Квалифицированная медицинская помощь

Задачами квалифицированной помощи являются

· окончательная остановка как наружного, так и внутреннего кровотечения;

· компенсация острой кровопотери с выведением пострадавших из шока.

В связи с этим основой для сортировки становится наличие или отсутствие у пострадавших продолжающегося кровотечения: наружного или внутреннего (см. схему 6.2).

Пострадавшие с продолжающимся внутренним кровотечением (за исключением агонирующих) направляются в операционную, где им по жизненным показаниям выполняется оперативное вмешательство, преследующее прежде всего цель окончательной остановки внутреннего кровотечения. При этом отходят от общего принципа, запрещающего любые вмешательства у пострадавших, находящихся в шоке. Необходимость такого исключения очевидна, так как без остановки кровотечения спасти пострадавшего не удастся. Однако объем операции у таких больных должен быть максимально ограничен, а сам ход операции имеет свои особенности: после выполнения гемостаза ход операции должен быть приостановлен, пациенту проведена интенсивная инфузионно-трансфузионная терапия, и операция может быть завершена только после стабилизации гемодинамики.

Окончательная остановка наружного кровотечения производится в перевязочной, куда направляют пострадавших с компенсированным шоком или продолжающимся наружным кровотечением, а также со жгутом с целью его ревизии и снятия. Пострадавшие с декомпенсированным шоком и полноценно выполненной временной остановкой кровотечения без использования жгута направляются в противошоковую; окончательная остановка кровотечения у них откладывается до выведения из шока (см. схему 6.2).

Окончательная остановка кровотечения производится, как правило, параллельно с первичной хирургической обработкой раны и состоит в наложении лигатур на поврежденные сосуды. Мелкие сосуды могут быть коагулированы.

Особая тактика применяется при повреждении крупных (магистральных) артерий конечностей, приводящем к выраженной ишемизации дистальных отделов. В одних случаях экстренное восстановление сосуда не требуется, так как кровоток в дистальных отделах сохранен за счет коллатералей (компенсированная ишемия); в других – восстановление магистрального кровотока позволяет предотвратить развитие ишемической гангрены и избежать последующей ампутации (декомпенсированная ишемия); в третьих, при уже наступившем некрозе тканей – привести к тяжелой интоксикации, острой почечной недостаточности и смерти (необратимая ишемия). Поэтому крайне важно адекватно оценить состояние тканей, определить степень ишемии дистальных отделов и в зависимости от этого избрать тактику. При массовых поступлениях пострадавших такая оценка проводится на основе клинических признаков (табл. 6.6.).

Выявление в ране концов поврежденного сосуда иногда представляет сложную задачу, так как за счет контракции мышечной стенки артерии при повреждении могут «уйти» в толщу мягких тканей и не быть видны при первичной хирургической обработке. В таких случаях необходимо или дополнительно расширить рану, или осуществить отдельный доступ к сосуду на его протяжении. После этого в зависимости от степени ишемии помощь должна быть следующей.

При компенсированной ишемии необходимо осуществить перевязку сосуда в ране или на протяжении (что менее желательно, так как при этом кровоток нарушается в более значительном объеме тканей).

Следует помнить, что при наличии сохраненных коллатералей имеет место кровотечение из обоих концов поврежденного сосуда (как из центрального, так и из периферического), поэтому лигировать необходимо оба конца. Если после перевязки артерии появляются признаки декомпенсации ишемии, а возможности восстановления сосуда нет, следует ввести внутривенно папаверин, новокаин по ходу сосуда; выполнить проводниковую блокаду, фасциотомию.

При декомпенсированной ишемии производят восстановление проходимости поврежденного сосуда под регионарным или общим обезболиванием.

При этом сосудистое ложе инфильтрируют 0,5 % раствором новокаина или другого местного анестетика, а кровотечение (до момента наложения сосудистого шва) должно быть остановлено во избежание раздавливания сосудистой стенки или специальным сосудистым зажимом, или обычным хирургическим зажимом с надетыми на его бранши резиновыми защитными трубками. Восстановить проходимость сосуда можно (в зависимости от характера повреждения) наложением бокового или циркулярного шва с использованием атравматических игл и инструментов общего хирургического набора. Боковой шов накладывается при поперечных повреждениях не более 1/2 диаметра сосуда или при продольных ранах длиной не более 1-1,5 см. В остальных случаях сосуд пересекают и накладывают циркулярный шов. При наложении циркулярного шва необходимо избежать натяжения при сопоставлении концов. Этого удается достичь, произведя дополнительную мобилизацию, при дефекте сосуда не более 2-3 см. При более обширных дефектах показана сосудистая пластика, выполняемая при оказании специализированной медицинской помощи.

Сочетание повреждений крупных сосудов с переломами костей данного сегмента делает невозможным исключение последующей травматизации зоны анастомоза смещающимися костными отломками. Необходимую иммобилизацию не могут обеспечить ни транспортные шины, ни гипсовые повязки.

При переломах костей с повреждением магистрального сосуда обязательным условием для наложения сосудистого шва является предварительное осуществление стабильного остеосинтеза.

Подобные операции выполняют при оказании объема медицинской помощи, определяемого как «квалифицированная с элементами специализированной», рассматривая остеосинтез как элемент специализированной помощи.

После операции восстановления сосудов, выполненной в поздние сроки (6-8 ч после повреждения), на фоне декомпенсированной ишемии развивается порой значительный отек мягких тканей. Этому способствует и длительное нахождение жгута на конечности. В таких случаях операцию заканчивают фасциотомией для предотвращения сдавления тканей в фасциальных футлярах при отеках. Обязательна также внешняя иммобилизация (гипсовой повязкой). При невозможности наложения сосудистого шва (значительный дефект сосудистой стенки, отсутствие условий для остеосинтеза при сопутствующем переломе и др.) с целью спасения дистального сегмента конечности выполняют временное шунтирование сосуда.

Временное шунтирование является единственным способом временной остановки кровотечения, при котором восстанавливается кровоток по поврежденному сосуду.

В концы поврежденного сосуда вводят специальный пластмассовый эндопротез или (при его отсутствии) силиконовую трубку и фиксируют лигатурами (рис. 6.10). Это позволяет немедленно восстановить кровоток и эвакуировать пострадавшего в медицинское формирование, где ему будет оказана в полном объеме специализированная медицинская помощь (выполнена пластика сосуда или его шов). Применение специального сосудистого эндопротеза позволяет сохранить кровоток до 10 сут, применение силиконовых трубок от системы для переливания крови – до 1-2 сут. Иногда, при необходимости хирургической обработки обширных ран, фиксации костных повреждений, требующих определенных затрат времени, оба этапа выполняются в течение одной операции: сначала восстанавливают кровоток по сосуду при помощи временного шунта, затем выполняют основной необходимый объем операции, и в конце ее удаляют шунт и осуществляют сосудистый шов.

При большом потоке пострадавших и остром дефиците времени при повреждении магистральной артерии допускается ее временная перевязка. Несмотря на то, что сосуд лигирован, эта остановка кровотечения считается временной, так как подразумевает незамедлительную эвакуацию на следующий этап, где пострадавшему будет выполнена реконструктивная операция на поврежденном сосуде в процессе оказания специализированной помощи.

При необратимой ишемии, когда у пострадавшего с наложенным жгутом имеются явные признаки нежизнеспособности конечности, в перевязочной производят ампутацию непосредственно выше наложенного жгута. При этом из-за опасности интоксикационных осложнений ампутация, предпринятая по поводу необратимой ишемии конечности, производится без снятия жгута.

Компенсация острой кровопотери проводится при оказании квалифицированной медицинской помощи в полном объеме. Если ранее не был введен катетер в центральную или (при наличии противопоказаний) в периферическую вену, катетеризация должна быть осуществлена.

Для определения необходимого объема инфузий следует ориентироваться на величину кровопотери, рассчитываемую на основе таких показателей, как

· относительная плотность крови,

· гемоглобин, гематокрит (см. табл. 6.1),

· а также ЦВД.

Методика определения плотности крови очень проста, а полученные данные весьма информативны. Применяется гравитационный метод: каплю исследуемой крови опускают в раствор сульфата меди с заранее установленной относительной плотностью. При этом необходимо иметь набор склянок с относительной плотностью от 1,040 до 1,060.

Поскольку основная функция системы кровообращения – доставка кислорода тканям и клеткам – зависит не только от ОЦК, но и от количества в крови гемоглобина, а также его способности связывать и освобождать кислород, важной задачей является восстановление кислородной емкости крови. Умеренная гемодилюция, развивающаяся при переливании кристаллоидных и коллоидных растворов, улучшая реологические свойства крови, существенно не влияет на ее кислородную емкость. Однако при показателях гематокрита ниже 25-30 % (что соответствует кровопотере средней тяжести и тяжелой) требуется переливание трансфузионных сред, способных увеличить кислородную емкость. Для этих целей используют кровь или эритроцитную массу, а также искусственные среды – переносчики кислорода, созданные на основе фторорганических соединений (перфторан).

· При умеренной кровопотере (10-20 % ОЦК) общий объем вводимой жидкости должен составлять 150-200 % от объема кровопотери и включать солевые и плазмозамещающие растворы в соотношении 1:1. Скорость вливаний при этом составляет не менее 200 мл/ч.

· При кровопотере средней тяжести (до 20-30 % ОЦК) возмещение производится в объеме 200-250% кровопотери. Трансфузионная среда состоит из крови (около 40% потерянной), а также солевых и коллоидных растворов в соотношении 1:1. Скорость вливаний не менее 350 мл/ч (кроме гемотрансфузий).

· При тяжелой кровопотере (свыше 30% ОЦК) общий объем вводимой жидкости должен на 300% превысить кровопотерю, причем гемотрансфузия приобретает уже первостепенное значение. Солевые коллоидные растворы применяют в соотношении 1:3. Первые 3 ч скорость проводимых инфузий (кристаллоидных и коллоидных растворов) составляет до 600 мл/ч, затем при достижении положительного эффекта ее снижают до 300 мл/ч.

Чаще всего при необходимости гемотрансфузий используют консервированную кровь (гематокрит около 40%). Следует помнить о необходимости тщательного соблюдения всех правил переливания, так как осложнения гемотрансфузий могут представлять существенную опасность для жизни пациента.

При подготовке к переливанию консервированной крови необходимо выполнить следующие действия:

1. Определить группу крови пациента.

Групповая принадлежность крови человека определяется агглютиногенами А и В, содержащимися в эритроцитах, и агглютининами α и β, содержащимися в плазме. Агглютиногены могут вступать в реакцию с одноименными агглютининами (А с α, В с β), в результате чего происходит их «склеивание» (агглютинация).

Для определения группы крови применяют двойной (для исключения ошибок) набор стандартных сывороток всех групп крови (I группа – желтого цвета, II – синего, III – красного, IV – бесцветная), содержащих только агглютинины. Каждый флакон с сывороткой снабжен отдельной пипеткой. Хранятся стандартные сыворотки так же как и консервированная кровь, при температуре + 4° С. Используют белую фарфоровую тарелку, разделенную на 4 части или специальный лоток, а также стеклянные палочки для смешивания крови с сывороткой.

Кровь пациента, взятую из пальца или из вены, помещают в центр фарфоровой тарелки, на которую уже предварительно нанесены по 2 капли (каждая из своего набора) сывороток I, II и III групп. Затем отдельными чистыми стеклянными лопаточками последовательно переносят каплю крови к сыворотке и тщательно перемешивают. В той капле, где произойдет агглютинация, появляются хорошо различимые глазом зернышки; там, где агглютинации не происходит, капля равномерно окрашивается в розовый цвет. При температуре ниже 15° С результаты могут быть недостоверны из-за так называемой холодовой агглютинации. При появлении каких-либо сомнений в наличии агглютинации добавляют одну каплю изотонического раствора натрия хлорида и продолжают наблюдение при периодическом покачивании тарелки до истечения 5 мин. Если сомнения остаются – все исследование проводят сначала.

Результаты исследования интерпретируются следующим образом (агглютинация помечена значком +):

При агглютинации во всех каплях производится контрольная проба со стандартной сывороткой АВ (IV) группы, при которой агглютинация не должна произойти.

В последние годы используется упрощенный (но не менее надежный) способ определения группы крови при помощи стандартных сывороток ЦОЛИПК. Наносятся всего две капли специальных сывороток II и III групп. Результаты интерпретируются следующим образом:

Кроме групповой принадлежности важное значение имеет резус-фактор – специфический антиген, содержащийся в эритроцитах у 85 % людей (резус-положительная кровь, или Rh+).