При подозрении на гемохроматоз

сывороточное железо

трансферрин в сыворотке крови

ферритин в сыворотке крови

степень насыщения железом трансферрина

Проведение пункционной биопсии печени с морфологическим

исследованием печеночных биоптатов с помощью световой микроскопии

 

При подозрении наболезнь Коновалова-Вильсона

Церулоплазмин в сыворотке крови

сывороточная медь

суточная экскреция меди в моче

Проведение пункционной биопсии печени с морфологическим

исследованием печеночных биоптатов с помощью световой микроскопии

 

При подозрении нанедостаточность a 1-антитрипсина

a1-антитрипсин в сыворотке крови

Проведение пункционной биопсии печени с морфологическим

исследованием печеночных биоптатов с помощью световой микроскопии

 

При подозрении на муковисцидоз

потовая Cl-проба

генотип

При подозрении на болезни обмена - скрининговое обследование в Центре генетики по направлению сотрудников Республиканского детского гепатологического Центра.
Схема 3

Схема обследования больных для выявления ХГВ и ХГС,

определения активности и стадии заболевания

1 этап -

амбулаторно - в поликлинике, КИЗе

1. Стандартные клинические методы: анализ жалоб больного, определение размеров печени и селезенки, выявление ²внепеченочных² признаков хронизации;

2. Гемограмма.

3. Биохимическое исследование: показатели билирубина, АлАТ, тимоловой пробы

3. УЗИ печени.

4. Определение серологических маркеров ГВ, ГС, ВИЧ: HBsAg, анти-HCV 2-кратно, анти-ВИЧ в сыворотке крови больных с помощью ИФА.

 

2 этап -

амбулаторно - на базе диспансерного кабинета Центра, в стационаре Центра, а также в поликлинике по месту жительства

1. Биохимическое исследование: показатели билирубина, АлАТ, АсАТ, тимоловой пробы, щелочной фосфатазы, ГГТП, сывороточного железа, холестерина, b-липопротеидов, протеинограммы.

2. При ГВ: Определение серологических маркеров ГВ, ГD: HBsAg, HBeAg, анти-HBe, анти-HBc, анти-HBcIgM, анти-D в сыворотке крови больных с помощью ИФА.

3. При ГС: Определение серологических маркеров ГС:, анти-ВГС в сыворотке крови больных с помощью ИФА.

4. Определение содержания IgG, IgM, IgA в сыворотке крови

5. Определение органо-неспецифических антител: ANA, SМA, АМА; РФ,

6. Содержание a-фетопротеина.

7. При клинико-биохимических и серологических показателях, свидетельствующих о ХГВ, ХГС следует провести:

-Исследование нуклеиновых кислот ВГ в сыворотке крови больных ХГВ, ХГС с помощью ПЦР

-Генотипирование или серотипирование при ВГС

-вирусная нагрузка

8. Определение функционального состояния щитовидной железы (Т3, Т4, fT3, fT4, TСГ, антитела к тироглобулину, АТПО) и ее УЗИ.

9. Осмотр глазного дна у пациентов, страдающих сахарным диабетом, артериальной гипертензией

10. ЭКГ при предшествующей кардиальной патологии или при наличии соответствующих жалоб.

11. Осмотр психиатра или психоневролога при наличии показаний

3 этап -

стационарно - на базе Центра

 

1. Коагулограмма.

2. Допплерографическое исследование

3. Проведение пункционной биопсии печени с морфологическим исследованием печеночного биоптата для определения степени активности и стадии (выраженности фиброза), используя полуколичественную счетную систему - ИГА и ГИСА.

 

 

Показания для назначения допплерографического исследования

1. Впервые выявленное хроническое диффузное заболевание печени.

2. Хронический гепатит с минимальной и слабой активностью 1 раз в год.

3. Хронический гепатит с умеренной и высокой степенью активности 2 раза в год.

4. Синдром портальной гипертензии, состояние после хирургического портосистемного шунтирования – 2 раза в год.

5. Острый гепатит, тяжелое течение.

6. Острый гепатит, затяжное течение.

 

Показания для назначения допплерографической пробы с ксантинола никотинатом.

1. Хронический гепатит установленной этиологии (В или С) для предварительной оценки наличия возможного фиброза, а также динамическое исследование 1-2 раза в год.

 

 

Схема 4

 

 

Функционирование Республиканского детского гепатологического Центра

 

Приказом МЗ РБ № 269 от 24.10.97 на функциональной основе на базе детской инфекционной клинической больницы г. Минска организован Республиканский детский гепатологический Центр.

Направлениями в работе Центра являются: лечебно-консультативная работа; научные исследования; учебная работа; профилактическое направление и методическая работа. Лечебная деятельность направлена на раннее выявление и лечение больных затяжными и хроническими формами вирусных гепатитов В и С, а также своевременную диагностику и уточнение этиологии неонатальных гепатитов и других поражений печени у детей.

Центр представлен консультативным кабинетом и отделением хронических гепатитов на 40 коек. Врачами Центра также осуществляются выезды по Республике Беларусь для плановых консультаций детей и проведения на местах обучения врачей-педиатров и инфекционистов по вопросам диагностики и лечения хронических поражений печени.

Центр взаимодействует с Детским хирургическим Центром РБ, где проводится дообследование для уточнения диагноза частичной и полной атрезии желчных путей, а также портальной гипертензии и по показаниям проводится оперативное лечение. Специальные исследования по программе диагностики генетических заболеваний проводится совместно с лабораторией генодиагностики на базе Республиканского медико-генетического Центра (зав. лабораторией - Н.Б. Гусина).

Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение вирусных гепатитов у детей с онкогематологической патологией проводится Республиканским научно-практическим детским онкогематологическим Центром.

Центр сотрудничает с общественными организациями, что помогает более эффективной просветительской деятельности.

 

Направление на консультацию осуществляется руководителем лечебного учреждения или заместителем по лечебной работе:

Пациент направляется со следующей документацией:

сопроводительным письмом направляющей организации, в котором сформулирована цель консультации;

подробной выпиской из медицинской документации больного с обязательным заключением специалистов (педиатра, инфекциониста, гастроэнтеролога) о необходимости проведения консультации, обследования или лечения в Республиканском детском гепатологическом Центре. В выписке обязательно наличие результатов проведенных клинических, биохимических (билирубин, прямая и непрямая фракции, АлАТ, тимоловая проба), серологических исследований (HВsAg, анти-ВГС, анти-ВГАIgM) и данными УЗИ органов брюшной (сроком не более месячной давности), а также данных о сопутствующей патологии и лечении, полученным больным.

Дату консультации следует согласовать по телефону с врачом консультативного кабинета.

 

Адрес: Детская инфекционная клиническая больница

г. Минск, ул. Якубовского,53

телефон [phone] (консультативный кабинет), 258-36-11, 257-77-80 (отделение хронических гепатитов)

 

Схема 5

Диспансеризация

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ РЕКОНВАЛЕСЦЕНТОВ острых энтеральных ВГ

1. Частота осмотров, где и кем осуществляется.

Все переболевшие ГА, ГЕ через 1 месяц после выписки обследуются амбулаторно при стационаре, в котором находились на лечении, не госпитализированные – в поликлинике по месту жительства инфекционистом или гастроэнтерологом (при их отсутствии – участковым врачом). На каждого переболевшего заполняется карта диспансерного наблюдения (ф.030/у) с маркировкой красной линии по диагонали.

Дети, у которых клинико-лабораторные показатели при одном обследовании в пределах нормы, далее обследуются инфекционистом (при его отсутствии – гастроэнтерологом или участковым педиатром) через 3 и 6 месяцев.

Дети, имеющие измененные клинико-биохимические показатели, наблюдаются 1 раз в месяц амбулаторно при стационаре.

При значительных и нарастающих клинико-лабораторных отклонениях и обострении заболевания всем переболевшим, находящимся на диспансерном учете, показана госпитализация.

2. Длительность наблюдения и критерии снятия с учета.

Снятие с учета через 6 месяцев после выписки из стационара или лечения на дому

Осуществляется при отсутствии жалоб, желтушности кожных покровов, увеличения печени и селезенки и нормальных показателях печеночных биохимических проб.

При сохраняющихся изменениях клинико-лабораторных показателей наблюдение продолжается до их нормализации независимо от календарных сроков.

3. Содержание клинико-лабораторного наблюдения за переболевшими ГА, ГЕ:

- тщательный опрос на наличие жалоб, на снижение аппетита, вялость, утомление, боли в животе, тошноту, рвоту и т.д.;

- осмотр кожных покровов и слизистых (бледность, желтушность), наличие “сосудистых” звездочек, пальмарной эритемы;

- пальпация печени и селезенки, определение их размеров, консистенции. Установление пузырных и панкреатических симптомов.

- При каждом посещении проводятся лабораторные исследования на следующие показатели:

а) уровень билирубина и его фракций;

б) активность АлАТ, при необходимости - АсАТ;

в) тимоловую пробу.

 

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ РЕКОНВАЛЕСЦЕНТОВ ОСТРЫХ ПГ.

1. Частота осмотра, где и кем осуществляется.

Осмотр всех реконвалесцентов после выписки из стационара производится врачом того же стационара, в котором больной находился на излечении. Срок первого обследования определяется в зависимости от тяжести перенесенного заболевания и состояния при выписке, но не позже, чем через 1 месяц.

Реконвалесценты, у которых при первом диспансерном обследовании никаких субъективных и объективных отклонений не обнаружено, передаются в консультативно-диспансерный кабинет инфекционного стационара, а при его отсутствии в поликлинику в кабинет инфекционных заболеваний или участковому врачу по месту жительства. Обследование проводится через 3,6,9,12 месяцев после выписки.

Переболевшие, у которых выявлены какие-либо отклонения в течение периода реконвалесценции, продолжают наблюдаться лечащими врачами стационара 1 раз в месяц или чаще – при показаниях.

При ухудшении состояния здоровья переболевшего лечение с учетом показаний продолжается в поликлинике или в стационаре.

Реконвалесценты, у которых отсутствуют клинические признаки ХГ, но имеется стойкая НВs–антигенемия, должны быть госпитализированы для уточнения характера поражения печени. В дальнейшем они подлежат наблюдению и лабораторному обследованию по клиническим и эпидемическим показаниям.

2. Длительность наблюдения и критерии снятия с учета.

Снятие с учета при ГВ осуществляется через 12 месяцев после выписки из стационара при нормализации клинико-лабораторных параметров и 3-х кратном отрицательном результате исследования на HВsAg с интервалом в 3 месяца.

Снятие с учета при ГС осуществляется через 12 месяцев после выписки из стационара при нормализации клинико-лабораторных параметров, отсутствии признаков хронизации и 2-х кратном отрицательном результате исследования на РНК ВГС с интервалом в 3 месяца.

При сохраняющихся изменениях клинико-лабораторных показателей наблюдение продолжается независимо от календарных сроков.

2. Методы диспансерного обследования реконвалесцентов при каждом посещении:

- анализ жалоб

- клинический осмотр

- лабораторное обследование на следующие показатели: уровень билирубина и его фракций, активность АлАТ, ф-1-ф-альдолазы, маркеры активности и репликации ВГВ, ВГС, ВГD.

 

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ И НОСИТЕЛЕЙ НВsАg и анти – ВГС

 

Диспансеризация выявленных носителей HBsAg, носителей анти-ВГС, больных ХГ, ЦП вирусной этиологии должна осуществляться в консультативно-диспансерных кабинетах инфекционных больниц или врачом-инфекционистом поликлиники по месту жительства. Консультативная помощь, постоянное наблюдение больных с умеренной и высокой степенью патологического процесса, а так же этиотропное лечение, осуществляется на базе Республиканского детского гепатологического центра.

Госпитализация в клинику гепатологического центра проводится для уточнения диагноза и назначения лечения больным с впервые выявленным заболеванием, а также при обострении заболевания находящимся на диспансерном наблюдении пациентам.

После выписки диспансерное наблюдение за больными ХГ проводится 1 раз в 3 месяца при ХГ c минимальной и умеренной активностью и ежемесячно при ХГ с выраженной активностью, активном циррозе с контролем клинических, биохимических и серологических показателей. Вирусоносители или больные ХГ без активности и фиброза наблюдаются 1 раз в год, но могут обследоваться чаще при наличии жалоб.

В случае необходимости больные могут освобождаться от занятия по физкультуре, участия в соревнованиях, от физических нагрузок. Для больных ХГ с выраженной активностью и ЦП во время должен решаться вопрос о группе инвалидности. Диспансерное наблюдение и учет носителей НВsAg и анти-ВГС должно быть сосредоточено в кабинетах инфекционных заболеваний поликлиник или консультативно-диспансерных кабинетах инфекционных стационаров и гепатологического центра. Лица, не обследованные при выявлении, вызываются сразу для углубленного клинико-лабораторного обследования. Дальнейшее наблюдение осуществляется через 3 месяца и 2 раза в год в течение всего периода обнаружения НВsAg, анти-ВГС. При повторном обнаружении HBsAg при ГВ и анти-ВГС и РНК ВГС при ГС через 3, 6 и 12 месяцев после его первоначального выявления, а также при наличии минимальных клинических и биохимических изменений ставится диагноз "хронический вирусный гепатит" и рекомендуется госпитализация в гепатологический или инфекционный стационар для уточнения глубины поражения печени.

Длительность наблюдения и критерии снятия с учета

Больные хроническими ВГ наблюдаются пожизненно.

Носители HBsAg снимаются с учета при отрицательном трехкратном результате анализа на HBsAg с интервалом в 3 месяца, выполненных в ИФА в течение одного года и при отсутствии клинико-лабораторных признаков поражения печени.

Снятие с учета носителей анти-ВГС проводится индивидуально после углубленного клинико-лабораторного и инструментального обследования при нормализации иммунологических, серологических и биохимических показателей, отрицательного результата исследования РНК ВГС, отсутствии хронизации процесса в печени в течение 1 года.

Больные ХГ и ЦП невирусной этиологии наблюдаются так же, частота и объем обследования зависят от активности патологического процесса в печени, степени печеночно-клеточной недостаточности, выраженности портальной гипертензии.

У больных ХГ с минимальной, легкой и умеренной активностью необходимо определять маркеры аутоиммунных реакций с частотой 1 раз в год, у больных ХГ с выраженной активностью 1 раз в 6 месяцев или чаще.

В обязательный объем обследования носителей HBsAg, анти-ВГС, больных ХГ и ЦП вирусной и невирусной этиологии должно входить исследование сыворотки крови на альфа-фетопротеин, ультразвуковое исследование печени и ультазвуковая допплерография с целью ранней диагностики ПГК. Больные макромодулярным ЦП В и (или) С, имеющие особенно высокий риск развития ПГК, должны проходить УЗИ-исследование и исследование сыворотки крови альфа-фетопротеин 1 раз в 6 месяцев.

 

4. Методы диспансерного наблюдения больных хроническими вирусными гепатитами и носителей НвsАg и анти-ВГС.

При клиническом оьбследовании вирусоносителей и больных ХВГ следует обращать внимание на наличие симптомов хронического гепатита:

- вегето-сосудистые нарушения (повышенная утомляемость, слабость, сниженная работоспособность, психо-эмоциональная лабильность);

- диспепсические нарушения (снижение аппетита, тошнота, непереносимость жирной пищи, нарушение стула, метеоризм, боль и чувство тяжести в правом подреберье после нарушения диеты и тяжелых физических нагрузок, стойкое похудание и т.д.);

- гепатомегалия, увеличение дыхательной подвижности нижней границы печени, болезненность при пальпации живота в области правого подреберья, реже – спленомегалия.

- наличие внепеченочных признаков (телеангиоэктозий, пальмарной эритемы, артралгий, поражений различных органов и систем)

Однако при клиническом обследовании большинства хронических больных и вирусоносителей не удается найти выраженных клинических симптомов ХГ.

Лабораторное обследование.

Биохимическое обследование направлено на выявление синдромов поражения печени (приложение, табл. 1). При ХГ вирусной этологии проводится мониторинг серологических маркеров ВГ и по показаниям определяется вирусная репликация.

На каждого переболевшего ОВГ, ХВГ, носителей НвsАg и анти-ВГС заполняется карта диспансерного наблюдения (ф. 030/у), и соответственно маркируется.

 

 

Список условных сокращений

Аг - антиген

АИГ – аутоиммунный гепатит

АлАТ - аланинаминотрансфераза

АсАТ – аспартатаминотрасфераза

анти-HBe - антитела к HBeAg

анти-HBc - антитела к HBcAg

анти-HBs - антитела к поверхностному антигену гепатита В

ВГВ - ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота вируса гепатита В

ВГ - вирусный гепатит

ВГВ (HBV) - вирус гепатита В

ВГD (HDV) - вирус гепатитаD

ВГС (HCV) - вирус гепатита С

ВПГ – вирус простого герпеса

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

ГГТП- гамма-глутамилтранспептидаза

ГЦК –гепатоцеллюлярная карцинома

ИФА - иммуноферментный анализ

ЛДГ – лактатдегидрогеназа

НК – нуклеиновая кислота

ОГ – острый гепатит

ОГА - острый гепатит А

ОГВ - острый гепатит В

ОГС - острый гепатит С

ПЦР – полимеразная цепная реакция

РНК-ВГС - рибонуклеиновая кислота вируса гепатита С

ХВГ- хронический вирусный гепатит

ХГВ - хронический гепатит В

ХГD - хронический гепатит D

ХГС - хронический гепатит С

ХГ - хронический гепатит

ЦП – цирроз печени

ЩФ - щелочная фосфотаза

ЦМВ (СMV) - цитомегаловирус

HBcAg - сердцевинный антиген вируса гепатита В

HBeAg – пресердцевидный антиген вируса гепатита В

HBsAg - поверхностный антиген вируса гепатита В

ВГD (HDV) - вирус гепатитаD

 

 

Литература

 

1. Апросина З.Г. Аутоиммунный гепатит // Вирусные гепатиты, достижения и перспективы.-1998.-№3-4(4).- С.12-21.

2. Балаян М.С., Михайлов М.И. Энциклопедический словарь – вирусные гепатиты. Изд. 2-е, переработанное и дополненное. М.:Амипресс, 1999. – 334 с.

3. Майер К. П.. Гепатит последствия гепатита / Перевод с немецкого проф. А. А. Шептулина. / М.: Гэотар Медицина, 1999. –159с.

4. А.А. Ключарева. Лечение хронических вирусных гепатитов. Учебное пособие. БелГИУВ.- Мн., 2000.-18с.

5. А.А. Ключарева. Фульминантный гепатит вирусной этиологии. Учебное пособие. БелГИУВ.- Мн., 2000.-18с.

6. О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в Республике Беларусь. Приказ МЗ РБ №66 от 20 апреля 1993г.(С приложениями). Утверждены МЗ Республики Беларусь Мн., 1993.

7. Подымова С.Д. Болезни печени.- 2-е изд. - М.: Медицина, 1993 - 544 с.

8. Подымова С.Д. Гепатогенная энцефалопатия// Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 1997. - № 1. - С.88-92.

9. Рейзис А. Р., Нурмухаметова Е. А. Лечение вирусных гепатитов В и С у детей с онкогематологическими заболеваниями препаратами интерферона альфа // Вирусные гепатиты –1998.-№ 3 – 4. - С. 21 – 26.

10. Силивончик Н.Н. Печеночная энцефалопатия Учебно-метод. разработка для студентов и врачей-стажеров / МГМИ;- Мн., 1998, 19с.

11. Система диагностики диффузных паренхиматозных поражений печени у различных групп населения с повышенным риском инфицирования вирусными гепатитами В, С, D, G: Метод. рекомендации / сост.: С.В. Жаворонок, А.Л. Калинин, А.А. Ключарева, Н.С. Себут, В.С. Голуб, Ф.М. Фидаров, О.Г. Шиленок, В.А. Костюченко, С.И. Пименов, - Минск-Витебск, 1998.- 51с.

12. Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты в клинической практике. -СПб.: ТЕЗА, 1998. - 331с.

13. Учайкин В.Ф. Детские инфекционные болезни М.: Медицина, 1998. - 844 с.

14. Шерлок Ш., Дули Дж. Перевод с английского. Заболевания печени и желчных путей. - М.: Гэотар Медицина, 1999. - 864с.

15. Boyer N., Marcellin P. Patogenesis, diagnosis and management of hepatitis C// J.Hepatol. - 2 000.- Vol. 32, Suppl N.2. - P.98-112.

16. EASL International Consensus Conference on Hepatitis C // J.Hepatol. - 1 999.- Vol. 30, Suppl N.2. - P.956-961.

17. Lock A.S. Hepatitis B infection: patogenesis and management // J.Hepatol.- 2 000.- Vol. 32, Suppl.. N.2.- P.89-97.

18. Nelson. Pediatric Text Book. 2000

19. Williams R. Classification, etiology and considerations of outcome in acute liver failure // Seminars in liver disease.- NY: Thieme, 1996.- Vol. 16, N4.- P. 343- 348.