Осмотр при поступлении совместно с зав отд Баимбетовым А.К.

Осмотр при поступлении совместно с зав отд Баимбетовым А.К.

ФИО: Щелокова Галина Владимировна.

Дата рождения: 34г, 29.11.1980 г.р.

ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ: 25.11.2015г.

Время осмотра: 09⁴⁰

Жалобы при поступлении: на наличие массивных ангиоматозных образований правой верхней конечности, сопровождающаяся ноющими болями, отекам при физической нагрузке.

Anamnesis morbi: Наличие образований с рождения. Увеличение в размерах образований с ростом ребенка. Состоит на «Д» учете у сосудистого хирурга по месту жительства. Неоднократно была оперирована в НЦССХ им А.Н. Бакулева, без особого эффекта, в последние год отмечает ухудшения общего состояния, в виде нарастания вышеуказанных жалоб. В октябре 2014г была осмотрен сосудистым хирургом ННЦХ им Сызганова, рекомендована госпитализация в отделение рентгенохирургии ННЦХ им. А.Н. Сызганова, где 06.2015г. был выполнен трети этап РЭО АВМ. Госпитализирована на ангиографию правой верхней конечности и выполнение очередного этапа лечения.

Anamnesis vitae: туберкулез, венерические заболевания отрицает. Наследственность не отягощена. Аллергоанамнез не отягощен. Страдает хроничекским гепатитом «С».

Status praesens: Общее состояние при поступлении относительносредней степени тяжести. Сознание ясное. Костно–суставная система без видимой патологии. Периферические лимфоузлы не увеличены. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Грудная клетка обычной формы, симметрично участвует в акте дыхания. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. АД 90/60 мм.рт.ст. ЧСС 92 в мин. Живот обычной формы при пальпации мягкий безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул оформленный, регулярный. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное безболезненное.

Status localis: правая верхняя конечности увеличен в объеме, за счет массивных ангиомсатозных узлов правой верхней конечности расположенных на всем протяжений больше по медиальной поверхности, ангиоматозные узлы размерами от 3,5×3,5см до 7,0×6,5см, твердой консистенций, подвижны пальпаторно безболезненные, аускультативно, над образованиями систолический шум, пульсация магистральных артерий верхней конечности не изменена, в области плеча и предплечья имеется старые послеоперационные рубцы. Имеется сеть раиренных подкожных венозных стволов.

Выставлен диагноз: Врожденная ангиодисплазия. Артериовенозная мальформация правой верхней конечности. Состояние после многократных иссечений(1980-90гг.). Состояние после РЭО АВМ от (2014 – 2015гг.)

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ: ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

1) ОАК Планируется проведение ангиографии

2) ОАМ правой верхней конечности и РЭО АВМ.

3) Биохимия крови

4) Группа крови и резус фактор

 

Общеклинические анализы назначены повторно в виду просроченности данных.

 

Леч. Врач: Анартаев С.М.

 

Зав. Отд. к.м.н.: Баимбетов А.К.

 

Дневник 17.06.2015г. вр.: 08:30

Жалобы: на наличие массивных ангиоматозных образований правой верхней конечности, сопровождающаяся ноющими болями, отекам при физической нагрузке.

Status praesens: Общее состояние при осмотре относительно средней степени тяжести. Сознание ясное. Костно–суставная система без видимой патологии. Периферические лимфоузлы не увеличены. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Грудная клетка обычной формы, симметрично участвует в акте дыхания. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. АД 90/60 мм.рт.ст. ЧСС 92 в мин. Живот обычной формы при пальпации мягкий безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул оформленный, регулярный. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное безболезненное.

Status localis: правая верхняя конечности увеличен в объеме, за счет массивных ангиомсатозных узлов правой верхней конечности расположенных на всем протяжений больше по медиальной поверхности, ангиоматозные узлы размерами от 3,5×3,5см до 7,0×6,5см, твердой консистенций, подвижны пальпаторно безболезненные, аускультативно, над образованиями систолический шум, пульсация магистральных артерий верхней конечности не изменена, в области плеча и предплечья имеется старые послеоперационные рубцы. Имеется сеть раиренных подкожных венозных стволов.

Рекомендовано

• Продалжать лечение по листу назначение

Леч. Врач: Анартаев С.М.

23.02.15 г. ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ

ФИО: Щелокова Галина Владимировна. Дата рождения: 33г, 29.11.1980г.р.

Жалобы при поступлении: на наличие массивных ангиоматозных образований правой верхней конечности, сопровождающаяся ноющими болями, отекам при физической нагрузке.

Anamnesis morbi: Наличие образований с рождения. Увеличение в размерах образований с ростом ребенка. Состоит на «Д» учете у сосудистого хирурга по месту жительства. Неоднократно была оперирована в НЦССХ им А.Н. Бакулева, без особого эффекта, в последние год отмечает ухудшения общего состояния, в виде нарастания вышеуказанных жалоб. В октябре 2014г была осмотрен сосудистым хирургом ННЦХ им Сызганова, рекомендована госпитализация в отделение рентгенохирургии ННЦХ им. А.Н. Сызганова, где 11.14г был выполнен первый этап РЭО АВМ. Госпитализирована на ангиографию правой верхней конечности и выполнение очередного этапа лечения.

Anamnesis vitae: туберкулез, венерические заболевания отрицает. Наследственность не отягощена. Аллергоанамнез не отягощен. Страдает хроничекским гепатитом «С».

Status praesens: Общее состояние при поступлении относительносредней степени тяжести. Сознание ясное. Костно–суставная система без видимой патологии. Периферические лимфоузлы не увеличены. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Грудная клетка обычной формы, симметрично участвует в акте дыхания. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. АД 90/60 мм.рт.ст. ЧСС 92 в мин. Живот обычной формы при пальпации мягкий безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул оформленный, регулярный. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное безболезненное.

Status localis: правая верхняя конечности увеличен в объеме, за счет массивных ангиомсатозных узлов правой верхней конечности расположенных на всем протяжений больше по медиальной поверхности, ангиоматозные узлы размерами от 3,5×3,5см до 7,0×6,5см, твердой консистенций, подвижны пальпаторно безболезненные, аускультативно, над образованиями систолический шум, пульсация магистральных артерий верхней конечности не изменена, в области плеча и предплечья имеется старые послеоперационные рубцы. Имеется сеть раиренных подкожных венозных стволов.

ОБСЛЕДОВАНИЯ.

Общий анализ крови от 17.02.15г амб: Hb - 114г/л, Er – 4,27x 10¹²/л, L – 3,5 х 10⁹/л, СОЭ –5мм/час, М-0,138%, Л -0,499%.

Общий анализ мочи от 17.02.15г.: цвет –сол/жел. прозрачность –прозрач. реакция - кислая уд.вес – 1021, белок – отр, сахар –отр., плос. эпит.-ед., лейк.- 1-2 в п/з.

Биохимический анализ крови от 17.02.15г.: белок – 73,07(N 64-84) g/L, мочевина 5,03(2,3-8,3)ммоль/л., креатинин-63,43ммоль/л,, АЛТ- 20,90U/L, АСТ-23,10U/L, общ.билирубин- 53,0, прям. билирубин - 14,7, холестерин – 3,14.

Коагулограмма от 17.02.15г.: ПТИ- 74%, МНО- 1,21, АЧТВ-47,5, фибриноген А–2,18(N 2-4) g/L

ИФА на СПИД №1648 от 10.02.15г- отр.

ИФА на маркеры гепатита от 10.02.15г- HBSотр, a-HCV IgG-пол. №13392

ИФА на RW от 17.02.15г- отр.

ФГДС от 16.02.15г.: Дуодено-гастральный рефлюкс.

ЭхоКГ от 17.02.15г.: ВПС Надклапанный стеноз ЛА. Дилятация правых отделов сердца. Эхо признаки ЛГ 2ст. Легочная регургитация 1ст. ТК, МК регургитация 2ст. Возможно формирование стеноза АК. Уплотнение, утолщение створок АК. Аортальное регургитация 1ст.

УЗИ ОБП от 16.02.15г.: Хрон. холецистит. Диффузные изменение печени. Спленомегалия.

 

Больной показана ангиография правой верхней конечности с возможной эмболизацией. Согласие больной на проведение РЭО АВС получено.

 

 

Зав. отд.: Баимбетов А.К.

 

Леч. Врач: Мусагалиев Д.Т.

 

Леч. вр.резидент: Байжуманов Б.Е.

Г. Обоснование клинического диагноза

ОБСЛЕДОВАНИЯ.

Общий анализ крови от 17.02.15г амб: Hb - 114г/л, Er – 4,27x 10¹²/л, L – 3,5 х 10⁹/л, СОЭ –5мм/час, М-0,138%, Л -0,499%.

Общий анализ мочи от 17.02.15г.: цвет –сол/жел. прозрачность –прозрач. реакция - кислая уд.вес – 1021, белок – отр, сахар –отр., плос. эпит.-ед., лейк.- 1-2 в п/з.

Биохимический анализ крови от 17.02.15г.: белок – 73,07(N 64-84) g/L, мочевина 5,03(2,3-8,3)ммоль/л., креатинин-63,43ммоль/л,, АЛТ- 20,90U/L, АСТ-23,10U/L, общ.билирубин- 53,0, прям. билирубин - 14,7, холестерин – 3,14.

Коагулограмма от 17.02.15г.: ПТИ- 74%, МНО- 1,21, АЧТВ-47,5, фибриноген А–2,18(N 2-4) g/L

ИФА на СПИД №1648 от 10.02.15г- отр.

ИФА на RW от 17.02.15г- отр.

ФГДС от 16.02.15г.: Дуодено-гастральный рефлюкс.

ЭхоКГ от 17.02.15г.: ВПС Надклапанный стеноз ЛА. Дилятация правых отделов сердца. Эхо признаки ЛГ 2ст. Легочная регургитация 1ст. ТК, МК регургитация 2ст. Возможно формирование стеноза АК. Уплотнение, утолщение створок АК. Аортальное регургитация 1ст.

УЗИ ОБП от 16.02.15г.: Хрон. холецистит. Диффузные изменение печени. Спленомегалия.

 

Г Вр. 10.00

Общее состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Жалоб нет. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Грудная клетка обычной формы, симметрично участвует в акте дыхания. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. АД 100/60 мм.рт.ст. ЧСС 75 в мин. Живот обычной формы при пальпации мягкий безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул оформленный, регулярный. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное безболезненное.

Лечение по листу назначения.

 

 

Леч. Врач: Мусагалиев Д.Т.

 

Леч. вр.резидент: Байжуманов Б.Е.

 

 

Г Вр. 10.00

Общее состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Жалоб нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Грудная клетка обычной формы, симметрично участвует в акте дыхания. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. АД 120/70 мм.рт.ст. ЧСС 72 в мин. Живот обычной формы при пальпации мягкий безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул оформленный, регулярный. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное безболезненное.

Лечение по листу назначения.

 

 

Леч. Врач: Мусагалиев Д.Т.

 

Леч. вр.резидент: Байжуманов Б.Е.

 

Г Вр 10.00

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Жалоб не предъявляет. Кожные покровы обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД 110/70, мм.рт.ст. ЧСС 75 в мин. Живот обычной формы при пальпации мягкий безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул оформленный, регулярный. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное безболезненное.

Рекомендовано выписать пациентку на 02.03.15г. Лечение по листу назначения.

 

 

Леч. Вр.рез.: Байжуманов Б.Е.

 

Леч. Врач: Мусагалиев Д.Т.

 

Больная выписывается под наблюдение сосудистого хирурга по месту жительства. Рекомендации даны.

 

 

Леч. Вр.рез.: Байжуманов Б.Е.

 

Леч. Врач: Мусагалиев Д.Т.

 

	Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрилігі. Министерство здравоохранения Республики Казахстан	АО «Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова». г.Алматы, ул. Желтоксан, 62, тел: [phone], вн-170	Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің 2010 жылы 23карашадағы шілдедегі № 907 бұйрығымен бекітілген №. 003/у нысанды медициналық қужаттама
	Ұымның атауы Наименование организации	Медицинская документация Форма 003/у Утвержденная приказом и.о. Министра здравоохранения Республики казахстан «23» ноября 2010годам № 907
	ВЫПИСКА ИЗ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО № 2591
	Ф.И.О.	Щелокова Галина Владимировна
	ДАТА РОЖДЕНИЯ	34л, 29.11.1980.
	АДРЕС	Павлодарская обл., г. Павлодар, ул. Лермонтова д.83. кВ. 44.
	МЕСТО РАБОТЫ	инвалид 3 гр.
	ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ	25.11.2015г.
	ДАТА ВЫПИСКИ	04.12.2015г.
	КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:	Врожденная ангиодисплазия. Артериовенозная мальформация правой верхней конечности. Состояние после многократных иссечений(1980-90гг.). Состояние после РЭО АВМ от (2014 – 2015гг.)

Жалобы при поступлении: на наличие массивных ангиоматозных образований правой верхней конечности, сопровождающаяся ноющими болями, отекам при физической нагрузке.

Anamnesis morbi: Наличие образований с рождения. Увеличение в размерах образований с ростом ребенка. Состоит на «Д» учете у сосудистого хирурга по месту жительства. Неоднократно была оперирована в НЦССХ им А.Н. Бакулева, без особого эффекта, в последние год отмечает ухудшения общего состояния, в виде нарастания вышеуказанных жалоб. В октябре 2014г была осмотрен сосудистым хирургом ННЦХ им Сызганова, рекомендована госпитализация в отделение рентгенохирургии ННЦХ им. А.Н. Сызганова, где 06.2015г. был выполнен трети этап РЭО АВМ. Госпитализирована на ангиографию правой верхней конечности и выполнение очередного этапа лечения.

Anamnesis vitae: туберкулез, венерические заболевания отрицает. Наследственность не отягощена. Аллергоанамнез не отягощен. Страдает хроничекским гепатитом «С».

Status praesens: Общее состояние при поступлении относительносредней степени тяжести. Сознание ясное. Костно–суставная система без видимой патологии. Периферические лимфоузлы не увеличены. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Грудная клетка обычной формы, симметрично участвует в акте дыхания. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. АД 90/60 мм.рт.ст. ЧСС 92 в мин. Живот обычной формы при пальпации мягкий безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул оформленный, регулярный. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное безболезненное.

Status localis: правая верхняя конечности увеличен в объеме, за счет массивных ангиомсатозных узлов правой верхней конечности расположенных на всем протяжений больше по медиальной поверхности, ангиоматозные узлы размерами от 3,5×3,5см до 7,0×6,5см, твердой консистенций, подвижны пальпаторно безболезненные, аускультативно, над образованиями систолический шум, пульсация магистральных артерий верхней конечности не изменена, в области плеча и предплечья имеется старые послеоперационные рубцы. Имеется сеть раиренных подкожных венозных стволов.

ОБСЛЕДОВАНИЯ. Общий анализ крови от 17.11.2015г амб: Hb - 111г/л, Er – 4,09x 10¹²/л, L – 4,3 х 10⁹/л, СОЭ –11мм/час.

Общий анализ мочи от 17.11.15г.: цвет –сол/жел. прозрачность –прозрач. реакция - кислая уд.вес – 1005, белок – отр, сахар –отр., плос. эпит.-ед., лейк.- 0-1 в п/з.

Биохимический анализ крови от 17.11.2015г.: белок – 70,31(N 64-84) g/L, мочевина 4,92(2,3-8,3)ммоль/л., креатинин-80,51ммоль/л,, АЛТ- 33,98U/L, АСТ-34,14U/L, общ.билирубин- 37,86 прям. билирубин - 6,26, холестерин – 3,6.

Коагулограмма от 17.11.2015г.: ПТИ- 107%, МНО- 0,89, АЧТВ-38,7, фибриноген А–2,50(N 2-4) g/L

ИФА на СПИД №6217 от 17.11.2015г- отр.

ИФА на RW от 17.11.2015г- отр.

ФГДС от 16.11.2015г.: Мелкозернистый гастрит.

ЭхоКГ от 17.11.2015г.: Умеренный надклапанный стеноз легочной артерии. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Недостаточность АК, регургитация 1ст. Незначительная жидкость в полостях перикарда.

27.11.2015г. Операция: Рентгенэндоваскулярная окклюзия артерио-венозная мальформация плечевой, локтевой области справа окклюдерами Vascular Plug Amplatzer 8 mm.

Ход вмешательства

 

Под МИА (Sol. Novocaini 0,25% - 40 ml x 2) + гибернация. Пунктирована ОБА справа по Селдингеру. Катетер типа Pig Tail №4 проведен и установлен восходящее отделе грудной аорте. Выполнена грудная аортография, при котором патологических шунтов крови со стороны грудной аорты и ветвей дуги аорты нет. Далее катетер проведен в правую подключичную артерию справа. Выполнена ангиография, при котором правая подключичная артерия в средней и дистальной части имеет извитой и удлиненный ход, аневризматически расширена, с переходом аневризматического процесса на подмышечную, плечевую, лучевую артерию, с максимальным расширением до 34мм в диаметре подмышечной и проксимальной части плечевой артерий, средняя и дистальная часть плечевой илучевой артерий имеет извитой и резко расширенную в диаметре артерию, при этом отмечается практически мгновенный артериовенозный сброс контрастируемой крови из магистральных артерий правой в/к, резко расширенные подкожные, подмышечные и дистальный отдел подключичной вен, с образованием массивных ангиоматозных узлов и артериовенозных аневризм между плечевой, подмышечной и подключичной артерий с одноименными венами, ангиоматозные узлы распологается на всем протяжений верхней конечности и надключичной области справа, источником питания являются ветви подмыщечной, плечевой, подключичной локтевой и лучевых артерий, а также подключичной артерий, диаметр афферентных артерий самые крупные(плечевая, подмышечная и проксимальная часть лучевой артерий), резко расширена в диаметре в области подмышечной и частично плечевой имеет диаметр до 10мм, в области локтевой ямки до 7мм, которые также имеет резко извитой и удлиненный ход, источником питания являются также мелкого калибра афферентные артерий плеча, предплечья, которых больше в области верхней и средней трети предплечья, источником питания являются локтевая и подключичная артерий(максимальный диаметр 2,5-3,5мм), раннее имплантированные окклюдеры в области плеча положение их стабильное, сброс в области расположение окклюдеров из артерии в вену нет учитывая характер массивного и распространенного процесса решено 3 этапом выполнить окклюзия самых крупных афферентных артерий в надключичной области, источником питания является ветви надключичной артерий(реберно шейный и щитошейный ствол), а также мамарная артерия справа, которые при этом резко расширены диаметр *.5мм в проксимальной части имеют при этом удлиненный и извитой ход с наличие в позднюю артериальную фазу массивных ангиоматозных венозных узлов в шейной, надключичной, подмышечных областях, с большими техническими трудностями катетеризирована первая ветвь реберно шейного ствола, 9диаметер в проксимальной части 8.5мм в средней части 6,5мм, выполнена эмболизация окклюдером Vascular Plug Amplatzer 10мм. Контрольная ангиография интесивность артериовенозного шунта снижена на 50%(общей объема шунта)., послек в виду продолжающего артериовенозного сброса в плечевые и подключичные вены, выполнена эмболизация эмболами Embosphere 900-1200 mM 1,0 mm., интенсивность артерио-венозного сброса снижена на 80%, что свидетельствует об эффетивной окклюзий.. Интродьюсеры и катетеры удалены. Артерии прежата на 40 минут. Наложена асептическая повязка.

Получала лечение: Физ.раствор 0,9%-250,0 в/в №2, Цеф 3 1,0 + лидокаин 2,0 в/м 2рвд №6, Анальгин 2,0 + димедрол 1,0 в/м №1. Премедикация (Димедрол1%- 1,0 №1, Промедол 2%- 1,0 №1, Брюзепам 2,0 №1.).

Общий анализ мочи от 19.06.2015: цвет –сол/жел. прозрачность –прозрач. реакция - кислая уд.вес – 1020, белок – отр, сахар –отр., эпит- 7-8, лейк- 2-3, эрит- 1-2 в п/з.

Эффект лечения: В послеоперационном периоде состояние стабильное, отмечался умеренный болевой синдром. Боли в правой верхней конечности купированы анальгетиками, выписывается в удовлетворительном состоянии с улучшением.

Рекомендации:

I. Наблюдение у сосудистого хирурга и пульмонолога по месту жительства

II. Ограничение физических перегрузок.

III. Консультация инфекциониста по поводу хронического гепатита, для решения вопроса о лечении (АВМ верхней конечности не противопоказания для проведения антивирусной терапий!!!)

IV. Явка через 3 месяца на этапное лечение по ВСМП через портал в ННЦХ им. А.Н.Сызганова.

V. Направить документы на МСЭК.

 

Глав врач, к.м.н.: Тен Н.С.

 

Зав. отд. к.м.н.: Баимбетов А.К.

 

Лечащий врач: Анартаев С.М.

 

Роспись больного:

23.06.2015г вр.11:00.

 

Осмотр при поступлении совместно с зав отд Баимбетовым А.К.