Нарушения ритма, при которых наличие очагов

патологической импульсации сочетается со снижением автоматизма синусного узла

Фибрилляция предсердий - это частое хаотическое возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий.

ЭКГ - признаки (рис. 42):

1. отсутствие зубца Р, вместо него - беспорядочные волны различной формы, амплитуды, лучше выявляемые во II, III, V_1;

2. различные интервалы R-R – признак нерегулярного желудочкового ритма

3. неизмененная форма комплексов QRS или чуть изменена, т.е. электрическая альтерация;

4. частота сокращения предсердий > 360 в минуту, частота сокращения желудочков: < 60 - при брадисистолической форме фибрилляции предсердий; 60-90 - при нормосистолической; > 90–притахисистолической.

Рис. 42. ЭКГ при фибрилляции предсердий.

Трепетание предсердий - частое (220 - 360 в минуту) ритмичное сокращение предсердий.

ЭКГ - признаки (рис. 43):

1. отсутствие Р, вместо него - волны F, часто пилообразной формы, одинаковые между собой;

2. расстояния между вершинами предсердных волн одинаковы - правильный предсердный ритм;

3. желудочковый ритм чаще регулярный;

4. комплексы QRS не изменены, каждому из них предшествует определенное (чаще постоянное) количество предсердных волн F (2:1; 3:1 и т.д.).

Рис. 43. ЭКГ при трепетании предсердий.

Б. Аритмии, связанные с нарушением функции проводимости

 

Замедление проведения импульса называется блокадой.

Синоатриалъная блокада - нарушение проведения импульса от синусного узла к предсердиям:

1) периодические выпадения отдельных сердечных циклов – PQRST;

2) удлинение паузы между двумя циклами в момент выпадения сердеч­ных циклов в 2 раза (рис. 14).

Внутрипредсердная блокада - характеризуется замедлением проведения импульсов по предсердиям:

1) ширина зубца Р > 0,10";

2) расщепление зубца Р.

Атриовентрикулярные блокады - нарушение проведения импульсов от предсердий к желудочкам через А-В узел:

I степени - постоянное удлинение PQ > 0,20" без выпадений QRS, т.е. после каждого Р следует QRS (рис. 15).

II степени - периодическое прекращение проведения импульса от предсердий к желудочкам, что выражается на ЭКГ периодическим выпадением QRS с сохранением Р.

* тип Мобитц I - постепенное удлинение PQ с последующим выпадением QRS (наличие периодов Самойлова-Венкебаха) (рис.16)

* тип Мобитц II - PQ остается постоянным (нормальным или удлиненным), выпадение QRS регулярное или беспорядочное (рис.17)

III степени - полная блокада с прекращением проведения импульса от предсердий к желудочкам. Предсердия и желудочки при этом работают независимо друг от друга: предсердия - от синусного узла с частотой 60-90 в минуту, желудочки - от водителя ритма II или III порядка (А-В узел, желудочки) с частотой 30-60 в минуту, Р-Р и R-R постоянные, но Р-Р < R-R (рис. 18).

Полная блокада сопровождается выраженными гемодинамическими нарушениями за счет снижения минутного объема крови, гипоксией внутренних органов. Длительные периоды асистолии желудочков (>10-20") с гипоксией головного мозга клинически проявляются приступами Морганьи-Эдемса-Стокса: потеря сознания, судорожный синдром.

 

Блокады ножек пучка Гиса

1. Уширение комплекса QRS:

* 0,10-0,12" - неполная блокада;

* >0,12"-полная.

2. Наличие блокированного R (широкого, деформированного, расщепленного) в соответствующих отведениях: V_1,2 - для правой ножки, V_{5, 6} - для левой

3. Дискордантность ST и Т относительно блокадного R в соответствующих отведениях - при полной блокаде, при неполной этот признак не постоянный.

4. Умеренное отклонение эл.оси в соответствующую сторону.

 

На рис.19 представлена полная блокада правой ножки пучка Гиса, на рис.20 -блокада левой ножки пучка Гиса.

 

 

Внутрижелудочковая блокада - блокирование импульса на уровне дистальных отделов проводящей системы:

*комплекс QRS не уширен;

*наличие зазубренности зубца R.

 

В противоположность блокадам проведение импульсов может быть ускоренным - развивается феномен преждевременного возбуждения желудочков: WPW, CLC, при которых импульс от предсердий к желудочкам идет минуя a-v узел, по дополнительным аномальным путям: пучкам Кента, Джеймса.

Основной ЭКГ - признак при этом - укорочение PQ < 0,12" и Δ-волна в начальной фазе зубца R

4.3.2. ГИПЕРТРОФИИ ЖЕЛУДОЧКОВ И ДИЛАТАЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

ЭКГ-признаки гипертрофии любого отдела сердца обусловлены:

1. увеличением эл. активности гипертрофированного отдела, что проявляется нарастанием амплитуды зубца, который несет информацию о данном отделе;

2. замедлением проведения по нему эл. импульса, о чем свидетельствует расширение зубца Р или комплекса QRS, а также увеличение времени внутреннего отклонения (отрезок от начала QRS до вершины зубца R);

3. ишемическими, метаболическими изменениями, проявляющимися нарушениями процесса реполяризации желудочков и инверсией зубца Т.

 

Дилатация правого предсердия

1. Высокие остроконечные зубцы Р с амплитудой >2,5 мм в отведениях II, III, aVF ("P-pulmonale"); в отведении V₁ - преобладание первой положительной фазы двухфазного зубца Р

2. Продолжительность зубца Р не превышает норму - 0,10", т.к. деполяризация обоих предсердий заканчивается одновременно (в норме деполяризация правого - раньше) и общая продолжительность Р не изменяется (рис.21)

Дилатация левого предсердия

1. Уширение зубца Р >0,10" в I, II, aVL; в отведении V₁ - увеличение глубины и продолжительности второй отрицательной фазы двухфазного зубца Р.

2. Раздвоение вершины зубца Р - наличие двухгорбого Р - "P-mitrale" в тех же отведениях в результате более позднего окончания возбуждения левого предсердия (рис. 22).

Гипертрофия правого желудочка.

1. Увеличение амплитуды зубца R правых грудных отведениях V_{1, 2} глубины зубца S в левых грудных отведениях V_{5, 6.}

Rv₁ > 7 мм Rv₁ + Sv₆ > 10,5 мм

2. Расположение электрической оси вертикально или смещение ее вправо.

3. Расширение переходной зоны влево, от V₃ до V _6.

4. Увеличение времени внутреннего отклонения в V₁ > 0,03".

5. Смещение сегмента ST и отрицательный зубец Т в V_l,2 ,III, aVF - при выраженной гипертрофии правого желудочка с ею систолической перегрузкой (рис. 23).

Гипертрофия левого желудочка

1. Увеличение амплитуды зубца R в левых грудных отведениях - V_5,6.

Rv_5,6 >Rv₄

Увеличение глубины зубца S в правых грудных отведениях - V_l,2

Rv_{5, 6} > 25 мм Rv_5,6 + Sv_1,2 > 35 мм

2. Смещение электрической оси сердца влево/

3. Смещение переходной зоны вправо, к V_1,2

4. Увеличение времени внутреннего отклонения в V5,6 > 0,05"

5. Смещение сегмента ST и отрицательный зубец Т в V_5,6, I, aVL - при выраженной гипертрофии левого желудочка с его систолической перегрузкой (рис.24).

ЭКГ ДИАГНОСТИКА ИБС

ЭКГ-признаки стенокардии:

1. Депрессия сегмента ST:

- Более 1 мм от изолинии;

- с динамикой в ближайшие часы (положительной или отрицательной).

2. Аномальные зубцы Т:

- Большая амплитуда;

- Симметричность;

- Островершинность;

- Полярность зубцов Т, зависящая от местоположения ишемии (при субэндокардиальной локализации зубцы Т положительны, при субэпикардиальной – отрицательны).

Субэндокардиальная ишемия Субэпикардиальная ишемия

 

Горизонтальная депрессия ST Косонисходящая депрессия ST

ЭКГ-признаки инфаркта миокарда.

Классификация острого ИМ:

ИМ с зубцами Q (крупноочаговый).

ИМ без зубцов Q:

- Субэндокардиальный;

- Интрамуральный.

 

Крупноочаговый ИМ:

1. Острейшая стадия: подъем RST.

2. Острая стадия:

а) появление патологического зубца Q.

б) комплекс QRS типа QS.

3. Подострая стадия: зубцы Q (а) и QS (б) сохраняются, интервал ST возвращается на изолинию, зубец Т остается отрицательным

4.

Рубцовая стадия: зубец Т реинвертируется, патологические зубцы Q остаются.

При определении локализации очага повреждения необходимо иметь ввиду феномен реципрокных (отраженных) изменений на ЭКГ. Его сущность заключается в следующем: если в одних отведениях регистрируется близкое к активному электроду субэпикардиальное повреждение (подъем ST), то в других отведениях, снимающих потенциал противоположной стенки, оно регистрируется как субэндокардиальное (снижение ST), за счет удаления от активного электрода. Такие взаимоотношения наблюдаются между I и III отведениями, между aVL и aVF, между III и грудными отведениями. При наличии реципрокного смещения сегмента RS-T следует диагностировать поражение тех отделов, где имеются признаки более тяжелого, т.е. трансмурального повреждения – субэпикардиального.

 

Субэндокардиальный ИМ.

Под субэндокардиальным ИМ обычно понимают инфаркт, располагающийся в виде тонкого слоя у эндокарда левого желудочка. В норме возбуждение очень быстро проходит субэндокардиальные отделы миокарда, вследствие этого патологический зубец Q над зоной инфаркта не успевает зарегистрироваться на ЭКГ. Комплекс QRS не изменен. Основным изменением является снижение ST ниже изолинии с дугой, обращенной выпуклостью книзу.

Интрамуральный ИМ.

Интрамуральный ИМ расположен в толще стенки левого желудочка и не доходит ни до эндокарда, ни до эпикарда. Возбуждение в стенке левого желудочка с разных сторон обходит зону инфаркта, в связи с чем, патологический зубец Q также не появляется. На ЭКГ регистрируется трансмуральная зона ишемии в виде отрицательного симметричного островершинного («коронарного») зубца Т.

 

 

В стадию рубцевания ЭКГ-признаки мелкоочаговых ИМ отсутствуют. Ds ставится на основании анамнеза и других методов исследования.

Диагностические критерии ИМ.

1. Клинические симптомы ИМ.

2. Повышение 2-х или 3-х кардиоспецифических ферментов в крови:

МВ-КФК; АСТ; ЛДГ.

3. ЭКГ-изменения:

- Длительное, не менее 48 часов, смещение ST;

- зубец Q (появляется при ИМ с Q; отсутствует при ИМ без Q).

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

 

1. Перечислите основные жалобы кардиологических больных, объясните механизм их возникновения.

2. В чем особенность анамнеза жизни больных ИБС и гипертонической болезнью.

3. Какие изменения выявляемые при перкуссии сердца, наиболее характерны для митральной конфигурации сердца?

4. Какие изменения, при осмотре характерны у больных с выраженной гипертрофией и дилатацией левого желудочка?

5. Из каких дуг состоит левый и правый контур сердца?

6. Перечислите виды конфигураций сердца. В чем состоят их различия?

7. Перечислите свойства артериального пульса. Укажите наиболее характерные изменения артериального пульса при фибрилляции предсердий или частой экстрасистолии.

8. Объясните механизм образования I и II тона.

9. В чем отличие органических и функциональных шумов сердца?

10. Назовите основные и дополнительные признаки синдрома поражения эндокарда.

11. Перечислите критерии диагностики острого инфаркта миокарда (клинические, лабораторные, инструментальные).

12. Назовите факторы риска развития гипертонической болезни. В чем отличие первой и второй стадии ГБ?

 

 

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Выберите один или несколько правильных ответов

1. ДЛЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО ЦИАНОЗА ХАРАКТЕРНО

1) диффузный характер, серый оттенок, "теплый" цианоз

2) дистальная локализация (акроцианоз), "холодный" цианоз

 

2. ПРИ РАССПРОСЕ БОЛЬНОГО С ЖАЛОБАМИ НА БОЛИ В СЕРДЦЕ НЕОБХОДИМО ВЫЯСНИТЬ

1) связь с физической нагрузкой

2) характер

3) продолжительность

4) верно все

 

3.ДЛЯ ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ХАРАКТЕРНО

1) отеки на голенях и стопах

2) выраженная одышка, ортопноэ

3) набухание шейных вен

 

4. ПУЛЬСАЦИЯ СОННЫХ АРТЕРИЙ («ПЛЯСКА КАРОТИД») НАБЛЮДАЕТСЯ ПРИ

1) стенозе устья аорты

2) недостаточности клапана аорты

 

5. В НОРМЕ ВЕРХНЯЯ ГРАНИЦА ОТНОСИТЕЛЬНОЙ ТУПОСТИ СЕРДЦА РАСПОЛОЖЕНА

1) на уровне II ребра

2) на уровне II межреберья

3) на уровне III ребра

4) на уровне III межреберья

5) на уровне IV ребра

 

6. В НОРМЕ ЛЕВАЯ ГРАНИЦА ОТНОСИТЕЛЬНОЙ ТУПОСТИ СЕРДЦА РАСПОЛОЖЕНА

1) в IV межреберье на 2 см кнутри от среднеключичной. линии

2) в V межреберье на 1.5-2см кнутри от среднеключичной линии

3) в V межреберье по среднеключичной линии

 

7. КАКИМ ОТДЕЛОМ СЕРДЦА ОБРАЗОВАНА ПРАВАЯ ГРАНИЦА ОТНОСИТЕЛЬНОЙ ТУПОСТИ СЕРДЦА

1) правым предсердием

2) правым желудочком

3) левым желудочком

4) ушком левого предсердия и conus pulmonalis

5) аорта (восходящая часть)

 

8. ПРИ ПОВЫШЕНИИ ДАВЛЕНИЯ В ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ БУДЕТ НАБЛЮДАТЬСЯ

1) ослабление II тона на легочной артерии

2) акцент II тона на легочной артерии

3) акцент и II тона на аорте

 

9. АКЦЕНТ II ТОНА НА АОРТЕ ЭТО

1) II тон на аорте звучнее I тона

2) II тон на аорте звучнее II тона на легочной артерии

 

10. УКАЖИТЕ НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНЫЕ ПРИЗНАКИ АРТЕРИАЛЬНОГО ПУЛЬСА ПРИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

1) резкое ослабление или отсутствие пульсации на одной лучевой артерии

2) резкое уменьшение величины пульса на обеих лучевых артериях

3) число пульсовых волн на лучевой артерии больше числа сердечных сокращений

4) число пульсовых волн на лучевой артерии меньше числа сердечных сокращений

 

11.ОСНОВНОЙ МЕТОД ВЫЯВЛЕНИЯ СИНДРОМА ПОРАЖЕНИЯ ЭНДОКАРДА

1) ЭКГ

2) ФКГ

3) ЭХО-КС

 

12. ДЛЯ СТЕНОЗА МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА ХАРАКТЕРЕН

1) ритм "перепела"

2) протодиастолический ритм галопа

 

13. ПРИ КАКОМ ПОРОКЕ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ СИМПТОМ МЮССЕ

1) аортальный стеноз

2) аортальная недостаточность

3) митральный стеноз

4) митральная недостаточность

 

14. ПРИ АУСКУЛЬТАЦИИ У БОЛЬНОГО С НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА ВЫЯВЛЯЕТСЯ

1) ослабление второго тона и систолический шум на аорте

2) ослабление первого тона и систолический шум на верхушке

3) хлопающий первый тон, диастолический шум на верхушке

4) ослабление второго тона и диастолический шум на аорте

15. СИМПТОМ, ХАРАКТЕРНЫЙ ДЛЯ ВНЕШНЕГО ВИДА БОЛЬНОГО СО СТЕНОЗОМ УСТЬЯ АОРТЫ

1) диффузный цианоз кожных покровов

2) акроцианоз

3) бледность кожных покровов

4) симптом Мюсси

5) пляска каротид

 

16. КАК ИЗМЕНИТСЯ ПУЛЬСОВОЕ ДАВЛЕНИЕ ПРИ СТЕНОЗЕ УСТЬЯ АОРТЫ

1) не изменяется

2) увеличивается

3) уменьшается

 

17. К ЭКГ ПРИЗНАКАМ ОСТРОЙ СТАДИИ ИНФАРКТА МИОКАРДА ОТНОСИТСЯ

1) увеличение продолжительности интервала P-Q

2) Расщепление зубца Р

3) Куполообразное смещение S-T вверх от изолинии

 

18. ДЛЯ ПОДТВЕРЖДЕНИЯ ДИАГНОЗА СТЕНОКАРДИИ НАИБОЛЕЕ ИНФОРМАТИВНЫМ ТЕСТОМ ЯВЛЯЕТСЯ

1) ЭХО-КГ

2) рентгенография органов грудной клетки

3) проведение велоэргометрии

 

19. В КАКОЙ СТАДИИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ УКАЗЫВАЮТСЯ АССОЦИИРОВАННЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

1) первая

2) вторая

3) третья

 

20. ПОСТЕПЕННОЕ УДЛИНЕНИЕ ИНТЕРВАЛА PQ И ПЕРИОДИЧЕСКОЕ ВЫПАДЕНИЕ КОМПЛЕКСА QRST ЯВЛЯЕТСЯ ПРИЗНАКОМ

1) АВ-блокады 1 степени

2) АВ-блокады 2а степени

3) АВ-блокады 2б степени

4) АВ-блокады 3 степени

 

 

 

 

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

 

Задача 1

Больной Л., 58 лет. Проснулся ночью от сжимающей боли за грудиной с иррадиацией в левую руку. Боль не купировалась после приема 3 таблеток нитроглицерина. Через 30 мин боль стала нестерпимой, появился холодный пот. Вызвал бригаду скорой помощи. Доставлен в стационар. От начала появления симптомов прошло 2 часа.

Объективно: состояние тяжелое, кожные покровы бледные. В легких дыхание ослабленное везикулярное, выслушиваются влажные хрипы в нижних отделах. Тоны сердца глухие, ритмичные, ЧСС 98 ударов в мин. АД 80/50 мм рт. ст. Отеков нет.

ЭКГ:

III avF

 

___________________________________________________________

 

1. Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы, объясните патогенез.

2. Поставьте предварительный диагноз.

3. Назначьте план обследования, напишите ожидаемые результаты.

4. План лечения.

 

Задача 2

Больная Д., 36 лет. Поступила в клинику с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке, сердцебиение, кашель с прожилками крови, слабость, повышение температуры 37,2-37,6⁰С

Из анамнеза: в детстве перенесла ревматическую лихорадку. В течение последних двух лет нарастает одышка, появилось нарушение ритма.

Объективно: состояние средней тяжести, гиперемия щек с синюшным оттенком, акроцианоз. ЧДД 24 в мин, в нижних отделах легких влажные мелкопузырчатые хрипы. При осмотре области сердца видна пульсация слева от грудины. При пальпации верхушечный толчок не определяется, но в фазу выдоха выявляется диастолическое дрожание – «кошачье мурлыканье». Пульс неритмичный, 88 ударов в мин, на левой лучевой артерии величина пульсовой волны меньше чем на правой. Границы сердца: правая – на 2 см кнаружи от правого края грудины; левая – на 1.5см кнутри от среднеключичной линии; верхняя – на уровне 2 ребра по окологрудинной линии. При аускультации сердца: на верхушке выслушивается хлопающий первый тон и тон открытия митрального клапана, диастолический шум; акцент второго тона на легочной артерии; ЧСС 96 в 1 мин, неритмичная, АД 100/60 мм рт.ст. Печень не увеличена. Отеков нет.

Общий анализ крови: Эр.-3,4*10⁹, Hb-128г/л, Л-8,8*10⁶ (сдвига в формуле нет), СОЭ-32мм/час

Сиаловые кислоты - 260 ЕД., СРБ +++, Фибриноген - 4, 8 г/л, АСЛ-О - 1:400 ЕД.

1. Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы, объясните патогенез.

2. Нарисуйте аускультативную картину сердца.

3. Поставьте предварительный диагноз.

4. Назначьте план обследования, напишите ожидаемые результаты.

5. План лечения.

 

Ответы на тестовые задания:

1. 2)	6. 2)	11. 3)	16. 1)
2. 4)	7. 1)	12. 1)	17. 3)
3. 2)	8. 2)	13. 2)	18. 3)
4. 2)	9. 2)	14. 2)	19. 3)
5. 3)	10. 4)	15. 3)	20. 2)