Перелік матеріалів, що додаються

1._______________________________________________________

2._______________________________________________________

3._______________________________________________________

4._______________________________________________________

5._______________________________________________________

6._______________________________________________________

7._______________________________________________________

8._______________________________________________________

9._______________________________________________________

10.______________________________________________________

 

 

Голова комісії _______________ ____________________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

 

Члени комісії _______________ ____________________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

_______________ ____________________________

_______________ ____________________________

 

 

Форма Н-1

 

ЗАТВЕРДЖУЮ:

_________________________________________

(посада роботодавця або керівника,

_________________________________________

який призначив комісію)

______________ __________________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

 

____ ______________ 20__ р.

 

М.П.

 

АКТ N ___

Про нещасний випадок, пов'язаний з виробництвом

 

_________________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

__________________________________________________________________

(місце проживання потерпілого)

Дата і час настання

нещасного випадку ________________________________________________________________

(число, місяць, рік)

_______________________________________________________________

(год., хв.)

 

Найменування підприємства, працівником якого є

потерпілий __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Місцезнаходження підприємства, працівником якого є

потерпілий:

 

Автономна Республіка

Крим, ________________________________________________________________

______________________________________________________________________

 

область _________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Населений пункт _________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Форма власності _________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Орган, до сфери управління

якого належить підприємство _________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

 

Реєстраційні відомості підприємства (страхувальника)

У Фонді соціального страхування від нещасних

випадків на виробництві та професійних захворювань:

Реєстраційний номер

страхувальника ________________________________________________________________

 

дата реєстрації ___________________________________________________________

 

Найменування основного

Виду діяльності

та його код згідно з КВЕД ________________________________________________________________

 

Встановлений клас

професійного ризику виробництва ________________________________________________________________

 

Найменування і місцезнаходження підприємства

Де стався нещасний випадок

__________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

 

Цех, дільниця, місце,

Де стався нещасний

випадок _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

3. Відомості про потерпілого:

стать: чоловіча, жіноча _______________________________________

Число, місяць, рік

народження ________________________________________________________________________________________________________________________________

 

професія (посада) ____________________________________________________________________________________________________________________________________

 

розряд (клас) ___________________________________________________________

стаж роботи загальний __________________________________________________________________

 

Стаж роботи за професією

(посадою) _____________________________________________________________

 

ідентифікаційний код _______________________________________________________________

 

4. Проведення навчання та інструктажу з охорони праці:

Навчання за професією чи роботою,

Під час виконання якої стався

нещасний випадок _______________________________________________________________

(число, місяць, рік)

проведення інструктажу:

вступного ___________________________________________

(число, місяць, рік)

первинного ______________________________________________

(число,місяць, рік)

 

повторного __________________________________________

(число, місяць, рік)

цільового ___________________________________________

(число, місяць, рік)

 

Перевірка знань за професією чи видом роботи, під

Час виконання якої стався нещасний випадок

(для робіт підвищеної небезпеки) ________________________________________________________________

(число, місяць, рік)

 

Робота в умовах дії шкідливих або небезпечних факторів

_____________________________________________________________________________________________________________________________________

 

5. Проходження медичного огляду:

попереднього________________________________________________

(число, місяць, рік)

 

періодичного _______________________________________________

(число, місяць, рік)

 

Обставини, за яких

Стався нещасний випадок

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Вид події ______________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Шкідливий або

Небезпечний фактор та

його значення _____________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Причини нещасного випадку

основна ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

супутні: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби,

Експлуатація яких призвела до нещасного випадку

____________________________________________________________

(найменування, тип, марка, рік випуску, підприємство-виготовлювач)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

Діагноз згідно з листком непрацездатності або

Довідкою лікувально-профілактичного закладу

_____________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________

Перебування потерпілого в стані алкогольного

чи наркотичного сп'яніння _______________________________________________________________

(так, ні)

 

10. Особи, які допустили порушення вимог законодавства про охорону праці:

_______________________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, професія, посада, підприємство,

_______________________________________________________________________

ДНАОП

порушення вимог законодавства про охорону праці із

__________________________________________________________ зазначенням статей, розділів, пунктів тощо)

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

 

Свідки нещасного випадку

 

_____________________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, постійне місце проживання)

_______________________________________________________________________

 

Заходи щодо усунення причин нещасного випадку

№ пп	Найменування заходу	Строк виконання	Виконавець	Відмітка про виконання

 

 

Голова комісії ___________ __________ __________________________

(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)

 

 

Члени комісії ___________ __________ __________________________

(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)

___________ __________ __________________________

 

___________ __________ __________________________

 

 

____ ______________ 20 р.

 

Форма НПВ

 

ЗАТВЕРДЖУЮ:

_________________________________________

(посада роботодавця або керівника органу,

_________________________________________

який призначив комісію)

______________ __________________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

 

МП ______ ___________________ 20__ р.

 

 

А К Т N ___

Про нещасний випадок на підприємстві,

Не пов'язаний з виробництвом

 

______________________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

______________________________________________________________________________________

(місце проживання потерпілого)

 

Дата і час настання нещасного випадку

_____________________________________________________О________________________________

(число, місяць, рік) (год., хв.)

 

 

2. Найменування підприємства, працівником якого є потерпілий:

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Місцезнаходження підприємства:

 

Автономна Республіка

Крим, область: _______________________________________________________

________________________________________________________________________

 

район: __________________________________________________________________________

 

населений пункт: _______________________________________________________________

 

Форма власності ________________________________________________________

 

Орган, до сфери управління якого належить підприємство: _______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

 

Реєстраційні відомості підприємства (страхувальника)

у Фонді соціального страхування від нещасних випадків

на виробництві та професійних захворювань: ________________________________

________________________________________________________________________

 

реєстраційний номер страхувальника ______________________________________

 

дата реєстрації ________________________________________________________

 

найменування основного виду діяльності та його код згідно з КВЕД ________________________________________________________________________

 

встановлений клас професійного ризику виробництва _____________________________

 

Найменування і місцезнаходження підприємства, де стався нещасний

Випадок

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

 

Цех, дільниця, місце, де стався нещасний випадок ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

3. Відомості про потерпілого:

 

стать: чоловіча, жіноча ___________________________________________________

 

число, місяць, рік народження _____________________________________________________

 

професія (посада) _______________________________________________________

 

розряд (клас) __________________________________________________________

 

стаж роботи загальний ___________________________________________________

 

стаж роботи за професією (посадою) _______________________________________________

 

ідентифікаційний код ___________________________________________________

4. Проведення навчання та інструктажу з охорони праці:

навчання за професією чи роботою, під час виконання якої стався нещасний випадок ____________________________________________________________________________

(число, місяць, рік)

проведення інструктажу:

 

вступного ______________________________________________________________

(число, місяць, рік)

первинного ________________________________________________________________________

(число, місяць, рік)

повторного _____________________________________________________________

(число, місяць, рік)

цільового _____________________________________________________________

(число, місяць, рік)

 

перевірка знань за професією чи видом роботи, під час виконання якої стався нещасний випадок (для робіт підвищеної небезпеки) ______________________________________________________________________________________

(число, місяць, рік)

 

Робота в умовах дії шкідливих або небезпечних факторів _____________________

________________________________________________________________________

 

5. Проходження медичного огляду:

попереднього ________________________________________________________

(число, місяць, рік)

періодичного ______________________________________________________________________

(число, місяць, рік)

Обставини, за яких стався нещасний випадок

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Вид події

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Шкідливий або небезпечний фактор та його значення __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7. Причини нещасного випадку:

основна: _______________________________________________________________

________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

супутні: ________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

 

Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби,

Експлуатація яких призвела до нещасного випадку

______________________________________________________________________________________

(найменування, тип, марка, рік випуску, підприємство-виготовлювач)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Діагноз згідно з листком непрацездатності або

Довідкою лікувально-профілактичного закладу

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Перебування потерпілого в стані алкогольного

чи наркотичного сп'яніння _________________________________________________________

(так, ні)

Особи, які допустили порушення законодавства про охорону

праці:

______________________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, професія, посада, підприємство,

______________________________________________________________________________________

порушення вимог законодавства про | ДНАОП |

_____________________________________________________________________________________

охорону праці із зазначенням статей, розділів, пунктів тощо)

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

 

Свідки нещасного випадку

_____________________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, постійне місце проживання)

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Заходи щодо усунення причин нещасного випадку

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

 

Голова комісії _____________________ __________ __________________________

(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)

 

Члени комісії _____________________ __________ __________________________

(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)

 

_____________________ __________ __________________________

(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)

 

_____________________ __________ __________________________

(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)

 

«________» ________________________ 20 ____ р.

Форма НТ

 

ЗАТВЕРДЖУЮ:

_________________________________________

(посада роботодавця або керівника органу,

_________________________________________

який призначив комісію)

______________ __________________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

 

МП ______ ___________________ 20__ р.

 

 

А К Т N ___

Про розслідування обставин нещасного випадку

Невиробничого характеру

1. Прізвище, ім'я та по-батькові потерпілого, рік народження:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Домашня адреса: ___________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

3. Місце роботи: _____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

4. Нещасний випадок стався: «______» _____________20 ___року О____год.______ хв..

5. Місце, де стався нещасний випадок: __________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6. Стислий опис обставин нещасного випадку: __________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7. Причини нещасного випадку: _______________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

8. Назва лікувально - профілактичного закладу яким встановлено діагноз із зазначенням часу (дата, година): _____________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 9. Встановлений діагноз: ______________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

10. Заходи, які необхідно здійснити для усунення причин невиробничої травми:

Заходи	Термін виконання	Виконавець	Відмітка про виконання

 

 

11. Висновок комісії: _________________________________________________________

(зазначаються прізвища, ініціали осіб, у тому числі потерпілого,

_____________________________________________________________________________

чиї дії призвели до нещасного випадку)

(визначається зміст порушення законодавчих,нормативних актів) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

 

12. АКТ складено: «______» __________________ 20_____року

Голова комісії ____________________ __________ __________________________

(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)

 

Члени комісії ____________________ __________ __________________________

(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)

 

_____________________ __________ __________________________

(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)

 

_____________________ __________ __________________________

(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)