Действие повреждающих факторов на плод

Периоды развития плода:

1. Преэмбриональный период - до 4 нед - митоз (деление зиготы), формирование зародышевого пузыря и на 7-8 день - оплодотворённая бластоциста имплантируется.

2. Эмбриональный период - от 7 до 12 нед - органогенез и плацентация.

3. Фетальный период (до 40 нед).

 

Повреждающие факторы:

1. В предимплантационный период - по принципу "Всё или ничего".

2. Эмбриотропные (эмбриотоксические) - действуют до 12 нед и вызывают грубые ВПР.

3. Фетотропные (вызывают фетопатии - функциональные изменения в органах и тканях плода).

 

Периоды закладки органов и систем:

· 3 нед - формируются сердечные трубки, головная складка, нервные пластинки, клоака.

· 4 нед - сердечные трубки соединяются, формируются ларинготрахеальные карманы, зачатки щитовидной железы, печёночный дивертикул, мозговые и глазные пузыри, зачатки хрусталика и слухового органа, зачатки конечностей, почечные канальцы, нефрогенный тяж.

· 5 нед - формируется первичная перегородка сердца, атриовентрикулярные прокладки, органы обоняния, зачатки языка, лёгких, изгиб среднего мозга, корешки спинного мозга, суставы, стопы, кисти, почечные канальцы, половые бугорки.

· 6 нед - формируется сердечная мышца, зубные пластинки, селезёнка, кишечник, полушария мозга, мозжечка, нервные сплетения, хрящи, начинается гемопоэз, появляются участки оссификации, протоки Мюллера, которые сливаясь образуют уретральную пластинку.

 

Виды пороков развития в зависимости от срока действия на плод тератогенных факторов:

1. 3 нед - эктопия сердца, пупочная грыжа, отсутствие или сращение конечностей.

2. 4 нед - пупочная грыжа, врождённое отсутствие конечностей, свищ трахеи и пищевода, гемивертебра.

3. 5 нед - при воздействии неблагоприятных факторов могут быть свищи трахеи и пищевода, катаракта, микроофтальмопатия, заячья губа, волчья пасть, отсутствие кисти или стопы.

4. 6 нед - микроофтальмопатия, отсутствие кистей или стоп, врождённое отсутствие челюсти, поражение хрусталика, врождённый порок сердца (перегородка аорты).

5. 7 нед - врождённые пороки сердца, дефекты межжелудочковой перегородки, стеноз лёгочной артерии, отсутствие пальцев, круглоголовость.

6. 8 нед - врождённые пороки сердца, незаращение межпредсердного отверстия, отсутствие носовой кости, укорочение пальцев.

С 4 до 8 нед - наиболее грубые нарушения формирования женских половых органов.

Мать - плод - это единый фетоплацентарный комплекс. Плод: вырабатывает кортизол, эстрадиол, участвует в синтезе прогестерона, простагландина F. Плацента:

1. Хорионический гонадотропный гормон - выраженное гонадотропное действие, стимулирует половые железы (особенно до 12 нед), способствует формированию жёлтого тела беременности, которое гипертрофируется.

2. Плацентарный лактоген - хорионический соматомаммотропин: стимулирует рост эмбриона, влияет на молочную железу.

3. Плацентарный тиротропин (вызывает некоторое увеличение щитовидной железы).

4. Стероидные гормоны (эстрогены, эстрадиол, прогестерон и 17-гидроксипрогестерон).

5. Плацента является хорошей механической изоляцией между матерью и плодом, который по сути своей является чужеродным.

Хроническая гипоксия у матери во время беременности может приводить:

1. До 10% - психические заболевания;

2. 40% - инфекционно-аллергические заболевания;

3. 7% - формируются пороки развития.

Заболевания сердечно-сосудистой системы у матери может приводить:

1. Врождённые пороки сердца.

2. Дистрофия миокарда.

3. Инфекционно-аллергические заболевания.

4. Нарушение функции ЦНС.

5. Различные пороки развития, гипотрофия плода.

6. Антенатальная гибель плода.

Поздний гестоз у матери:

1. Внутриутробная гипоксия плода.

2. Внутриутробная гипотрофия плода.

3. Гибель плода.

Анемия беременных (у 90% женщин):

1. Формируется после 18 нед беременности - ацидоз у плода на фоне хронической гипоксии ® нарушение ЦНС (нейроциркуляторная дистония, задержка психического развития).

Сахарный диабет: может привести к антенатальной гибели плода, недонашиванию беременности. В 100% - функционально незрелые дети. Гидроцефалия, анэнцефалия, плод Кушингоидного типа. Формируется гипертрофия сердца, гиперплазия щитовидной железы, коры надпочечников, миокардиодистрофия.

Заболевания щитовидной железы: гипофункция ® кретинизм, гипотрофия и незрелость новорождённого; гиперфункция ® недоразвитие ЦНС, эндокринной системы, повышенная нервная возбудимость, может быть эпилепсия, микро-, гидроцефалия и другие пороки развития, дети могут быть гипокинетичны, с нарушением развития костно-мышечной и половой системы.

Заболевания надпочечников у женщин может привести к врождённому адреногенитальному синдрому; при болезни Аддисона может быть адреналовая недостаточность у ребёнка (сонливость, гипорефлексия и тд).

Антибиотики:

1. наиболее безобидны все пенициллины;

2. аминогликозиды вызывают дегенерацию слухового нерва у плода;

3. тетрациклины противопоказаны при беременности, так как вызывают:

· задержку развития плода;

· множественный кариес зубов у плода;

· расщепление нёба;

· гипоплазию эмали молочных зубов;

· гипоплазию нижней челюсти;

· синдактилию;

· хромосомные аберрации.

4. Группа хлорамфеникола: 25% от вводимой дозы левомицетина проникает к плоду, вызывает нарушение процессов глюкоронизации (нарушение соединительной ткани, функциональная незрелость печени), лейкемию и гипопластическую анемию.

5. Фторхинолоновые препараты: флоксацин, дифлокс, винтер и др. - противопоказаны во время беременности, так как вызывают множественные аномалии и пороки развития плодов.

6. Макролиды:

· эритромицин, олеандомицин - 12% от вводимой дозы проникает через плаценту, отрицательного влияния на плод не оказывает, однако до 8 нед беременности - назначать осторожно.

· Сумамед (азитромицин) - нельзя назначать в 1 триместре беременности.

· Рулид (рокситромицин) - можно использовать только в 3 триместре беременности.

· Ристомицин - не проникает через плаценту.

7. Фузидин - индекс проникания - 36%; в 1 триместре противопоказан.

8. Цефалоспорины: не обладают эмбриотоксическим и тератогенным действием.

9. Нитрофурановые антибиотики вызывают гемолиз крови плода и мегалобластическую анемию. Назначать можно только при острой необходимости, исключительно во 3 триместре.

10.Сульфаниламиды - обладают тератогенным действием, особенно пролонгированные (бисептол и др.), вызывают желтуху у плода (гемолиз эритроцитов), ядерную желтуху (блокирует ферменты печени, связывающие билирубин).

11.Гормональные средства: эстрогены (синестрол, эстрадиол и тд) способны вызывать псевдогермафродитизм, кисты эпидидимуса у плодов мужского пола, опухоли влагалища и шейки матки у плодов женского пола. Синтетические эстрогены во время беременности противопоказаны. Прогестерон не вызывает эмбриопатии.

12.Барбитураты: если принимают перед родами ® нарушение функции дыхательного центра у ребёнка.

13.Фенотиазиновые производные (пипольфен, дипразин, тазепам) могут вызывать желтуху у плода, холестаз, гепатотоксичны, некоторые даже обладают тератогенным действием.

14.Препараты раувольфии - их назначение приводит к резерпиновой интоксикации, нарушению дыхательной функции, брадикардии, гипотермии.

15.Антикоагулянты: гепарин совсем не проходит через плаценту. Остальные непрямые и прямые антикоагулянты хорошо проникают через плацентарный барьер ® кровоизлияния в мозговые оболочки и внутренние органы плода.

16.Салицилаты - в больших дозах оказывают умеренное тератогенное действие.

 

ПЛАНИРОВАНИЕ СЕМЬИ

 

- это ответственное отцовство и материнство.

-это система социальных, медицинских, экономических мероприятий, предусматривающих рождение здоровых и желанных детей, профилактика прерываний беременности (абортов и др.), сохранение репродуктивного здоровья женщины, профилактика гинекологических заболеваний.

" Только здоровая женщина может родить здорового ребёнка". У нас в настоящее время регулятором рождаемости остаётся мед аборт.

Методы контрацепции:

1. Внутриматочная контрацепция (очень популярна в России).

2. Гормональная контрацепция.

3. Барьерные методы контрацепции.

4. Химические методы.

5. Ритм-метод.

6. Прерванное половое сношение.

7. Хирургическая контрацепция.

8. Фитоконтрацепция.

9. Посткоитальная контрацепция.

Внутриматочные контрацептивы: ВМС (внутриматочное средство). ВМС используют 35% всех женщин, применяющих контрацептивы. Эффективность ВМС - 98%. ВМС увеличивают риск внематочной беременности в 2 раза.

ВМС:

1. Инертные.

2. Медьсодержащие (Au, Ag).

3. Гестогенсодержащие.

Инертные:

* в 1962 году появилась петля Липлса (инертная спираль, изготовленная из полиэтилена, содержащая внутри рентгенконтрастное вещество и имеющая сигнальные усики.

* внутриматочные окклюзионные контрацептивы

 

 

Медьсодержащие: Ag-содержащие - на полиэтилен намотана медная проволока, а стержень покрыт серебром или золотом. Au и Ag профилактируют окисление Относительно механизма их действия существует 2 теории:

1. ВМС при введении в матку вызывает асептическое воспаление, которое усиливается под действием меди® полиморфно-ядерная лейкоцитарная инфильтрация эндометрия® нарушение имплантации оплодотворённой яйцеклетки.

2. ВМС вызывает антиперистальтические движения маточных труб.

Гестагенсодержащие (левоноргестролсодержащие): контрацептивный эффект, продолжительность времени контрацепции выше, меньше частота внематочной беременности, так как они лишь ингибируют эндометрий, в меньшей степени вызывая воспалительный процесс в матке.

Сейчас в основном используют Т-образные Сu и Ag-содержащие спирали. Современная Т-Cu-380 имеет объём медной оплётки 380 мм².(устанавливается на 10 лет).

Противопоказания к ВМС:

1. Беременность или подозрение на неё.

2. Воспалительные заболевания женских половых органов.

3. Первые 3 мес. после септического выкидыша или послеродовых гнойно-септических заболеваний.

4. Аномалии развития и строения матки.

5. Нарушение менструальной функции.

6. Доброкачественные или злокачественные заболевания женских половых органов или подозрение на них.

7. Повторные экспульсии (выпадение) ВМС.

8. Аллергия на медь, серебро или золото.

9. Истмикоцервикальная недостаточность.

10.Эрозия шейки матки (сейчас не является противопоказанием).

11.Нарушение свёртывающей системы крови, анемия (может быть при гиперменструальном синдроме и др.).

Время введения ВМС:

1. На 4-й день менструального цикла.

2. Непосредственно после неосложненного медицинского аборта.

3. На 6-й день после родов.

4. Через 3-6 мес. после КС.

Выбор размера спирали производится после зондирования полости матки: если длина полости матки до 2,5 см - №1; 2,5-3 см - №2; 4-6 см - №3; более 6 см - №4 (в норме длина полости матки - 5 см, шейки - 3 см).

После введения ВМС необходимо обязательно указать её вид (в письменной форме). На 7-8 дней назначают половой покой и ограничение физической нагрузки. Длительность введения ВМС: чем длительнее ВМС в полости матки, тем больше контрацептивный эффект, кроме того, уменьшается бактериальная загрязнённость матки. Отложение кальция и коррозия металлов не уменьшает контрацептивный эффект, который зависит от площади медной проволоки, намотанной на стержень

Осложнения введения ВМС:

1. Экспульсия (2%).

2. Боли.

3. Гиперменструальный синдром.

4. Обострение хронического воспалительного процесса.

5. Беременность (если ВМС инертная, то беременность можно пролонгировать и спираль рождается вместе с плацентой; если введена Cu-содержащая ВМС, то беременность необходимо прервать (с согласия женщины, которую предупреждают о цитотоксическом эффекте).

6. Перфорация матки.

Показания к удалению спирали:

1. Длительные боли.

2. Кровотечение.

3. Частичное изгнание.

4. Обострение воспалительного процесса.

5. Истечение срока использования спирали (подходят индивидуально).

Повторное введение ВМС - лучше через 2 мес.

Гормональный метод: 100%-ный эффект. Гормональные контрацептивы - антигонадотропины, предохраняют не только от маточного кровотечения, но и от внематочного. Эффект основан на подавлении овуляции® торможение синтеза риллизинг-гормонов в гипоталамусе и гонадотропных гормонов (ФСГ и ЛГ) в гипофизе.

Виды гормональных контрацептивов:

1. Оральные.

2. Инъекционные.

3. Подшиваемые (имплантанты).

Оральные:

à Комбинированные (КОК) - содержат эстрогены и гестагены; подавляют лактацию:

· однофазные: все таблетки содержат одинаковое количество гормонов;

· двухфазные: содержат два вида таблеток ((с разным содержание гормонов) - антеовин и др.);

· трёхфазные: 3 вида таблеток (трирегол, тризистон, триквилар и др.).

21 таб - с 5-го дня менструального цикла; 28 таб - с 1-го дня менструального цикла (7 таблеток содержат фумарат железа). Выбор препаратов осуществляют индивидуально. Побочные эффекты появляются лишь при длительном приёме препаратов.

à Мини-пили (содержат микродозы гестагенов):

· экслютон;

· овред (норгестрел);

· континуин.

à посткоитальный норгестрел (постинор) - max 4 таб в мес.; вызывает беспорядочные кровянистые выделения.

 

Противопоказания к назначению препаратов:

1. Сердечно-сосудистые заболевания.

2. Тромбоэмболия, тромбофлебит.

3. Миома, эндометриоз, т.е. эстрогензависимые заболевания.

4. Опухоли.

5. Заболевания крови.

6. Эндокринные заболевания (СД и др.).

7. Неврологические заболевания (психозы, неврозы, эпилепсия и др.).

8. Заболевания печени.

9. Беременность и лактация.

10.Курильщики (после 35 лет).

Инъекционные контрацептивы: депо-провера (в/м 1раз в 3 мес. - 150 мг); вызывает менструальноподобную реакцию.

Подшиваемые имплантанты: Норплант - имплантат левоноргестрела, вводится на 5 лет, а затем вновь возможно его введение. Это низкодозированный препарат. Эффективность - до 99%. Не противопоказан женщинам с гинекологическими заболеваниями.

БАРЬЕРНЫЕ МЕТОДЫ: презервативы (есть и женские), диафрагмы, колпачки и др.

Химические контрацептивы: сок 1 лимона на 1/2 литра воды (эффективность - 60-73%); фарматекс (60-70%) - оказывает антисептический эффект, можно назначать во время лактации. Вводится перед половым сношением.

РИТМ-МЕТОД: это физиологический метод, используется только при регулярной менструальной функции. Овуляция - выход яйцеклетки из яичника. Для определения времени овуляции нужно измерять ректальную температуру (градусник утром в прямую кишку на 10 мин). При овуляци температура повышается более 37°С. Сперматозоид живёт 2 суток, яйцеклетка - от 7 часов до 7 суток. То есть опасный период - 2 суток до овуляции + 7 суток после овуляции.

 

Хирургическая контрацепция(стерилизация):

1. Женская - пересекают, перевязывают, коагулируют маточные отделы труб во время минилапаротомии, лапароскопии или гистероскопии). Разрешена с 1990 года как метод контрацепции, до этого проводилась по медицинским показаниям. В настоящее время проводится по следующим показаниям: женщина старше 30 лет, имеющая 2 детей; наличие 3 и более детей независимо от возраста; женщина старше 40 лет; повторное КС при наличии 2 детей; экстрагенитальные заболевания, при которых вынашивание беременности противопоказано; повторное рождение детей с пороками развития.

2. Мужская (вазэктомия) - это добровольная мужская стерилизация путём перевязки семявыносящих протоков.

ПОСТКОИТАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ:

* метод Юспе - в течение 72 часов после незащищённого полового акта принять 2 таблетки: бисекурин и нонавлон, через 12 часов приём таблеток повторяют. Это делается только в аварийных целях - при изнасиловании, пропуске приёма таблеток, разрыве презерватива и тд.

* в течение первых 5 суток после незащищённого полового акта ввести ВМС.

ФИТОКОНТРАЦЕПЦИЯ: 250 лекарственных растений: пижма, молоко незрелых кокосовых орехов, сок незрелых ананасов, проломник северный. Механизм действия ещё не изучен.