Проблемно-ситуационные задачи

Задача №98

При патронажном посещении больного ВИЧ-инфекцией медицинская сестра обнаружила больного с жалобой на температуру и чувством страха смерти. Объективно: состояние нетяжелое, кожа гиперемирована, температура 37,8^о.

Задания

1. Выявите потребности, удовлетворение которых нарушено.

2. Сформулируйте и обоснуйте проблемы пациента.

3. Определите цели и составьте план сестринского вмешательства.

4. Расскажите о составе аптечки и оказании первой помощи при авариях (разрывы или проколы перчаток, уколы и порезы кожных покровов, попадание материала на слизистые оболочки, оборудование и т.д.).

5. Назовите методы стерилизации изделий медицинского назначения.

Эталон ответа

1. Нарушены потребности: хорошо спать, отдыхать, работать, поддерживать в норме температуру тела.

2. Проблемы пациента

Настоящие проблемы:

- лихорадка;

- нарушение сна;

- состояние страха и беспокойства.

Приоритетная проблема: страх “скорой” смерти от ВИЧ-инфекции за счет повышения температуры.

Потенциальная проблема: ухудшение состояния пациента, связанное с прогрессированием ВИЧ-инфекции.

3. Долгосрочная цель: освобождение больного от чувства страха.

Краткосрочная цель: снижение температуры.

 

СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

 

План	Мотивация
1.Вызвать врача.	1.Для выяснения причины повышения температуры, постановки диагноза и назначения лечения.
2.Оказать психосоциальную помощь.	2.а) для дачи пациенту возможности выразить свои мысли заботы, чувства и решить те или иные проблемы. б) для дачи пациенту определенной надежды на каждый новый день и оказания помощи в использовании им своих сил для достижения поставленных целей.
3.В соответствии с назначением врача давать пациенту седативные и жаропонижающие средства.	3.Для нормализации температуры тела и устранения чувства страха и беспокойства.
4.Рекомендовать пациенту прием большого количества жидкости (с учетом их переносимости).	4.С целью уменьшения интоксикации.
5.Измерять температуру тела каждые 4 часа.	5.Для контроля динамики температурной кривой.
6.Обеспечить уход за кожей и слизистыми - частая смена белья и прием теплой ванны.	6.Для профилактики гнойных осложнений.
7.Строгий постельный режим.	7.Для профилактики осложнений.
8.Обеспечить наблюдение за состоянием пациента.	8.Для оказания своевременной медицинской помощи в случае возникновения осложнений.

 

Оценка эффективности предоставляемой помощи: пациент отмечает значительное облегчение своего состояния: температура снижена, пациент успокоился, хорошо спит. Цель достигнута.

4. В состав аптечки первой помощи при авариях (разрывы или проколы перчаток, уколы или порезы кожных покровов, попадание материала на слизистые оболочки, открытые части тела, оборудование и т.д.) входят следующие средства:

118. 70% спирт;

119. навески марганцевокислого калия по 0,05 г.

120. стерильная вода по 100 мл (приготовленная и закупоренная в аптечных условиях со сроком годности 1 месяц) для разведения марганцевокислого калия;

121. 5% раствор йода.

122. стерильные салфетки, вата, пипетка.

123. лейкопластырь;

124. напальчники или перчатки;

125. 6% перекись водорода или 3% раствор хлорамина.

При попадании материала на кожу обработать ее 70% раствором спирта, обмыть водой с мылом и повторно обеззаразить 70% раствором спирта. При попадании – на слизистые оболочки немедленно обработать 0,05% раствором марганцевокислого калия. Рот и горло прополаскивают 70% спиртом или 0,05% раствором марганцевокислого калия. Не тереть! При уколах и порезах выдавить из ранки кровь и обработать ранку 5% раствором йода.

Для обработки поверхности оборудования применяется 6% перекись водорода или 3% раствор хлорамина.

5. Согласно приказу МЗ СССР №770 от 10.06.85 «О введении отраслевого стандарта ОСТ-42-21-2-85», имеются следующие методы стерилизации изделий медицинского назначения:

а) паровой метод:

режим №1 132^о – 20 мин. 2 ат.

№2 120^о – 45 мин. 1.1. ат.

б) воздушный метод:

режим №1 180^о – 60 мин.

№2 160^о – 150 мин.

в) химический метод:

1) растворами, например 6% Н₂О₂ :

режим №1 при 18^о – 360 мин.

режим №2 50^о – 180 мин.

2) газами; например формалин:

16% раствор (по формальдегиду) 75^о – 300 мин.

Задача №99

В инфекционное отделение ЦРБ поступил больной К., 22 лет, с жалобами на многократный жидкий стул и кишечное кровотечение в течение недели. Объективно: сознание ясное, кожа бледная, по ходу вены на передней поверхности предплечья левой руки имеются многочисленные следы от инъекции. Температура тела -37,2^о, пульс - 58 уд/мин., слабого наполнения, АД 100/70.

Из анамнеза: в течение 3х лет принимает наркотики внутривенно, 2 года тому назад поставлен диагноз: “ВИЧ-инфекция”.

Задания

1. Выявите потребности, удовлетворение, которых нарушено.

2. Сформулируйте и обоснуйте проблемы пациента.

3. Определите цели и составьте план сестринского вмешательства.

4. Расскажите о режиме дезинфекции в палате для ВИЧ-инфицированных больных.

5. Продемонстрируйте забор материала (кала) на баканализ.

Эталоны ответов

1. Нарушены потребности: быть здоровым, принимать пищу и совершать нормальный акт дефекации.

2. Проблемы пациента:

Настоящие проблемы:

126. многократный жидкий стул — диарея;

127. кишечное кровотечение;

128. потеря аппетита;

129. слабость.

Приоритетная проблема: диарея и кишечное кровотечение.

Потенциальная проблема: ухудшение состояния пациента, связанное с развитием вторичных заболеваний на фоне иммунодефицита при ВИЧ-инфекции.

3. Краткосрочная цель - остановить диарею и кишечное кровотечение.

Долгосрочная цель: нормализовать общее состояние больного ВИЧ-инфекцией.

3. Сестринские вмешательства

 

План	Мотивация
1. Обеспечить уход за кожей перианальной области после каждого испражнения: промывание теплой водой с мылом, осторожно просушить мягкой тканью и нанести вазелин.	1. Для защиты кожных покровов от разрыва и нагноения.
2. Посоветовать пациенту принимать жидкость небольшими порциями, но часто.	2. Для восполнения потерянной организмом жидкости и электролитов (калий, натрий).
3. Предложить пациенту принимать небольшие количества пищи с низким содержанием волокон через каждые 2 часа.	3. Для поддержания жизненных функций организма.
4. Осуществить забор материала (крови, кала и т.д.) на исследования.	4. Для выяснения причин диареи.
5. Проследить за приемом антидиарейных и кровоостанавливающих препаратов согласно назначения врача.	5. Для эффективности лечения.
6. Обучить больного гигиеническим правилам.	6. В целях профилактики заражения окружающих лиц.

 

Оценка: улучшение состояния пациента: прекращение диареи и кровотечения. Цель достигнута.

4. Загрязненное кровью и др. биоматериалом белье погружают в 3% растворе хлорамина на 2 часа. Палату больного, предметы обстановки - двухкратно орошают раствором 1 % раствора хлорамина – экспозиция - 60 мин. Санузел орошают гидропультом из расчета 250-300 мл/м² 3% раствора хлорамина. Уборочный материал погружают в 3% раствор хлорамина на 60 минут. Выделения больного засыпают сухой хлорной известью или др. дез. растворами из расчета 1:5. Посуду из под выделений погружают в 3% раствор хлорной извести на 60 мин. Посуду больного кипятят в 2% растворе пищевой соды – 15 минут или погружают в 1% раствор хлорамина на 2 часа.

5. Забор кала на баканализ. При жидком стуле забор испражнений производится из судна стеклянной трубочкой с грушей на конце в количестве 3-5 г и перенести в стеклянную пробирку с 30% глицериновой смесью. Для доставки в лабораторию пробирки закрывают резиновой пробкой, помещают в штатив и укладывают в металлическую тару (бикс). Сопроводительный документ помещается в целлофановый мешок. В сопроводительном документе указывается отправляемый материал, предполагаемый диагноз, время и место взятия материала, Ф.И.О., возраст, адрес больного, подпись медработника.

Задача №100

В противотуберкулезный диспансер поступила больная 17 лет с диагнозом «ВИЧ-инфекция, пневмоцистная пневмония?» Через 3 дня после поступления у больной возникла одышка. Объективно: сознание ясное, кожные покровы чистые, бледные, цианоз носогубного треугольника, частота дыхательных движений – 40 за 1 мин., дыхание затрудненное, АД 140/90, температура –37,3^о. Живот мягкий, участвует в акте дыхания, безболезненный.

Задания

1. Выявите потребности, удовлетворение которых нарушено.

2. Сформулируйте и обоснуйте проблемы пациента.

3. Определите цели и составьте план сестринского вмешательства.

4. Расскажите о технике приготовления сывороток для исследования на ВИЧ.

5. Продемонстрируйте взятие мокроты для бактериологического исследования.

Эталоны ответов

1. Нарушены потребности: дышать, спать, общаться, поддерживать в норме температуру тела.

2. Проблемы пациента:

Настоящие проблемы:

- одышка;

- сухой кашель;

- температура.

Потенциальная проблема: ухудшение состояния пациента, связанное с прогрессированием ВИЧ-инфекции.

Приоритетная проблема: одышка.

Цели:

Краткосрочные цели – приведение числа дыхательных движений к норме или устранение одышки.

Долгосрочные цели – улучшение общего состояния, снижение температуры, прекращение кашля.

3. Сестринские вмешательства

 

План	Мотивация
1. Обеспечить психический и физический покой.	1. Для эффективности лечения.
2. Поднять изголовье кровати или обеспечить полусидячее положение больного в постели.	2. Для облегчения дыхания.
3. Каждые 2 часа оценивать состояние дыхания пациента – частоту и качество дыхания, наличие кашля, цвет кожных покровов.	3. Для ранней диагностики и своевременной помощи в случае возникновения осложнений.
4. Научить пациента способам облегчения дыхания.	4. Для облегчения дыхания.
5. Выполнить назначение врача.	5. Для эффективности лечения.
6. Осуществить забор: а) крови для исследования на ВИЧ и оценки состояния иммунитета. б) мокроты на баканализ.	6. Для диагностики ВИЧ-инфекции и определения уровня иммунодефицита, выяснения этиологии пневмонии.

 

Оценка эффективности предоставляемой помощи: улучшение состояния пациента, одышка и кашель прекращены, температура снижена. Цель достигнута.

4. Кровь от больного отбирается в процедурном кабинете ЛПУ в количестве 3-5 мл в чистую стерильную посуду, отбор сыворотки проводится после предварительного отстаивания забранных образцов крови в течение 1,5-2 часов при комнатной температуре или в течение 1 часа при 37 градусах в термостате. Снятие сыворотки со сгустка позже 3 часов после взятия крови недопустимо. Отбор сыворотки проводится в отдельной комнате или наспециальном отведенном столе отдельным для каждой порции крови наконечником с помощью груши. Недопустимым является отбор разных образцов сыворотки со сгустка крови одной пипеткой. Для лучшего отделения сыворотки рекомендуется обведение сформировавшегося сгустка крови индивидуальной стеклянной палочкой или пипеткой. Необходимо избегать попадания эритроцитов в сыворотку. Нельзя отбирать сыворотку, переливая ее из пузырька в пузырек. Это приводит к бактериальному загрязнению исследуемого материала, увеличивая риск аварии.

5. Мокроту для бактериологического исследования собирают либо во время кашлевого толчка, либо при бронхоскопии. Медицинская сестра должна обучить пациента правилам сбора мокроты во время кашлевого толчка. Обычно собирают утреннюю порцию мокроты. Пациент не должен прилагать усилия для отхаркивания, если в данный момент он не может выделить мокроту.

Следует помнить, что мокроту до исследования в лаборатории можно хранить не более 1-2 ч. в холодильнике при температуре 4 градуса Цельсия, поэтому нужно доставить материал в лабораторию как можно быстрее, снабдив его сопроводительным документом.

 

Алгоритм действий:

130. обеспечить больного банкой;

131. пациент должен хорошо вычистить зубы;

132. попросить прополоскать рот водой;

133. попросить пациента сделать глубокий вдох и покашливание;

134. собрать мокроту в банку (кол-во 3-5 мл);

135. закрыть крышкой;

136. отправить в лабораторию;

137. прикрепить направление с указанием Ф.И.О. и цели исследования.