Микробиологическая диагностика заболеваний нижних дыхательных

Микробиологическая диагностика заболеваний нижних дыхательных

Основные инфекционные агенты острого бронхита:

-Вирусы (гриппа А и В,парагриппа, рино-, корона-, РСВ) - 90%

-Mycoplasma pneumoniae

-Chlamydophila pneumoniae 10%

-Bordetella pertussis

Основные инфекционные агенты острого бронхита у детей и пациентов со сниженным иммунитетом:

-S. pneumoniae

-H. influanzae

-M. catarralis

Диагноз ОБ не требует использования дополнительных методов исследования и ставится на основании клинической симптоматики.Микробиологическое исследование мокроты при ОБ проводят только при затяжном течении заболевания. Повод для дополнительного исследования:

-лихорадка

-одышка

-плеврит

Хронический бронхит

прогрессирующее заболевание, характеризующееся воспалением и морфологической перестройкой бронхиальной слизистой и протекающее с обострениями и ремиссиями. Причины обострения- инфекция (50-60% случаев)

Этиология обострения ХБ:

-H. influanzae

-H. parainfluanzae 70-85%

-M. catarrhalis

-S. pneumoniae

-Enterobacteriaceae

-P.aeruginosa 15-30% обострений

-S.aureus

 

H. influanzae

Имеет наибольшее значение в прогрессировании бронхо- легочного поражения при ХБ. Вызывает:

· угнетение мукоцилиарного клиренса

· повышение продукции слизи

· локальное разрушение иммуноглобулинов

· угнетение фагоцитарной активности нейтрофилов и альвеолярных макрофагов

· повреждение трахеобронхиального эпителия

· синтез гистамина и др.провоспалительных медиаторов

Симптоматика «инфекционного»обострения ХБ

Признаки:

· увеличение количества отделяемой мокроты

· изменение характера мокроты (преобладание гнойной)

· лихорадка(редко)

· усиление одышки

Микробиологическая диагностика проводится в случаях частых обострений неэффективности антимикробной терапии.

Включает:

· окраска мазков по Грамму

· бактериологическое исследование мокроты

Внебольничная пневмония

Острое инфекционное заболевание преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым или долевым поражением респираторных отделов легких, наличием внутриальвеолярной экссудации, выраженными в различной степени лихорадкой и интоксикацией

Причины развития воспаления

· снижение активности защитных механизмов макроорганизма

· массивность инфицирующей дозы микроорганизмов

· повышенная вирулентность микробов

Основные патогенетические механизмы развития пневмонии

· апирация секрета ротоглотки

· ингаляция аэрозоля, содержащего микроорганизмы

· гематогенное распространение м/о

· непосредственное распространение инфекции

Аспирация секрета ротоглотки

· Основной путь инфицирования респираторных отделов легких. Микроаспирация секрета – физиологический феномен.

· кашлевой рефлекс

· мукоцилиарный клиренс

· альвеолярные макрофаги

Обеспечивают элиминацию инфицированного секрета из ндп. При их нарушении- развитие болезни.

Ингаляция аэрозоля, содержащего м/о

Играет основную роль при инфицировании облигатными патогенами. Менее часто развивающийся механизм развития пневмонии.

Гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага иинфекции(эндокардит, септический тромбофлебит и др.) наблюдается редко.

Непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных тканей (абсцесс печени,надпеченочный абсцесс) или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки наблюдается крайне редко (в основном- при госпитальной пневмонии).

Этиология внебольничной пневмонии

Типичные возбудители:

S. pneumoniae (30-50% случаев)

H. influanzae (10-20%)

Атипичные возбудители:

M. pneumoniae

C.рneumoniae 8-20%

L. рneumophila

S.aureus 3-5%

K.рneumoniae

Этиология внебольничной пневмонии

у больных муковисцидозом, бронхоэктазами

P.aeruginosa

у вич-инфицированных

P.jiroveci

Микробиологическое исследование

Амбулаторным больным не показано.

Госпитализированным больным:

- бактериологическое исследование мокроты,полученной при глубоком откашливании

- исследование гемокультуры

- исследование плевральной жидкости, клин.материала после бронхоскопии по показаниям

Госпитальная пневмония

Развившаяся через 48 и более часов после госпитализации при условии отсутствия какой-либо инфекции на момент поступления пациента в стационар.

Факторы, предрасполагающие к развитию госпитальной пневмонии

пожилой возраст

• бессознательное состояние

• аспирация

• экстренная интубация

• длительная (более 48 часов) ИВЛ

• зондовое питание

• горизонтальное положение

• проведение операций и анестезии

• ОРДС

• хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ)

Нозокомиальная пневмония, связанная с ИВЛ (НПивл),

пневмония, развившаяся не ранее чем через 48 часов от момента интубации и начала проведения ИВЛ, при отсутствии признаков лёгочной инфекции на момент интубации

Нозокомиальная пневмония, связанная с ИВЛ

В зависимости от срока развития выделяют:

раннюю НП, возникающую в течение первых • пяти дней с момента госпитализации, для которой характерны возбудители, чувствительные к традиционно используемым антибактериальным препаратам

• позднюю НП, развивающуюся не ранее пятого дня госпитализации, которая характеризуется высоким риском наличия полирезистентных

бактерий и менее благоприятным прогнозом

Источники инфицирования нижних дыхательных

Эндогенные источники

микрофлора ротоглотки, придаточных пазух носа, носоглотки, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), кожи, возбудители из альтернативных очагов инфекции. Главные пути эндогенного проникновения инфекции в НДП:

аспирация секрета ротоглотки, содержащего потенциальных возбудителей НП

• аспирация нестерильного содержимого пищевода / желудка

• гематогенное распространение из отдалённого очага инфекции

Главные пути эндогенного проникновения инфекции в НДП

аспирация секрета ротоглотки, содержащего потенциальных возбудителей НП

• аспирация нестерильного содержимого пищевода / желудка

• гематогенное распространение из отдалённого очага инфекции

транслокация условно-патогенных бактерий из ЖКТ

Источники инфицирования нижних дыхательных

Экзогенные источники.

объекты внешней среды, прямо или опосредованно соприкасающиеся с дыхательными путями больного:

воздух

ингалируемые медицинские газы

оборудование для проведения ИВЛ (эндотрахеальные и трахеостомические трубки, респираторы, дыхательные контуры, катетеры для санации трахеобронхиального дерева, бронхоскопы)

микрофлора других пациентов и медицинского персонала

Этиология

"Ранние" госпитальные пневмонии у больных, не получавших антибиотики, обусловлены нормальной микрофлорой верхних дыхательных путей с естественным уровнем антибиотикочувствительности

Streptococcus pneumoniae

Staphylococcus aureus

Haemophilus influenzae

некоторые энтеробактерии

Этиология

При "поздних" госпитальных пневмониях или пневмониях, развившихся на фоне или после лечения (профилактики) антибиотиками, ведущую роль играют госпитальные штаммы

Klebsiella pneumoniae

Enterobacter spp.

S.aureus

Acinetobacter spp.

Pseudomonas aeruginosa

Диагностика госпитальной пневмонии

должны быть решены равнозначные задачи:
- диагностика легочной инфекции
- уточнение этиологического диагноза
- оценка тяжести и прогноза заболевания

Микробиологическая диагностика

Исследование биологического материала из дыхательных путей, крови и плевральной жидкости

При остром сепсисе – 2-3 образца крови, взятых раздельными венопункциями с интервалом 30 мин

При подостром течении – 3 образца крови с интервалом 15-20 мин в 1-ый день и через 24 часа еще 3 посева

На фоне АБ-терапии-по 2 посева/сутки 3 дня подряд

Трахеобронхиальные смывы

Недостаток:

значительное разведение содержимого, что снижает возможность выделения бактерий, а концентрация их падает примерно в 100 раз по сравнению с мокротой

 

Трахеобронхиальные смывы

Имеют ограниченную диагностическую ценность:

Чувствительность - 38–82 %

специфичность - 72–85 %.

Основное значение микробиологического исследования эндотрахеальных аспиратов: исключение определённых видов возбудителей НП при отрицательных результатах исследования.

Инвазивные методы. Бронхоальвео-
лярный лаваж (БАЛ)

Позволяет судить о микробной обсеменённости большого числа альвеол.

Чувствительность 63–100%

специфичность 66–96 %

Инвазивные методы.Метод взятия материала из
бронхов с помощью «защищённой» щётки (ЗЩ)

предотвращает контаминацию микрофлорой верхних дыхательных путей. Метод заключается в использовании «защищённого» катетера-щётки, который выдвигается примерно на 3 см от конца бронхоскопа в нужный субсегментарный отдел бронхиального дерева. Если при этом визуализируется гнойный секрет, то щётка проворачивается в нём несколько раз; после взятия материала щётка втягивается во внутреннюю канюлю, та — в наружную, после чего катетер извлекается из внутреннего канала бронхоскопа. Чувствительность и специфичность метода достигают 58–86 и 71–100 % соответственно

-

Метод получения материала

Мокрота

Эндотрахеальный аспират

Бронхоальвеоляр. лаваж

"Защищенные" щетки

Критерий значимости
(КОЕ/мл)

> 10⁶

> 10⁶

> 10⁴

>10³

Микроорганизмы

S. aureus

S. pyogenes

S. pneumoniae

N.meningitidis

H. influanzae

ГОБ

Встречаемость,%

35-40

0-9

0-50

0-15

5-20

2-60

Серологические исследования

имеют ограниченную диагностическую ценность и при обследовании пациентов с подозрением на НП не используются. Эти тесты, имеющие эпидемиологическое значение, в части случаев могут оказаться полезными в ретроспективной диагностике(легионеллёзная инфекция).

Атипичная пневмония

Этиология •

Mycoplasma pneumoniae (агент Итона) •

Legionella pneumophila, Legionella migdadei, Legionella bozemanii, Legionella dumoffii

C. pneumoniae, Chlamydia trachomatis

вирусы

Атипичная пневмония

Факторы риска •

Массовое проживание людей (больницы, тюрьмы, военные базы, монашеские братства)

Иммунодефициты

Хламидиоз половых органов

Контакт с загрязнённой системой кондиционеров, хранилищем тёплой воды (легионеллы)

Микробиологическая диагностика заболеваний нижних дыхательных

Основные инфекционные агенты острого бронхита:

-Вирусы (гриппа А и В,парагриппа, рино-, корона-, РСВ) - 90%

-Mycoplasma pneumoniae

-Chlamydophila pneumoniae 10%

-Bordetella pertussis

Основные инфекционные агенты острого бронхита у детей и пациентов со сниженным иммунитетом:

-S. pneumoniae

-H. influanzae

-M. catarralis

Диагноз ОБ не требует использования дополнительных методов исследования и ставится на основании клинической симптоматики.Микробиологическое исследование мокроты при ОБ проводят только при затяжном течении заболевания. Повод для дополнительного исследования:

-лихорадка

-одышка

-плеврит

Хронический бронхит

прогрессирующее заболевание, характеризующееся воспалением и морфологической перестройкой бронхиальной слизистой и протекающее с обострениями и ремиссиями. Причины обострения- инфекция (50-60% случаев)

Этиология обострения ХБ:

-H. influanzae

-H. parainfluanzae 70-85%

-M. catarrhalis

-S. pneumoniae

-Enterobacteriaceae

-P.aeruginosa 15-30% обострений

-S.aureus

 

H. influanzae

Имеет наибольшее значение в прогрессировании бронхо- легочного поражения при ХБ. Вызывает:

· угнетение мукоцилиарного клиренса

· повышение продукции слизи

· локальное разрушение иммуноглобулинов

· угнетение фагоцитарной активности нейтрофилов и альвеолярных макрофагов

· повреждение трахеобронхиального эпителия

· синтез гистамина и др.провоспалительных медиаторов