Эффект плацебо. Плацебо и ноцебо

Введение

Современная фармакология насчитывает множество лекарственных препаратов, фармакодинамика и фармакокинетика которых различна. Некоторые препараты обладают пролонгированным действием; это значит, что лекарственные формы (например, таблетки) обладают модифицированным высвобождением. Вследствие чего замедляется процесс высвобождения лекарственного вещества, и обеспечивается увеличение продолжительности его действия; но начало терапевтического действия препарата начинается не сразу, а требует определённого количества времени. Клиническая практика и литературные данные показывают, что некоторая часть больных, которые получают пролонгированные препараты, заявляют об их эффективности с первых минут после применения. Попытки выделения биологических маркеров клинической эффективности пролонгированных лекарственных препаратов, направленные на установление зависимости между эффективностью терапии и количеством действующего вещества лекарственного препарата в крови, показали, что терапевтический эффект действительно может наступать до высвобождения действующего вещества в общий кровоток.

Объектом исследования курсовой работы является рациональность, эффективность и этичность применения методов плацебо в лечебной деятельности.

Предметом исследования является терапевтическое влияние методов плацебо на состояние пациента.

Цель данной работы: раскрыть проблему практического применения методов плацебо в лечебной деятельности.

Задачи:

- изучить и проанализировать медицинскую и психологическую литературу по теме курсовой работы;

- раскрыть сущность таких понятий как плацебо и ноцебо;

- провести опрос различных социальных групп на тему «Рациональность практического применения методов плацебо в лечебной деятельности». Проанализировать полученные данные.

 

Глава I.

История открытия плацебо

История происхождения слова "плацебо" очень поучительна в смысле изменения значения слова в ходе веков. Плацебо (placebo) имеет латинские корни, что в переводе значит "понравлюсь". Этим словом начинается 9 строфа 116 псалма латинского псалтыря: "Placebo domino in regione vivorum...", что в синодальном переводе на русский язык переведено как: "Буду ходить пред лицеем Господним на земле живых…" (Ветхий Завет, псалтырь, псалом 114, строфа 9). Этот псалом распевался в средние века в католической Европе при похоронах. Сначала мессы распевали родственники умершего, а позже, начиная с XIV века, стали привлекать наёмных певчих. А так как наёмные певчие часто фальшивили, а также тот факт, что все мессы начинались именно девятой строкой сто шестнадцатого латинского псалма, т.е. со слова "placebo", то словом "плацебо" стали называть сначала фальшивых певчих, а потом и всё, что связанно с подделкой.

Плацебо – вещество без явных лечебных свойств, используемое в качестве лекарственного средства, лечебный эффект которого связан с верой самого пациента в действенность препарата. Иногда капсулу или таблетку с плацебо называют пустышкой. В качестве вещества для плацебо часто используют лактозу, мел, порошок глюкозы.

С незапамятных лет люди стали употреблять разнообразные средства растительного, животного и минерального происхождения для лечения травм, болезней и улучшения самочувствия. До нас дошли записи древних целителей датируемые 4000 и 1600 годами до новой эры.

Современная фармакология рассматривает прописи снадобий, описанных в этих документах, в основном как не имеющие лечебного свойства. Но они были эффективны и оказывали помощь людям настолько, что передавались как ценные знания. К примеру: древнеегипетская медицина представляла собой смесь суеверных, доисторических воззрений со строго проверенными наблюдениями и выводами. Врач должен был следовать лишь тем правилам, которые жрецы изложили в особых сочинениях. Все открытия в медицине приписывались богам и богиням: Озирису, Изиде, Гору, Баст и Тоту. Врачебное дело находилось в руках жрецов — пастофоров. Они принимали больных в храмах. Преподавание медицины производилось в особых школах. В медицине Древней Греции имелось два направления: народная и храмовая. Начало греческой медицины теряются в глубокой древности и, несомненно, связаны с медициной древних культур Востока: египетской, вавилонской, индийской. Медицина в Греции издавна носила светский характер она основывалась на эмпирии и в своей основе была свободна от теургии, т. е. Призывания богов, заклинаний, магических приемов. Согласно Гомеру в греческом войске времен Троянской войны были искусные народные врачи, которые успешно лечили раны и знали свойства целебных трав. Они пользовались глубоким уважением. Гомеровский эпос дает некоторые представления об анатомических познаниях того времени и лечении ран. Вскрытия трупов в Древней Греции не производилось, тем не менее медицинская номенклатура “Иллиады” и “Одиссеи” составила основу терминологии врачей всей Греции и входит в состав современного анатомического языка. Согласно Дарамберу в поэмах Гомера описано 141 повреждение туловища и конечностей. Их лечение состояло в извлечении стрел и других ранящих предметов, выдавливании крови и применении болеутоляющих и кровоостанавливающих растительных присыпок с последующим наложением повязок. Развитие рабовладельческого строя в Древней Греции и укрепление его к VI в. до н. э. обусловило усиление позиций религии, что явилось ярким выражением классового расслоения общества. Именно к этому периоду истории Греции относится становление храмов, а вместе с ними и храмовой медицины. Как уже отмечалось, культ Асклепия как бога-целителя сложился в Греции в VII в. до н. э. Несколько позже в Трикке, Эпидавре и на острове Кос были воздвигнуты первые храмы, посвященные этому богу. По меткому замечанию В. П. Карпова, они носили “лечебно санаторный характер”.

В Древней Греции культ Асклепия был очень популярен. Античные авторы сообщают более чем о трёхстах храмах. Самым величественным из них считалось святилище Асклепия в Эпидавре, при раскопках которого обнаружены многочисленные архитектурные и письменные памятники, несущие обширную информацию о храмовой медицине Древней Греции. На территории Храма в Эпидавре, кроме самого храма, были также баня, библиотека, стадион и даже театр, построенный около 450 г. до н. э. Повсюду возвышались многочисленные статуи, изображавшие богов, памятники, воздвигнутые в честь знаменитых врачей, и стелы, на которых высекались тексты о случаях удачного исцеления, которые широко афишировались. После вечерней службы все больные, пришедшие в храм, ложились спать в крытых галереях вдоль стен храма. Под действием одурманивающих окуриваний, внушения и гипноза больные погружались в “священный” сон. Толкование этих снов составляло существенный фрагмент храмовой медицины. Тем не менее главными средствами врачевания в храмах были: различные формы водолечения, холодные омовения, массаж и гимнастика. Об употреблении лекарств в большинстве случаев не упоминается. Есть только отдельные указания на некоторые хорошо проверенные средства народной медицины, у которой жрецы заимствовали свои приемы. Более того, в трудных случаях, как свидетельствуют источники, жрецы часто приглашали на помощь светских врачей.

Истоки медицины в России уходят глубоко в глубь веков, и мало чем отличается от медицины Греции и Египта. Знахарство – (целительство) известные с древности у народов всех стран «примитивные» способы лечения, которые традиционно сопровождаются религиозными ритуалами. Знахарь, знахарка, согласно народным поверьям, – человек, обладающий сверхъестественным, магическим знанием и использующий его для лечения людей и скота, охраны от колдовства, отвращения градовых туч, прорицания судьбы. В СССР занятие знахарством лицами без медицинского образования считалось «незаконным занятием врачеванием как профессией». Термин «знахарство» произошёл от древнерусских слов «знахарь», «знатец» — человек, знающий свое дело; эти производные от слова «знать» связывались и с врачеванием. С древнейших времён знахарство возникло у всех народов и первоначально не отделялось от народной медицины. Знахари использовали накопленные изначальные знания о целебных свойствах растений, продуктов животного происхождения, минералов, а также опыт помощи больному и ухода за ним. Широко использовались ритуальные обряды (заговоры, заклинания). Воспринимались они как необходимые и часто оказывали положительное психотерапевтическое воздействие.

В XVIII веке слово вошло в медицинскую терминологию, и стало означать «фальшивое лекарство».

Считается, что серьезное изучение эффектов плацебо началось в США во время Второй мировой войны. Фронтовым госпиталям очень не хватало обезболивающих и наркотических средств. Убедившись в который раз, что инъекция физиологического раствора обладает эффектом практически такой же выраженности, что и у морфина, анестезиолог Генри Бичер, вернувшись на родину, с группой коллег из Гарвардского университета приступил к изучению этого феномена. В 1955 г. он подытожил свои наблюдения в статье «Сильнодействующее плацебо», где утверждал, что плацебо может «вызывать значительные физиологические изменения», включая «объективные эффекты в органах-мишенях, которые могут быть более выраженными, чем вследствие сильного фармакологического воздействия». На основании результатов 15 исследований, в которые были включены 1082 участника, он обнаружил, что при приеме плацебо 35% пациентов испытывали значительное облегчение, когда вместо обычных лекарств, при самых различных заболеваниях (кашле, послеоперационной и головной боли, раздражительности и т.д.) получали плацебо. В дальнейшем было доказано, что эффективность плацебо при лечении депрессии составляет 59% таковой психотропных средств.

С развитием научной меди­цины и психологии пришло понимание того, что стойкий успех большинства применяемых лекарственных и не­лекарственных видов терапии определялся, главным об­разом, воздействием ритуалов, легенд, верований. Лечебное действие таких средств стало определяться как “эффект плацебо”.

 

Плацебо в практике

Действие плацебо заключается в той способности к выздоровлению, которая есть у всех нас от природы. Плацебо — это лишь повод, к которому нам приходится прибегать, чтобы воспользоваться этой способностью. Любое успешное лечение должно использовать нашу собственную силу самоисцеления.

Наши убеждения могут помогать лечению, отменять его или поворачивать вспять. Важно то, чтобы и доктор был полностью уверен в предлагаемом курсе. «Эффект плацебо» сильно воздействует на нашу нервную систему в области спинного мозга. Эти показатели указывают на силу препаратов, основанных на использовании такого феномена», — говорит ведущий исследователь Гамбургского исследовательского медицинского центра Фальк Эйперт.

Эйперт и его коллеги использовали функциональную магнитно резонансную томографию для изучения процессов, протекающих в спинном мозге. В эксперименте приняли участие 15 женщин с болями верхних конечностей. В ходе исследования сравнивались результаты магнитно-резонанстной томографии(МРТ) пациенток, когда им говорили, что используют просто крем и когда применяют обезболивающее лекарство. На самом деле оба крема не содержали активных компонентов. Однако МРТ сканирование показало, что нервная активность пациенток была значительно снижена, а боль отступала, когда они получали обычный крем, а врачи при этом утверждали, что это сильнодействующее обезболивающее средство.

Способность плацебо влиять на состояние организма различна для разных заболеваний. Лучше всего пустышками лечатся такие недуги, как повышенная тревожность, депрессия, бессонница. Таблетка глюконата кальция, поданная с соответствующими пояснениями («это новое американское средство, очень дорогое, но мы вам его даем бесплатно»), снимает бессонницу не хуже патентованного снотворного. Столь же эффективна плацебо-терапия психосоматических расстройств: астмы, экзем, дерматитов и т. п.

В одном исследовании сравнивались два препарата, пресекающих хронический зуд, интенсивность которого сами больные должны были выражать в условных баллах. Без лечения средняя интенсивность зуда составляла 50 баллов. Ципрогептадин снижал ее до 28, тримепразин — до 35, а плацебо — до 30. Статистический анализ не выявил достоверных отличий ни между самими исследуемыми препаратами, ни между любым из них и плацебо.

В любом разговоре об эффекте плацебо первым делом вспоминают возможность обезболивания с его помощью. Лучше всего плацебо помогает при невротических болях, являющихся выражением болезненных психических явлений. В качестве средства от мигреней и вообще болей, связанных с сосудистым тонусом, плацебо может соперничать с «настоящими» лекарствами. А вот в подавлении боли от сильной внешней травмы плацебо малоэффективно. Даже при небольшой хирургической операции «безлекарственную анестезию» может обеспечить только сильное внешнее внушение (и то лишь в случае, если пациент окажется достаточно внушаемым), но никак не эффект плацебо.

Общая закономерность от применения плацебо такова: чем большую роль в механизме той или иной болезни играет нервная система, тем значительнее может быть эффект плацебо.

Явления такого рода описаны для ревматических заболеваний, расстройств деятельности желудка и мочевого пузыря и даже для сахарного диабета. Однако в этих случаях эффективность плацебо не шла ни в какое сравнение с эффективностью специальных лекарств. Еще ниже она в инфекционных заболеваниях: бактерии или вирусы ничего не знают о том, что пациент считает проглоченную им пустышку «новейшим сильнодействующим средством». Однако ход инфекционного заболевания определяется не только действиями возбудителя, но и ответными реакциями организма, в частности его иммунной системы. Хотя она работает почти независимо от нервной системы, некоторые возможности для эффекта плацебо есть даже там.

Например, с легкой руки великого биохимика Лайнуса Полинга за витамином С закрепилась слава эффективного средства профилактики гриппа. Миллионы людей во всем мире применяют его в этом качестве и действительно реже заболевают. Однако строгие исследования показывают: спасительное действие витамина в данном случае не более чем эффект плацебо.

Но есть и заболевания, вовсе не чувствительные к этому эффекту. Никому еще не удалось с помощью плацебо сделать что-нибудь с раковой опухолью: само ее существование означает, что организм утратил возможность контроля над переродившимися клетками, и плацебо тут бесполезно. Мелькающие иногда упоминания об успешном применении плацебо в онкологии основаны на недоразумении: плацебо используется в ней в качестве вспомогательного средства — болеутоляющего или антидепрессанта.

Так, во время исследования, проведенного в госпитале Королевы Елизаветы в Бирмингеме, 400 пациентов были предупреждены о возможном выпадении волос после курса химиотерапии, который был им назначен. Более 100 пациентов, получив инертную таблетку вместо химиотерапии, тем не менее столкнулись с проблемой выпадения волос. Эффект ноцебо значительно усиливается, когда другие люди подтверждают наши опасения. Здесь мы сталкиваемся с законами психологии группы. Опасения оказываются более заразными, чем наши надежды.

Несмотря на то, что в настоящее время плацебо-эффект активно исследуется западной университетской медициной, материально-ориентированные врачи не могут объяснить природу плацебо-эффекта. Но, тем не менее, все честные врачи-исследователи признают власть духа над телом, ибо всё новые и новые опыты по плацебо-эффекту показывают мощь "чудодейственной" внутренней энергии человеческого организма, вызываемой духом человека.

Мировая медицина хоть и не может найти логическое объяснение плацебо-эффекту, но она пытается извлечь из знания этого феномена практическую пользу в деле лечения людей. В последние годы интерес к плацебо-эффекту со стороны официальной науки сильно возрос, что выразилось в проведении в Евросоюзе (2010 г.) и Америке (2013 г.) крупных конференций, посвящённых специально плацебо-эффекту.

В сегодняшней западной медицине знания плацебо-эффекта широко применяется, прежде всего, в испытании новых лекарственных препаратов. На одной из стадий разработок проводится сравнивание лечебного влияния испытуемого препарата с плацебо-препаратом при обоюдно слепом эксперименте, т.е. когда ни врачи, ни пациенты не знают, что проводится опыт с применением плацебо. Если новый препарат показывает сравнительно одинаковые характеристики по отношению к плацебо, то такой препарат не допускается на рынок медикаментов. Начиная с 1995 года такой тест введён в центральном бюро Евросоюза по допуску новых лекарств EMEA (European Medicines Evaluation Agency).

 

Механизмы эффекта плацебо

Многие специалисты считают, что секрет плацебо кроется в самовнушении. Однако эта гипотеза не объясняет многих странностей эффекта плацебо, например его географической избирательности. Эксперименты показали, что на разных географических широтах процент успешного воздействия может отличаться достаточно резко.

Некоторые ученые рассматривают эффект плацебо как разновидность гипноза. Доказано, что плацебо-эффект возрастает прямо пропорционально интенсивности внушения. Под самим внушением подразумевают способность поддаваться влиянию слов, реализовывать их в поведении, воплощать в жизнь. Эффективность гипнотерапии при любых заболеваниях известна еще и как метод психопрофилактики.

Доказано, что эффект ожидания (expectation) также имеет важное значение в проявлении эффекта плацебо. Было изучено три вида лечения в трех группах участников исследования: внутривенное введение морфина при боли после торакоэктомии, внутривенное введение диазепама при тревожных состояниях после торакоэктомии и стимуляция субталамических ядер при идиопатической болезни Паркинсона. В каждой группе одних пациентов информировали о лечении, а других - нет. Во всех группах эффективность лечения была выше, когда больные ожидали проведения процедуры.

«Ожидание» пациентов оказывает влияние на действие плацебо и активной субстанции. Больные-астматики, которые верили, что инертная субстанция является бронходилататором или бронхоконстриктором, реагировали соответственно. Продемонстрировано, что «ожидание» больных изменяет или даже искажает действие некоторых фармакологических агентов.

В книгах Джеймса Фрэзера «Золотая ветвь» и Гарри Райта «Свидетель колдовства» можно найти множество ярких примеров о психологической силе воздействий плацебо в первобытных племенах. «Однажды, например, случилось так, что новозеландский вождь высокого ранга и великой святости оставил на обочине дороги остатки своей пищи. После его ухода подоспел раб, дюжий голодный малый, увидел оставшуюся еду и, не спросив, съел ее. Не успел он покончить с обедом, как ему с ужасом сообщили, что съеденная им пища принадлежала вождю. Я хорошо знал несчастного преступника. Это был человек замечательного мужества, покрывший себя славой в межплеменных войнах, - рассказывал путешественник, - но как только роковая весть достигла его ушей, у него начались исключительной силы судороги и спазмы в животе, которые не прекращались до самой смерти, последовавшей на закате того же дня...»

Значительную роль в реализации эффекта плацебо играют личность врача, его опыт, квалификация и умение положительно взаимодействовать с пациентом. Получая от врача плацебо и полагая, что это лекарство, больной испытывает облегчение. При длительном приеме одного и того же медикамента возникает своеобразный условный рефлекс. Видимо, поэтому плацебо-эффект чаще определяется при хронически текущих заболеваниях, а также тревожных состояниях и болевом синдроме.

В одном из исследований сравнивали плацебо-эффекты у 70 пациентов при лечении трех тревожных расстройств. Изучались реакции на лечение и ожидания пациентов от лечения в трех контролируемых испытаниях. В результате было установлено, что больные с обсессивно-компульсивными нарушениями гораздо меньше реагировали на плацебо, чем лица с генерализованной социальной фобией или паническим расстройством. Эти данные нельзя объяснить различными ожиданиями пациентов.

Было проведено исследование плацебо-эффекта у лиц, страдающих хронической депрессией. 25 их них в течение 8 нед получали антидепрессанты (флуоксетин и венлафаксин), 26 - пустые таблетки. Результаты лечения оценивались по состоянию больных, а также по результатам энцефалографических исследований, характеризующих активность различных отделов головного мозга. Выраженное улучшение состояния отмечено у 13 пациентов (52%), получавших лекарства, и у 10 из группы плацебо (38%). Этот эффект сопровождался принципиально разными изменениями в активности головного мозга. Так, антидепрессанты преимущественно активировали префронтальную область мозга, ответственную за эмоциональное состояние человека, а плацебо оказывало только общестимулирующее действие на мозг, то есть не столько снимало депрессию, сколько способствовало общему повышению психической активности. «Уже много лет врачи знают, что даже имитация лечения способствует улучшению состояния больного, - заявил Эдрю Лейчтер, руководитель исследования. - Наши результаты только подтвердили предположения о том, что плацебо-эффект по своему механизму не имеет ничего общего с обычным лечением. Возможно, мы сможем использовать его в своих целях, совмещая с классическими методами терапии».

В целой серии публикаций было сделано заключение, что в плацебо-индуцированной анальгезии существенную роль играют естественные опиоиды (эндофины). Установлено, что плацебо-индуцированная анальгезия частично снижается после назначения антагониста опиоидов налоксона. Исследователи из Мичиганского университета измерили активность м-опиоидной системы мозга, входящей в состав естественной обезболивающей системы организма и участвующей в передаче болевых сигналов от одной нервной клетки к другой. Обследовали 14 здоровых мужчин-добровольцев, которым производили инъекции солевого раствора в челюсть. В течение 20 мин участники каждые 15 с должны были фиксировать, насколько сильна боль, оценивая ее по стобалльной шкале. Они записывали свои ощущения боли, а затем суммировали проставленные баллы. В процессе рандомизированных испытаний некоторые добровольцы принимали болеутоляющие (анальгетики), в то время как другим назначали плацебо. У всех участников эксперимента, которые ожидали получить лекарство, однако получили «пустышку», повысилась активность эндорфинной системы организма. Наблюдалась активность четырех постоянных областей мозга, тем не менее, активность других областей мозга также соответствовала описанию боли добровольцами. Например, активность дорсолатеральной префронтальной коры хорошо коррелировала с ожиданиями обезболивающего действия лекарства. Испытуемые, применяющие плацебо, отмечали уменьшение боли. С помощью позитрон-эмиссионной томографии было показано, что после приема таблетки-плацебо мозг человека начинал вырабатывать больше натуральных опиоидов. Авторы выдвинули гипотезу, что в формирование эффекта плацебо вовлечена опиоидная система головного мозга: «Эти данные наносят серьезный удар по идее, что эффект плацебо чисто психологический, лишенный физического основания. Мы воочию увидели, как в связанных с болью областях мозга активизировалась эндорфинная система. Подобная активность отмечалась, когда добровольцу говорили, что он получил обезболивающее». Однако реакция людей, которым заменяли настоящие лекарства на плацебо, не всегда была одинаковой. Исследователи разделили пациентов на «мало реактивных» и «очень реактивных» (у которых боль снижалась более чем на 20%). «От чего зависит такая разная реакция, пока неясно, это станет предметом дальнейших исследований, в ходе которых необходимо будет выявить изменения, связанные с возрастом, полом и другими факторами, такими как наличие заболеваний», - отмечают ученые. По мнению ряда специалистов, у пациентов, реагирующих на плацебо, имеется врожденное качество мозга - саморегуляция, которая, вероятнее всего, является кратковременной.

В другом исследовании сотрудники Техасского университета доказали существование эффекта плацебо у мужчин, страдавших депрессией и принимавших на протяжении 6 недель препарат прозак или плацебо. Сравнивая сканограммы головного мозга пациентов, полученные с помощью позитронной эмиссионной томографии, они обнаружили, что в обеих группах возрастала активность в коре головного мозга - в «мыслящей» части, тогда как в управляющей эмоциями лимбической части наблюдалось ее снижение. У 15 человек отмечалось улучшение неврологической симптоматики, причем 8 из них принимали плацебо. Имевшие место различия в ответных реакциях сравниваемых групп пациентов состояли в том, что у принимавших прозак наблюдались изменения и в стволе мозга, и в гиппокампе. Авторы полагают, что снижение метаболической активности ствола и гиппокампа, вероятно, поддерживает позитивные корковые или лимбические изменения, способствуя более длительному эффекту лекарственного препарата.

Плацебо активизирует функцию коры головного мозга, а это, в свою очередь, стимулирует эндокринную систему и выработку гормонов коры надпочечников, которые обладают выраженными антистрессорным и противовоспалительным действиями.

У исследователей эффекта плацебо вполне резонно возникал вопрос: если таблетки плацебо при некоторых заболеваниях мало уступают по эффективности настоящему лекарству, то не лучше ли применять его? Однако этично ли это? Опубликованная в British Medical Journal статья о том, что израильские врачи применяют (и не без эффекта) плацебо, не могла не привлечь к себе внимания. Оказалось, что около 60% врачей, чтобы удовлетворить «неоправданные» требования пациентов, используют в своей лечебной практике субстанции, ничего общего не имеющие с лекарственным средством в обычном понимании. Следовательно, можно прибегнуть к плацебо, чтобы «не отказывать в помощи» и не навредить ненужным препаратом. Применяют плацебо, так сказать, с диагностической целью: «поможет» - значит, болезнь мнимая.

Опубликованные результаты исследований свидетельствуют о высокой частоте случаев излечения с применением плацебо: головной боли - 62%, простудных заболеваний - 45%, ревматизма - 49%, морской болезни - 58%, кишечных расстройств - 58% случаев. Однако имели место и низкие показатели излечения: нарушения сна - 7% случаев, бронхиальной астмы - 5%, эпилепсии - 0%, психических расстройств - 0%. Это свидетельствует о том, что целебные свойства лекарственных средств в действительности значительно ниже, чем принято считать, так как при их тестировании не учитывался эффект плацебо.

В последние последних 10-20 лет интерес к плацебо значительно возрос. Особенно показательными были исследования, проведенные в Калифорнийском университете, которые составили целый том статей о плацебо. Эти испытания показали, что плацебо может действовать как лекарство (иногда даже как сильнодействующее), а также вызывать изменения реакций, протекающих в организме. Особое место эффект плацебо занимает в лечении психических и психосоматических заболеваний. Единой теории возникновения психосоматических болезней не существует. Заболевания такого рода считаются результатом разрушительных последствий стресса. При этом стрессовое состояние закрепляется в долговременной памяти, то есть способно напоминать о себе спустя годы. Ученые считают, что частота психосоматических расстройств в общемедицинской практике составляет до 60%.

Еще в XVIII веке во время своих медицинских экспериментов с магнетизмом Антон Месмер заметил, что очень часто облегчение и выздоровление больных наступают и без прикосновений используемых им для лечения магнитов (однажды он просто забыл их дома).

Значение впечатления, которое производит на пациента врач, хорошо известно из истории, по опыту Г.А. Захарьина (1829-1897). Этот выдающийся врач использовал следующую обстановку во время консультаций состоятельных пациентов. После осмотра профессор в одиночестве в специальной затемненной комнате обдумывал диагноз и лечение. В это время в доме должны были соблюдать полную тишину. От такой консультации впечатление, произведенное на больного и его близких, благоприятно отражалось на результатах лечения и позволяло врачу добиваться поразительных успехов.

В 1807 г. американский президент Томас Джефферсон написал в дневнике, как один из самых успешных известных ему врачей признавался, что в своей практике «он применял больше хлебных шариков, капель из подкрашенной воды и порошка из ясеня, чем других средств вместе взятых». Ничуть не осуждая врача, президент назвал такую практику «благая ложь».

Хочется вспомнить знаменитого терапевта ХIX века М.Я. Мудрова, который лечил «специальными» порошками с названиями «золотой», «серебряный», «простой». Названиям соответствовал цвет бумаги, в которую было завернуто средство. Эти порошки оказывали чудодейственные эффекты, излечивали многие болезни. После смерти врача выяснилось, что в их состав входил хорошо перемолотый мел. Восхищение и радость, с которыми пациенты принимали эти «лекарства», были полезнее самих медикаментов. Великий практик плацебо-терапии писал: «Искусство врача заключается в создании «душевного» лекарства, которое утешало бы сердитого, успокаивало нетерпеливого, останавливало бешеного, пугало дерзкого, делало смелым робкого, откровенным - скрытого, благонадежным - отчаянного».

Доверие по отношению к врачу является существенной составляющей действия плацебо. Когда пациент чего-то опасается или у него что-то болит, его чувства обострены. Между тем продолжается дискуссия среди медиков, которые считают неэтичным обманывать пациента, и среди тех, кто полагается на Платона, по мнению которого «ложь не приносит пользы богам, но полезна людям как лекарство». Следует отметить, что даже неспециалист, прибегая к эффектам типа плацебо, может действовать как врачеватель.

Ложь во спасение, плацебо-эффект - основа «шаманской медицины» - так говорят противники применения плацебо во врачебной практике. Сторонники плацебо-терапии не менее категоричны: при ряде болезней «пустышка» способна успешно заменить лекарственные средства, а если принять во внимание растущую дороговизну новых лекарств, то плацебо выгодно экономически. Однако есть и золотая середина; приверженцы этой позиции считают, что плацебо - интересная область медицины, требующая к себе внимания и изучения.

Исследователи из Копенгагена признали, что в отдельных случаях они также отмечали слабый эффект от плацебо, проявлявшийся, в частности, в субъективных суждениях больных о перенесенной ими боли, но оценили его как несущественный и практически неуловимый. Скорее всего, это субъективные заблуждения: некоторым пациентам инстинктивно хочется ответить интервьюирующему их врачу, что они чувствуют себя вроде бы лучше. Между тем с точки зрения научной (доказательной) медицины логично было бы выяснить, действительно ли плацебо вызывает какие-либо существенные изменения в течении каких-либо заболеваний, и выстраивать отношение к использованию плацебо на основе научных данных. Такое исследование провести достаточно сложно, поскольку прием плацебо трудно отделить от сопровождающих его действий медицинского персонала. Поэтому эффект плацебо обычно идентифицируется со всей совокупностью условий, сопровождающих предоставление лечения.

Было высказано мнение, что эффект плацебо проявляется и при использовании обычной терапии. Так, состояние пациентов с депрессией, получавших фармакотерапию, по истечении определенного времени на 33% улучшилось по сравнению с теми, кому назначали плацебо. В то же время у тех, кто принимал плацебо, оно было на 200% лучше по сравнению с пациентами, числившимися в листе ожидания и не получавшими вообще никакого лечения. По оценкам авторов, около 25% выраженности эффекта антидепрессантов обусловлено спонтанной ремиссией, 50% - эффектом плацебо и только 25% - фармакологическим действием препаратов. Однако, если дополнительные 25%, которые дает собственно эффект антидепрессантов, приводят к тому, что состояние больных начинает характеризоваться не средней, а незначительной выраженностью функциональных нарушений, то эффект фармакотерапии очень важен.

Плацебо в клинических испытаниях. В XIX веке в медицине господствовала практика оценивать эффективность лечения на основе патофизиологических теорий и «впечатления» врача о том, что лекарство или метод лечения помогает больному. Уже в 30-е годы прошлого века Брадфорд Хилл (Bradford Hill) вводит рандомизированный отбор пациентов как в основную группу, так и в группу контроля (сравнения) при определении эффективности испытуемого препарата. Решающим стало постановление Управления по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (Food and Drug Administration, FDA), принятое в 1962 г., о том, что новые лекарственные средства следует подвергать клиническим испытаниям перед началом их широкого применения. Доказательства эффективности впоследствии стали получать путем проведения рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, плацебо-контроль стал золотым стандартом клинических испытаний лекарств.

Если после применения плацебо отмечается ухудшение состояния, больного следует исключить из исследования или перевести на активное лечение в рамках того же испытания. Существуют веские аргументы в пользу того, что участники клинических исследований во многих случаях отдают себе отчет в том, что им назначена «пустышка». Подобные заключения они делают на основании отсутствия побочных эффектов. Так, при проведении одного клинического исследования, в котором сравнивали исходы применения двух антидепрессантов и плацебо, 78% больных и 87% врачей правильно определили, кто принимал препараты, а кто - их имитацию. По другим данным, в 23 из 26 исследований определение пациентов, получавших активное и неактивное лекарственное средство, было более точным, чем при случайном угадывании. Для того чтобы разграничить истинно фармакологическое действие и эффект плацебо при приеме препарата, предлагают использовать четыре параллельные группы вместо двух. Кроме лиц, принимающих лекарственное средство, неактивный препарат и вообще не получающих никакого лечения, можно сформировать группу «активное плацебо». В этом случае пациент тоже не получает исследуемый препарат, однако принимает лекарство, имитирующее его побочные действия. Например, при испытании антидепрессантов можно использовать атропин. При этом испытуемые будут ощущать один из часто развивающихся побочных эффектов - сухость во рту, и им будет казаться, что они получают специфическое лечение.

Методы исследования

В практическом исследовании одним из вариантов является метод социологического опроса. Это — психологический коммуникативный метод, заключающийся в осуществлении взаимодействия между интервьюером и респондентами (людьми, участвующими в опросе) посредством получения от субъекта ответов на заранее сформулированный вопрос (или вопросы). Иными словами, опрос представляет собой общение интервьюера и респондента, в котором главным инструментом выступает заранее вопрос.

Опрос можно рассматривать как один из самых распространённых методов получения информации о субъектах — респондентах опроса. Опрос заключается в том, что респонденту задают специальные вопросы, ответы на которые позволяют исследователю получить необходимые сведения в зависимости от задач исследования. К особенностям опроса можно причислить его массовость, что вызвано спецификой задач, которые им решаются. Массовость обуславливается тем, что психологу, как правило, требуется получение сведени<