конечности увеличен в объеме, за счет массивных ангиомсатозных узлов правой верхней конечности расположенных на всем протяжений больше по медиальной поверхности, ангиоматозные узлы размерами от 3,5×3,5см до 7,0×6,5см, твердой консистенций, подвижны пальпаторно безболезненные, аускультативно, над образованиями систолический шум, пульсация магистральных артерий верхней конечности не изменена, в области плеча и предплечья имеется старые послеоперационные рубцы. Имеется сеть раиренных подкожных венозных стволов.

ОБСЛЕДОВАНИЯ.

Общий анализ крови от 17.02.15г амб: Hb - 114г/л, Er – 4,27x 1012/л, L – 3,5 х 109/л, СОЭ –5мм/час, М-0,138%, Л -0,499%.

Общий анализ мочи от 17.02.15г.: цвет –сол/жел. прозрачность –прозрач. реакция - кислая уд.вес – 1021, белок – отр, сахар –отр., плос. эпит.-ед., лейк.- 1-2 в п/з.

Биохимический анализ крови от 17.02.15г.: белок – 73,07(N 64-84) g/L, мочевина 5,03(2,3-8,3)ммоль/л., креатинин-63,43ммоль/л, , АЛТ- 20,90U/L, АСТ-23,10U/L, общ.билирубин- 53,0, прям. билирубин - 14,7, холестерин – 3,14.

Коагулограмма от 17.02.15г.: ПТИ- 74%, МНО- 1,21, АЧТВ-47,5, фибриноген А–2,18(N 2-4) g/L

ИФА на СПИД №1648 от 10.02.15г- отр.

ИФА на маркеры гепатита от 10.02.15г- HBSотр, a-HCV IgG-пол. №13392

ИФА на RW от 17.02.15г- отр.

ФГДС от 16.02.15г.:Дуодено-гастральный рефлюкс.

ЭхоКГ от 17.02.15г.:ВПС Надклапанный стеноз ЛА. Дилятация правых отделов сердца. Эхо признаки ЛГ 2ст. Легочная регургитация 1ст. ТК, МК регургитация 2ст. Возможно формирование стеноза АК. Уплотнение , утолщение створок АК. Аортальное регургитация 1ст.

УЗИ ОБП от 16.02.15г.:Хрон. холецистит. Диффузные изменение печени. Спленомегалия.

 

Больной показана ангиография правой верхней конечности с возможной эмболизацией. Согласие больной на проведение РЭО АВС получено.

 

 

Зав. отд.: Баимбетов А.К.

 

Леч. Врач: Мусагалиев Д.Т.

 

Леч. вр.резидент: Байжуманов Б.Е.

Г. Обоснование клинического диагноза

ОБСЛЕДОВАНИЯ.

Общий анализ крови от 17.02.15г амб: Hb - 114г/л, Er – 4,27x 1012/л, L – 3,5 х 109/л, СОЭ –5мм/час, М-0,138%, Л -0,499%.

Общий анализ мочи от 17.02.15г.: цвет –сол/жел. прозрачность –прозрач. реакция - кислая уд.вес – 1021, белок – отр, сахар –отр., плос. эпит.-ед., лейк.- 1-2 в п/з.

Биохимический анализ крови от 17.02.15г.: белок – 73,07(N 64-84) g/L, мочевина 5,03(2,3-8,3)ммоль/л., креатинин-63,43ммоль/л, , АЛТ- 20,90U/L, АСТ-23,10U/L, общ.билирубин- 53,0, прям. билирубин - 14,7, холестерин – 3,14.

Коагулограмма от 17.02.15г.: ПТИ- 74%, МНО- 1,21, АЧТВ-47,5, фибриноген А–2,18(N 2-4) g/L

ИФА на СПИД №1648 от 10.02.15г- отр.

ИФА на RW от 17.02.15г- отр.

ФГДС от 16.02.15г.:Дуодено-гастральный рефлюкс.

ЭхоКГ от 17.02.15г.:ВПС Надклапанный стеноз ЛА. Дилятация правых отделов сердца. Эхо признаки ЛГ 2ст. Легочная регургитация 1ст. ТК, МК регургитация 2ст. Возможно формирование стеноза АК. Уплотнение , утолщение створок АК. Аортальное регургитация 1ст.

УЗИ ОБП от 16.02.15г.:Хрон. холецистит. Диффузные изменение печени. Спленомегалия.

 

Г Вр. 10.00

Общее состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Жалоб нет. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Грудная клетка обычной формы, симметрично участвует в акте дыхания. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. АД 100/60 мм.рт.ст. ЧСС 75 в мин. Живот обычной формы при пальпации мягкий безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул оформленный, регулярный. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное безболезненное.

Лечение по листу назначения.

 

 

Леч. Врач: Мусагалиев Д.Т.

 

Леч. вр.резидент: Байжуманов Б.Е.

 

 

Г Вр. 10.00

Общее состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Жалоб нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Грудная клетка обычной формы, симметрично участвует в акте дыхания. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. АД 120/70 мм.рт.ст. ЧСС 72 в мин. Живот обычной формы при пальпации мягкий безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул оформленный, регулярный. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное безболезненное.

Лечение по листу назначения.

 

 

Леч. Врач: Мусагалиев Д.Т.

 

Леч. вр.резидент: Байжуманов Б.Е.

 

Г Вр 10.00

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Жалоб не предъявляет. Кожные покровы обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД 110/70, мм.рт.ст. ЧСС 75 в мин. Живот обычной формы при пальпации мягкий безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул оформленный, регулярный. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное безболезненное.

Рекомендовано выписать пациентку на 02.03.15г. Лечение по листу назначения.

 

 

Леч. Вр.рез.: Байжуманов Б.Е.

 

Леч. Врач: Мусагалиев Д.Т.

 

Больная выписывается под наблюдение сосудистого хирурга по месту жительства. Рекомендации даны.

 

 

Леч. Вр.рез.: Байжуманов Б.Е.

 

Леч. Врач: Мусагалиев Д.Т.

 

  Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрилігі. Министерство здравоохранения Республики Казахстан АО «Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова». г.Алматы, ул. Желтоксан, 62, тел: 8 (727) 279 95 22, вн-170 Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің 2010 жылы 23карашадағы шілдедегі № 907 бұйрығымен бекітілген №. 003/у нысанды медициналық қужаттама
  Ұымның атауы Наименование организации Медицинская документация Форма 003/у Утвержденная приказом и.о. Министра здравоохранения Республики казахстан «23» ноября 2010годам № 907
  ВЫПИСКА ИЗ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО № 2591
  Ф.И.О. Щелокова Галина Владимировна
  ДАТА РОЖДЕНИЯ 34л, 29.11.1980.
  АДРЕС Павлодарская обл., г. Павлодар, ул. Лермонтова д.83. кВ. 44.
  МЕСТО РАБОТЫ инвалид 3 гр.
  ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ 25.11.2015г.
  ДАТА ВЫПИСКИ 04.12.2015г.
  КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: Врожденная ангиодисплазия. Артериовенозная мальформация правой верхней конечности. Состояние после многократных иссечений(1980-90гг.). Состояние после РЭО АВМ от (2014 – 2015гг.)
   
           

Жалобы при поступлении:на наличие массивных ангиоматозных образований правой верхней конечности, сопровождающаяся ноющими болями, отекам при физической нагрузке.

Anamnesis morbi:Наличие образований с рождения. Увеличение в размерах образований с ростом ребенка. Состоит на «Д» учете у сосудистого хирурга по месту жительства. Неоднократно была оперирована в НЦССХ им А.Н. Бакулева, без особого эффекта, в последние год отмечает ухудшения общего состояния, в виде нарастания вышеуказанных жалоб. В октябре 2014г была осмотрен сосудистым хирургом ННЦХ им Сызганова, рекомендована госпитализация в отделение рентгенохирургии ННЦХ им. А.Н. Сызганова, где 06.2015г. был выполнен трети этап РЭО АВМ. Госпитализирована на ангиографию правой верхней конечности и выполнение очередного этапа лечения.

Anamnesis vitae:туберкулез, венерические заболевания отрицает. Наследственность не отягощена. Аллергоанамнез не отягощен. Страдает хроничекским гепатитом «С».

Status praesens:Общее состояние при поступлении относительносредней степени тяжести. Сознание ясное. Костно–суставная система без видимой патологии. Периферические лимфоузлы не увеличены. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Грудная клетка обычной формы, симметрично участвует в акте дыхания. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. АД 90/60 мм.рт.ст. ЧСС 92 в мин. Живот обычной формы при пальпации мягкий безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул оформленный, регулярный. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное безболезненное.

Status localis:правая верхняя конечности увеличен в объеме, за счет массивных ангиомсатозных узлов правой верхней конечности расположенных на всем протяжений больше по медиальной поверхности, ангиоматозные узлы размерами от 3,5×3,5см до 7,0×6,5см, твердой консистенций, подвижны пальпаторно безболезненные, аускультативно, над образованиями систолический шум, пульсация магистральных артерий верхней конечности не изменена, в области плеча и предплечья имеется старые послеоперационные рубцы. Имеется сеть раиренных подкожных венозных стволов.

ОБСЛЕДОВАНИЯ.Общий анализ крови от 17.11.2015г амб: Hb - 111г/л, Er – 4,09x 1012/л, L – 4,3 х 109/л, СОЭ –11мм/час.

Общий анализ мочи от 17.11.15г.: цвет –сол/жел. прозрачность –прозрач. реакция - кислая уд.вес – 1005, белок – отр, сахар –отр., плос. эпит.-ед., лейк.- 0-1 в п/з.

Биохимический анализ крови от 17.11.2015г.: белок – 70,31(N 64-84) g/L, мочевина 4,92(2,3-8,3)ммоль/л., креатинин-80,51ммоль/л, , АЛТ- 33,98U/L, АСТ-34,14U/L, общ.билирубин- 37,86 прям. билирубин - 6,26, холестерин – 3,6.

Коагулограмма от 17.11.2015г.: ПТИ- 107%, МНО- 0,89, АЧТВ-38,7, фибриноген А–2,50(N 2-4) g/L

ИФА на СПИД №6217 от 17.11.2015г- отр.

ИФА на RW от 17.11.2015г- отр.

ФГДС от 16.11.2015г.:Мелкозернистый гастрит.

ЭхоКГ от 17.11.2015г.:Умеренный надклапанный стеноз легочной артерии. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Недостаточность АК, регургитация 1ст. Незначительная жидкость в полостях перикарда.

27.11.2015г. Операция: Рентгенэндоваскулярная окклюзия артерио-венозная мальформация плечевой, локтевой области справа окклюдерами Vascular Plug Amplatzer 8 mm.

Ход вмешательства

 

Под МИА (Sol. Novocaini 0,25% - 40 ml x 2) + гибернация. Пунктирована ОБА справа по Селдингеру. Катетер типа Pig Tail №4 проведен и установлен восходящее отделе грудной аорте. Выполнена грудная аортография, при котором патологических шунтов крови со стороны грудной аорты и ветвей дуги аорты нет. Далее катетер проведен в правую подключичную артерию справа. Выполнена ангиография, при котором правая подключичная артерия в средней и дистальной части имеет извитой и удлиненный ход, аневризматически расширена, с переходом аневризматического процесса на подмышечную, плечевую, лучевую артерию, с максимальным расширением до 34мм в диаметре подмышечной и проксимальной части плечевой артерий, средняя и дистальная часть плечевой илучевой артерий имеет извитой и резко расширенную в диаметре артерию, при этом отмечается практически мгновенный артериовенозный сброс контрастируемой крови из магистральных артерий правой в/к, резко расширенные подкожные, подмышечные и дистальный отдел подключичной вен, с образованием массивных ангиоматозных узлов и артериовенозных аневризм между плечевой, подмышечной и подключичной артерий с одноименными венами, ангиоматозные узлы распологается на всем протяжений верхней конечности и надключичной области справа, источником питания являются ветви подмыщечной, плечевой, подключичной локтевой и лучевых артерий, а также подключичной артерий, диаметр афферентных артерий самые крупные(плечевая, подмышечная и проксимальная часть лучевой артерий), резко расширена в диаметре в области подмышечной и частично плечевой имеет диаметр до 10мм, в области локтевой ямки до 7мм, которые также имеет резко извитой и удлиненный ход, источником питания являются также мелкого калибра афферентные артерий плеча, предплечья, которых больше в области верхней и средней трети предплечья, источником питания являются локтевая и подключичная артерий(максимальный диаметр 2,5-3,5мм), раннее имплантированные окклюдеры в области плеча положение их стабильное, сброс в области расположение окклюдеров из артерии в вену нет учитывая характер массивного и распространенного процесса решено 3 этапом выполнить окклюзия самых крупных афферентных артерий в надключичной области, источником питания является ветви надключичной артерий(реберно шейный и щитошейный ствол), а также мамарная артерия справа, которые при этом резко расширены диаметр *.5мм в проксимальной части имеют при этом удлиненный и извитой ход с наличие в позднюю артериальную фазу массивных ангиоматозных венозных узлов в шейной , надключичной, подмышечных областях, с большими техническими трудностями катетеризирована первая ветвь реберно шейного ствола, 9диаметер в проксимальной части 8.5мм в средней части 6,5мм, выполнена эмболизация окклюдером Vascular Plug Amplatzer 10мм.Контрольная ангиография интесивность артериовенозного шунта снижена на 50%(общей объема шунта)., послек в виду продолжающего артериовенозного сброса в плечевые и подключичные вены, выполнена эмболизация эмболами Embosphere 900-1200 mM 1,0 mm., интенсивность артерио-венозного сброса снижена на 80%, что свидетельствует об эффетивной окклюзий.. Интродьюсеры и катетеры удалены. Артерии прежата на 40 минут. Наложена асептическая повязка.

Получала лечение: Физ.раствор 0,9%-250,0 в/в №2, Цеф 3 1,0 + лидокаин 2,0 в/м 2рвд №6, Анальгин 2,0 + димедрол 1,0 в/м №1.Премедикация(Димедрол1%- 1,0 №1, Промедол 2%- 1,0 №1, Брюзепам 2,0 №1.).

Общий анализ мочи от 19.06.2015: цвет –сол/жел. прозрачность –прозрач. реакция - кислая уд.вес – 1020, белок – отр, сахар –отр., эпит- 7-8, лейк- 2-3, эрит- 1-2 в п/з.

Эффект лечения: В послеоперационном периоде состояние стабильное, отмечался умеренный болевой синдром. Боли в правой верхней конечности купированы анальгетиками, выписывается в удовлетворительном состоянии с улучшением.

Рекомендации:

I. Наблюдение у сосудистого хирурга и пульмонолога по месту жительства

II. Ограничение физических перегрузок.

III. Консультация инфекциониста по поводу хронического гепатита, для решения вопроса о лечении ( АВМ верхней конечности не противопоказания для проведения антивирусной терапий!!!)

IV. Явка через 3 месяца на этапное лечение по ВСМП через портал в ННЦХ им. А.Н.Сызганова.

V. Направить документы на МСЭК.

 

Глав врач, к.м.н.: Тен Н.С.

 

Зав. отд. к.м.н.: Баимбетов А.К.

 

Лечащий врач: Анартаев С.М.

 

Роспись больного:

23.06.2015г вр.11:00.

 

Осмотр при поступлении совместно с зав отд Баимбетовым А.К.



Последнее изменение этой страницы: 2016-04-26; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы!

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.236.110.106 (0.051 с.)