Надання допомоги при невідкладних станах

1. Зупинка кровообігу та дихання, раптова коронарна смерть.

2. Коматозні стани:

- кетоацидотична

- гіперосмолярна

- гіпоглікемічна

3. Шоки:

- геморагічний

- інфекційно-токсичний

- гіповолемічний

- кардіогенний

4. Гострі отруєння:

- професійні

- гострі медикаментозні отруєння

- бойові

5. Стани, викликані уражливими факторами зовнішнього середовища:

- електротравма

- переохолодження та обмороження

- утоплення

- опіки термічні, хімічні

- гіпертермічний синдром, тепловий удар

- гострі радіаційні ураження

6. Алергічні стани:

- анафілаксія (набряк гортані, набряк Квінке, анафілактичний шок)

7. Невідкладні стани при патології серцево-судинної системи:

- Гострий коронарний синдром

- Пароксизмальні порушення ритму та провідності серця

- Гостра серцева недостатність

- Гіпертензивні кризи

- Колапс

- Задишково-ціанотичний криз

8. Невідкладні стани при патології системи дихання:

- гостра дихальна недостатність (в т.ч. астматичні стани, гострий стеноз, ларинготрахеїт, пневмоторакс, тощо)

9. Невідкладні стани при патології системи травлення:

- гостра печінкова недостатність

- кров у випорожненні

10. Невідкладні стани при порушеннях системи крові:

- кровотечі і крововтрата

- глибокий венозний тромбоз

11. Невідкладні стани при патології ендокринної системи:

- гостра надниркова недостатність

12. Гострий біль:

- головний біль

- гострий абдомінальний біль (напруження передньої черевної стінки)

- гострий біль у шиї, спині кістках, суглобах, м’яких тканинах

13. Організація допомоги при екстремальних ситуаціях:

- масові бойові та промислові отруєння

- масові гострі радіаційні ураження

- особливо небезпечні інфекції

- організація невідкладної допомоги при аваріях та катастрофах

14. Діагностика інфекційних хвороб, невідкладна допомога, лікарська тактика, термінові протиепідемічні заходи.

САМОСТІЙНЕ ВИКОНАННЯ СТУДЕНТОМ МАНІПУЛЯЦІЙ ТА ЗАВДАНЬ НА МАНІКЕНАХ

ВИКОНАННЯ СТУДЕНТОМ 1-Ї МЕДИЧНОЇ МАНІПУЛЯЦІЇ – ВИМІРЮВАННЯ АРТЕРІАЛЬНОГО ТИСКУ КРОВІ НА ПЛЕЧОВИХ АРТЕРІЯХ (МАЛ. 1.). ТА ВИЗНАЧЕННЯ ФАКТОРІВ РИЗИКУ СЕРЦЕВО-СУДИННИХ ЗАХВОРЮВАНЬ ТА ЇХ ВТОРИННА ПРОФІЛАКТИКА (МАЛ. 3.)

Рис. 1. Методика вимірювання артеріального тиску.

 

Артеріальним кров'яним тиском (АТ) називається тиск, який здійснює кров на стінки артерій (боковий тиск) або на "стовп" крові, що є попереду (кінцевий тиск). Кінцевий тиск у будь-якій артерії дорівнює боковому тиску в попередній артерії, від якої відходить дана артерія. Кінцевий тиск у плечовій артерії дорівнює боковому тиску у підключичній артерії. Однак у великих артеріях тиск незначно зменшується по напрямку від аорти на периферію, тому ці два види тиску крові на практиці не визначаються [Середюк Н.М. і співавт., 2005].

Відомо, що упродовж серцевого циклу рівень кров'яного тиску в артеріях ритмічно коливається, досягаючи максимуму у той момент, коли в дану ділянку артерії поступає нова порція крові з розташованої вище ділянки, що практично відповідає моменту проходження через досліджувану зону пульсової хвилі. Це і є систолічний АТ, який залежить насамперед від сили серцевих скорочень. Після того як кров із даної зони, яку досліджують, "пройшла" дальше на периферію, тиск у цій ділянці зменшується, досягаючи мінімуму перед проходженням крізь дану ділянку наступної пульсової хвилі. Це діастолічний АТ. Останній найбільше залежить від тонусу артеріол. Пульсовий тиск – це різниця між систолічним і діастолічним АТ.

Часто виділяють середній АТ, це сума величини діастолічного і третини пульсового тиску. На відміну від систолічного і діастолічного тиску середній тиск відрізняється більшою стабільністю і незалежністю від випадкових чинників (температури навколишнього середовища, м'язової роботи, впливу психоемоційних факторів).

Однак, найбільш поширеним методом вимірювання АТ є сфігмоманометричний. Його принцип сфігмоманометрії в накачуванні повітря у порожнисту манжетку, яка стискує плечову (чи іншу, наприклад, стегнову) артерію до закриття її просвіту і припинення течії крові. Потім повітря поступово випускається до тих пір, поки перша тоненька струмина (цівка) не почне проходити крізь артерію. Проходження першої цівки крові через стиснуту плечову артерію визначають пальпаторно (по появі пульсу на променевій артерії) аускультативно (по появі звуків - тонів серця нижче стиснутої манжеткою артерії). Поряд з цим є ще й осциляторний метод реєстрації АТ (поява коливань стрілки пружинного манометра).

Сфігмоманометр складається з порожнистої манжетки, ртутного або пружинного манометра і гумових трубок, які з'єднують манометр з манжеткою. Остання - це порожнистий гумовий мішок шириною 13-15 см і довжиною 30-35 см, який знаходиться у ще одному мішку із щільної тканини, яка необхідна, щоб гумовий мішок при напомповуванні в нього повітря стискував плече, а не розтягував стінку мішка. У гумовий мішок вмонтовані трубки, які з'єднують його з манометром і з балончиком для напомповування повітря.

Ртутний манометр - це посудина зі ртуттю, в яку опущено своїм нижнім кінцем тонка скляна трубка, яка прикріплена до шкали з міліметровими поділками від 0 до 300, причому, верхній рівень ртуті стоїть на "0".

З допомогою спеціального вентиля розділяють балончик і манометр, з його допомогою утримують ртуть на досягнутому при накачуванні повітря рівні, а відтак, випускають повітря з манометра.

Однак, більшість сучасних сфігмоманометрів є пружинними, недоліком яких є те, що вони через певний час втрачають свою точність.

Техніка вимірювання АТ наступна:

1. Манжетку надівають на плече пацієнта - по можливості якнайвище й не так щільно, щоб між нею і шкірою можна було б ввести лише один палець. Край манжетки, в який вмонтована гумова трубка, повинен бути скерований донизу. Манжетку треба міцно закріпити на руці.

2. Поряд з цим необхідно, щоб нульовий рівень ртуті у манометрі або стрілки пружинного манометра, артерія, в якій вимірюється тиск і серце того, кого обстежують знаходились на одному рівні.

3. Рука пацієнта повинна знаходитись у такому положенні, щоб мускулатура була цілком розслаблена.

4. Балончиком напомповують в систему повітря, яке має поступати одночасно у манжетку і в манометр. Під впливом повітря ртуть у манометрі піднімається у порожнисту скляну трубку. В пружинному манометрі під впливом напомповуваного повітря відхиляється від нульової позначки вправо, до максимальних цифр.

Накачування повітря продовжують до тих пір, поки плечова (стегнова чи інша) артерія не буде стиснута до повної непрохідності, про що свідчить зникнення пульсу на променевій артерії.

5. Відпустивши вентиль у місці відходження гумової трубки від балончика, починають поступово випускати повітря з системи, завдяки чому тиск на плечову артерію поступово знижується. Поки тиск у манжетці хоча б на декілька міліметрів є більшим, ніж максимальний тиск в артерії вище місця її стиснення, кров не може пройти крізь стиснуту артерію, і пульс на променевій артерії не визначається. Не відчувається ніяких звуків й при аускультації ліктьової артерії, яка розташована нижче стиснутої плечової артерії.

Однак при зменшенні тиску у манжетці нижче рівня максимального тиску в артерії вище місця її стиснення, кров починає проходити у просвіт плечової (стегнової чи іншої) артерії, що відчувається по появі першого слабого пульсового удару (пальпаторний метод вимірювання систолічного артеріального тиску) або першого звуку (тону при аускультації ліктьової артерії). Останній є аускультативний (звуковий) метод Короткова.

У зв’язку з тим, що висота систолічного АТ в кожному окремому випадку заздалегідь невідома, тому повітря напомповують до повного зникнення звуків. Обережно випускаючи повітря з манжетки, через фонендоскоп вловлюють перші звуки - тони, синхронні з серцевими скороченнями; манометр показує величину систолічного АТ крові. Це перша фаза - початкових тонів. При подальшому зниженні тиску в манжетці початкові тони змінюються короткими шумами. Це початок другої фази – шумів, які також синхронні із скороченнями серця. Спочатку вони все більше посилюються, але потім поступово слабнуть і, нарешті, повністю зникають. Манометр у момент припинення тонів показує висоту діастолічного АТ.

6. АТ треба визначати принаймні двічі з проміжком не менше, аніж три хвилини. Зазвичай вираховують середнє з двох вимірів. Рекомендується вимірювати АТ на обох руках у сидячому та лежачому положеннях. При підозрі на постуральну гіпотонію АТ треба вимірювати також у стоячому положенні. Останнє особливо стосується літніх людей, у яких часто зустрічається зміна АТ при зміні положення тіла.

У багатьох країнах світу для вимірювання АТ використовують автоматичні або напівавтоматичні прилади з дисплеями. Отримане з допомогою такого приладу значення АТ потрібно порівняти із значенням, визначеним традиційним (аускультативним) методом Короткова, який є найбільш точним і значно більш поширеним.

На практиці автоматичні, напівавтоматичні апарати та анероїдні (пружинні) сфігмоманометри застосовуються для вимірювання АТ самим пацієнтом або його родичами вдома. Однак рівень АТ крові, виміряний вдома і в лікарні (амбулаторії), може бути різним, оскільки сам факт присутності лікаря або фельдшера чи медичної сестри призводить до обумовленого емоціями підвищення АТ ("ефект білого халата"). Такі хворі мають вищий ризик розвитку серцево-судинних ускладнень, аніж ті, що не реагують "на білий халат". Саме тому хворі з "гіпертензією на білий халат" вимагають особливої уваги з боку медичних працівників, їм слід, при відсутності протипоказів, рекомендувати антиадренергічні засоби (бета-адреноблокатори, антагоністи кальцію – верапаміл, дилтіазем).

В нормі у дорослої людини оптимальний АТ на плечовій артерії складає < 120/80 мм.рт.ст. Артеріальний тиск 120-139/80-89 мм.рт.ст. називають передгіпертензією. Підвищення артеріального тиску > 140/90 мм.рт.ст. називається артеріальною гіпертензією.

Короткочасне підвищення АТ, головним чином систолічного, може спостерігатись і у здорових людей, зокрема, після прийому великої кількості їжі, споживання алкоголю, міцного чаю, кави, а також при великому фізичному або розумовому навантаженні тощо.

При І ступені гіпертензії АТ в межах 140-159/90-99 мм.рт.ст.; при ІІ ступені – 160-179/100-109 мм.рт.ст., а при ІІІ ступені - > 180/110 мм.рт.ст.

ВИКОНАННЯ СТУДЕНТОМ 2-Ї МЕДИЧНОЇ МАНІПУЛЯЦІЇ – ВІДНОВЛЕННЯ ПРОХІДНОСТІ ДИХАЛЬНИХ ШЛЯХІВ, ВИКОНАННЯ ШТУЧНОГО ДИХАННЯ, НЕПРЯМОГО МАСАЖУ СЕРЦЯ ТА ВТОРИННА ПРОФІЛАКТИКА ФІБРИЛЯЦІЇ ШЛУНОЧКІВ (МАЛ. 2, 3, 4, 5)

Виконання цих двох медичних маніпуляцій починають з так званого прекардіального удару, техніка якого продемонстрована на мал. 2.

Рис. 2. Методика виконання прекардіального удару з висоти 8-12 см по груднині на межі між середньою і нижньою третиною (1-2 рази).

Перш за все, перед початком серцево-легеневої реанімації проводять відновлення прохідності дихальних шляхів:

1. Етап А (від англійського “air way” – шлях повітрю) – контроль і відновлення прохідності верхніх дихальних шляхів забезпечується шляхом надання потерпілому (хворому) горизонтального фізіологічного положення; максимального перерозгинання голови в атлантоокципітальному з’єднанні, утримання нижньої щелепи, відкриття рота (тріада Софара), механічного видалення сторонніх тіл з дихальних шляхів (пальцем, відсмоктувачем). Усі заходи проводять на твердій горизонтальній основі з підняттям нижніх кінцівок на 25-30 градусів.

2. Етап В (від англійського “breath for victim” – дихання для жертви): екстрена штучна вентиляція легень і оксигенація крові; методи: на догоспітальному етапі “рот в рот”, “рот в ніс” (домагатися подвійного дихального об’єму) з частотою 12 вдихів за 1 хв. (1 вдих за 5 секунд); на початку СЛР – 3-5 глибоких вдихів. Ефективність: вільне роздування грудної клітки і синхронне передньої черевної стінки підчас вдиху.

3. Етап С (від англійського “circulation the blood” – підтримка циркуляції крові) – відновлення мінімального кровотоку методами прямого і непрямого масажу серця.

Етапи А, В, С відносяться до заходів щодо елементарного підтримання життя (мал. 3, 4, 5).

Непрямий масаж серця протипоказаний при внутрішньосерцевій гематомі, легеневих кровотечах, пневмотораксі, травмах грудної клітки з переломами ребер і пошкодженнями її органів. Він є ефективним при брадикардії, синдромі Морганьї-Адамса-Стокса, асистолії і на початку тріпотіння шлуночків. Під впливом непрямого масажу серце стискається і кров з його порожнини викидається у великі судини. Після припинення натискання на серце воно наповнюється кров’ю. Правильно проведений масаж підтримує систолічний тиск на рівні 60 мм рт.ст., але не ліквідує кисневого голоду і метаболічного ацидозу, які наростають. Ритмічні поштовхи однієї руки, що знаходиться між нижньою і середньою третиною грудини, і другої, яка лежить поперек кисті, що лежить під нею, проводять 60-80 за 1 хв., зміщуючи груднину на 4-5 см.

Методика. Якщо реаніматолог один: на 2 вдихи проводять 12 компресій грудної клітки. Якщо реанімують двоє, то домагатись, щоб вдих хворого співпадав з 5-ою компресією грудної клітки. Ефективність: звуження зіниць, поява пульсації на периферійних артеріях, зміна кольору шкіри і слизових (зникнення ціанозу).

 

	Рис. 3. Методика виконання непрямого масажу серця. Долонями рук проводять енергійні натискання прямими руками з прогином груднини на 4-5 см із затримкою на висоті компресії на 1^1/2-2 секунди. Непрямий масаж серця проводиться з частотою компресій 60-80/хв.

Рис. 4. Реанімація з участю двох осіб. Закритий масаж серця – на 5 компресій (проводить перший реаніматолог) один вдох (тобто видих другого реаніматолога до рота хворого).

 

 

Рис. 5. Реанімація однією особою. Закритий масаж серця – на кожні 12 компресій два вдохи (тобто видих того, хто реанімує, до рота хворого).

 

 

ВИКОНАННЯ СТУДЕНТОМ 3-Ї МЕДИЧНОЇ МАНІПУЛЯЦІЇ - ПРОВОДЕННЯ РЕЄСТРАЦІЇ ЕКГ ТА СИНДРОМНА ДІАГНОСТИКА ГОСТРОЇ ТА ХРОНІЧНОЇ ІШЕМІЇ МІОКАРДА.

Методика реєстрації електрокардіограми

1. Електрокардіографічне (ЕКГ)–дослідження проводять натщесерце або не раніше, ніж через 2 год. після прийому їжі і 10-15 хв. відпочинку. Під час реєстрації ЕКГ пацієнт лежить на дерев’яному ліжку, покритому продезинфікрваним простирадлом (тканинним, поліетиленовим). Руки мають бути витягнуті вздовж тулуба, ноги – лежати рівно або припідняти під кутом 45⁰ до тулуба. Ліжко має бути розташоване так, щоб голова була скерована на північ, а ноги – на південь. Якщо ліжко, на якому лежить обстежуваний металічне, то його слід заземлити.

2. Запис електрокардіограми починають з реєстрації калібровочного сигналу (10 мм = 1мв). Для цього перемикач відведень встановлюють У нульове положення і, включивши стрічкопротежний механізм, декілька разів натискують на кнопку «Мілівольт» і зупиняють цей механізм.

Зазвичай реєструють 12 класичних відведень: три стандартні (двополюсні), три підсилені (однополюсні) відведення від кінцівок і шість однополюсних грудних відведень (мал. 6).

Відхилення електричної осі в нормі складає від +30⁰ до +60⁰; від «0» до -90⁰ електрична вісь серця відхилена вліво, при значенні від «0» до +20⁰ – горизонтальне положення, від +70⁰ до +90⁰ – це вертикальне положення, а від +90⁰ до +180⁰ – це відхилення електричної осі вправо.

 

 

Рис. 6. Стандартні (І, ІІ, ІІІ) і підсилені (aVR, aVL, aVF) відведення від кінцівок.

 

2. Щоб записати І стандартне відведення, електроди накладають на згинальну поверхню нижньої третини передпліч правої (червоне маркування) і лівої (жовте маркування) рук. На нижню третину правої гомілки накладають електрод з чорним маркуванням - це електрод заземлення. Перед реєстрацією ЕКГ шкіру очищують сумішшю спирту і ефіру (1:1) або теплою мильною водою, після чого її розтирають чистим ватно-марлевим тампоном до легкої гіпермії. Можна також користуватись контактною пастою або антисептичним розчином з тюбика-шпреє. На очищені ділянки накладають марлеві прокладки (у 2-3 пласти), змочені теплим фізіологічним розчином. У деяких сучасних приладах електрокардіофах інструкція цього не вимагає. Відтак ставлять ручку перемикача електрокардіографа у положення І і записують декілька (3-4) комплексів PQRST.

3. Щоб записати ІІ стандартне відведення, електроди накладають на передпліччя правої руки (червоне маркування) і на нижню третину гомілки (із зовнішнього боку) лівої ноги (зелене маркування). Ручку перемикача апарата ставлять у положення ІІ і реєструють декілька комплексів PQRST.

4. Для отримання ІІІ стандартного відведення електроди накладають на передпліччя лівої руки (жовте маркування) і на внутрішню поверхню гомілки лівої ноги (зелене маркування). Ручку перемикача ставлять у положення ІІІ і реєструють декілька комплексів PQRST.

Практично всі чотири електроди накладають одночасно, а послідовне вмикання їх здійснюють за допомогою ручки–перемикача або іншої спеціальної комутації в реєструючому пристрої.

І стандартне відведення реєструє суму потенціалів передньо-бокової стінки серця, ІІІ – суму потенціалів нижньої (задньої) стінки стінки серця, а ІІ відведення є арифметичною сумою цих потенціалів.

5. У 1942 році Goldberger запропонував підсилені однополюсні відведення від кінцівок aV – де “a” – augment (англ. - посилений), V – напруга. За цим методом робочий диферентний електрод накладають поперемінно на праву руку (aVR), ліву руку (aVL) і ліву ногу (aVF). У сучасних апаратах для отримання зазначених вище відведень ручку перемикача встановлюють, відповідно, в положення аVR, аVL, аVF. При записувані aVR – відведення реєструють потенціали переважно правої половини серця (reit), у разі запису aVL – відведення реєструють потенціали переважно лівої половини серця (left), а aVF – задньо-діафрагмальної поверхні серця (inferior).

Однополюсні грудні відведення за Вільсоном (мал. 7). У цих відведеннях вивчають переважно потенціали передньої поверхні серця. При цьому електроди від трьох кінцівок об’єднані одним проводом в індиферентний електрод з чорним маркуванням, який накладають на праву гомілку з внутрішньої сторони. Перемикач електрокардіографа встановлюють в положення V. Диферентний активний електрод ставлять у відповідні місця на грудній клітці.

6. Грудні відведення позначають буквою V (Voltag – одна точка). Розрізняють 6 позицій грудних відведень (V_1-6), в яких розташовують грудний електрод білого маркування.

Перша позиція (V₁) міститься у ІV міжребер’ї праворуч від краю груднини, вона відповідає проекції передньої стінки правого шлуночка.

Друга позиція (V₂) – у ІV міжребер’ї ліворуч груднини, вона відповідає проекції передньої стінки правого шлуночка і частково міжшлуночкової перетинки.

Третя позиція (V₃) – у ІV міжребер’ї по linea parasternalis sinistra, відповідає проекції перетинкової ділянки серця (R= S).

Четверта позиція (V₄) – у V міжребер’ї по лівій середньо-ключичній лінії, відповідає проекції верхівки серця.

П’ята позиція (V₅) – по передній пахвовій лінії у V міжребер’ї.

Шоста позиція (V₆) міститься по середній пахвовій лінії у V міжребер’ї.

Дві остані позиції відповідають проекції передньо-бокової стінки лівого шлуночка.

 

 

Рис. 7. Грудні однополюсні відведення за Вільсоном.

 

Для уточнення характеристики правого шлуночка застусовують додаткові праві грудні відведення – V_2R і V_3R, які є симетричними до V₂ і V₃, але розташовані справа від груднини (V_2R – у V міжребер’ї по правій середньо-ключичній лінії V_3R – у цьому ж міжребер’ї по передній пахвинній лінії). Рідше записують ЕКГ відведення V_7-9 (по лівих задньопахвиній, лопатковій та біляхребцевій лініях), вони характеризують задню поверхню серця.

При реєстрації грудних відведень треба точно встановлювати грудний електрод, бо навіть незначне зміщення позиції призволять до значної зміни потенціалу дії.

Кожній позиції грудного електрода відповідає своя форма QRST. Зубець R найменший у V₁, він поступово збільшується (у V₃ зубці R і S рівні) досягаючи максимуму у V₄. У відведеннях V_5-6 в нормі зубці R трохи менші, ніж у V₄, крім того, у цих відведеннях може реєструватись вузький (0,01 – 0,02 сек.) зубець Q.

Слід пам’ятати, що у грудних відведеннях зубці R характеризують лівий шлуночок, а S – правий. Саме тому у відведенні V₁ шлуночковий комплекс має форму rS (переважають потенціали правого шлуночка), а у лівих (V_4-6) – R_S (переважають потенціали лівого шлуночка).

При наявності гіпертрофії лівого шлуночка амплітуда зубця R у V_5-6 перевищує амплітуду цього ж зубця у V₄ (Rv_5-6>Rv₄), зростає також амплітуда зубця R у V_3-1, перехідна зона R=S зміщується вправо (до V_2-1). При гіпертрофії правого шлуночка у лівих грудних відведеннях (V_4-6) реєструється глибокий зубець S.

У грудних відведеннях визначають час електронегативності (час так званого внутрішнього відхилення) – від початку комплексу QRS до останньої зазубрини на низхідному коліні цього комплексу. Тривалість негативного заряду на поверхні правого шлуночка (V_1-2) не перевищує 0,03 сек., а лівого
(V_4-6) – 0,04 сек. У випадку збільшення часу електронегативності (тривалості внутрішнього відхилення) у V_1-2 до 0,07 сек. верифікують неповну, а понад 0,07 сек. – повну блокаду правої ніжки пучка Гіса (ширина всього комплексу QRS при цьому є 0,12 сек. і більше). При неповній блокаді лівої ніжки Гіса час електронегативності (тривалості внутрішнього відхилення) у лівих грудних відведеннях є у межах 0,05-0,08 сек., а при повній блокаді цієї ж ніжки – понад 0,08 сек. (ширина всього комплексу QRS перевищує 0,12-0,13 сек.). У випадку неповної блокади лівої ніжки пучка Гіса треба звернути увагу на положення електричної осі серця (по стандартних відведеннях). Якщо час електронегативності (тривалості внутрішнього відхилення)є в межах 0,05-0,08 сек., а електрична вісь відхилена вправо, то це означає блокаду заднє-нижніх розгалужень лівої ніжки пучка Гіса – лівий задній геміблок. Якщо час електронегативності (тривалості внутрішнього відхилення) є в межах 0,05-0,08сек., але електрична вісь відхилена вліво, то це вказує на неповну блокаду лівої ніжки, тобто переднє-верхніх розгалужень цієї ніжки – лівий передній геміблок. При цьому треба пам’ятати, що електрична вісь серця завжди відхиляється в сторону того шлуночка, збудження і скорочення якого запізнюються. Передньо-верхні волокна лівої ніжки пучка Гіса поширюються переважно по лівому шлуночку, а заднє-нижні по правому шлуночку. Отже, в першому випадку електрична вісь відхиляється вправо, а в другому – вліво.

Значних коливань у грудних відведеннях зазнає зубець T. Так, у V₁ він коливається від –4 до +4 мм., у відведеннях V_2-4 його висота коливається від +3 до +11 мм. Особливо високим зубець Т є у V₂. У відведеннях V_5-6 його висота коливається від 2 до 9 мм. При цьому треба пам’ятати, що негативний зубець Т з незміненим комплексом QRS може бути й в нормі, а негативний зубець Т з комплексом qR або qRs є безумовно ознакою патології. Негативні зубець Т в V₂ є ознакою патології тільки тоді, коли у V₁ він позитивний. Негативні зубці Т у V_1-2 можуть бути і в нормі.

Дуже високі зубці Т у грудних відведеннях є ознакою патології, якщо вони поєднуються з патологічними негативними зубцями Т у стандартних відведеннях із патологічною зміною сегмента ST, особливо коли зубець Т загострений і симетричний (гіпоксія міокарду) або глибокий від’ємний (гостра ішемія або хронічна ішемія – треба порівняти в динаміці).

Сегмент ST зазвичай міститься на нульовій лінії - ізоелектрично. Зміщення його в V₁-V₂ на 0,5-2 мм можливе у здорових молодих людей.Часом він трохи піднятий у правих грудних відведеннях, поєднуючись з високим зубцем Т.

Підйом сегмента SТ у двох і більше сусідніх грудних відведеннях вказує на початок гострого інфаркту міокарда і є, за наявності “терапевтичного вікна” (тривалості болевого синдрому) не більше 12 год. і підвищення рівня серцевих тропонінів І або Т понад 0,1нг/мл, показанням до тромболітичної терапії. Зміщення сегмента SТ під ізолінію характерне для субендокардіального ішемічного пошкодження тощо.

Додаткові відведення ЕКГ

Електрокардіограму за методом Неба (W. Nehb, 1938) записують так (мал. 10). Електрод з правої руки (червоний) встановлюють у ІІ міжребер’ї біля правого краю груднини, електрод від лівої руки (жовтий) – на задню пахвову лінію на рівні верхівки лопатки, а електрод з лівої ноги – в ділянку верхівкового поштовху.

При реєстрації різниці потенціалів між кожною парою утворюються три відведення – D (dorsalis), A (anterior), I (inferior). Відведення D записується при встановленні ручки перемикача електрокардіографа (або при включенні іншої системи переключення) у перше стандартне положення (І). Це відведення (D – “спинне”) найчастіше дає змогу виявити патологію задньої стінки.

При встановлені перемикача у ІІ стандартне положення реєструють відведення A (anterior), яке дає можливість виявити патологію передньої стінки серця.

Встановивши перемикач електрокардіографа у ІІІ стандартне положення реєструють відведення I (inferior), яке дає можливість виявити зміни задньо-діафрагмальної поверхні серця.

У здорових людей у відведенні D комплекс QRS має форму qRS у 2/3 випадків і qR – 1/3. При цьому зубець q вузький (не перевищує 0,02 сек.), глибина його коливається від 0,5 до 7 мм. Сегмент ST ізоелектричний, рідше підведений на 0,5-1,5 мм.

У відведенні A комплекс QRS частіше типу qRS, рідше Rs, qR або R. Зубець Q вузький (0,02-0,03 сек.), амплітуда його в межах 25% по відношенню до зубця R. Зубець S є у 88% здорових людей, глибина його від 1 до 22 мм. Сегемент ST може відхилятись від ізоелектричної лінії від +1 до -1,5. Зубець Т високий, завжди позитивний і дорівнює 1-23 мм.

У відведенні I форма комплексу QRS частіше типу RS або qRS, рідше Rs або rS. Зубець Q частіше відсутній або є у межах не більше 8% амплітуди зубця R, ширина -0,01-0,02 сек. Зубець S є завжди. Сегмент ST розташований ізоелектрично, або косо догори. Зубець Т завжди позитивний (1-1,5 мм.).

Відведення D дає можливість виявити інфаркт задньої стінки лівого шлуночка частіше, ніж це можна зробити, використавши стандартне ІІІ і посилене aVF – відведення. W. Nehb (1938) вважає, що відведення D відображає стан верхніх відділів задньої стінки лівого шлуночка. Відведення А дає можливість виявити інфаркт міокарда передньої стінки лівого шлуночка ближче до основи серця. Відведення І краще, ніж V_1-6 і А відтворює “події” при їх передньо-верхній локалізації.

Австрійскі лікарі L.Z.Slopak і L.Partilla (1950) [мал. 8] запропонували модифікацію способу Неба, згідно з якого електрод від правої руки (червоний) ставиться у ІІ міжребер’ї ліворуч від груднини послідовно у 4 точках до передньопахвової лінії (S₁-S₄). При цьому електрод від лівої руки (жовтий) постійно знаходиться у місці проекції верхівкового поштовху на задню пахвову лінію (позиція V₇).

 

 

Рис. 8. Додаткові відведення за W. Nehb, L.Z.Slopak і L.Partilla.

 

У здорових людей відведення S₁ і S₂ подібні до відведень за Небом. У відведенні S₃ і S₄ глибина зубця Q може досягати 30-40% величини зубця R, але ширина його не перевищує 0,02-0,03 сек., сегмент ST може опускатись під ізолінію (випуклістю догори), зубець Т може бути від’ємним і нерівностороннім.

Автори методу стверджують що у відведеннях S₁-S₄ краще, ніж у стандартних відведеннях диференціюється патологічний зубець Q при ураженні задньо-верхніх (S₁-S₂) і задньо-бокових (S₃-S₄) відділів лівого шлуночка, характеризуючи не лише глибину пошкодження, але й його поширеність.

Після запису електрокардіограми на стрічці зазначають прізвище, ім’я, по-батькові пацієнта, його вік, дату і час обстеження, швидкість руху стрічки (50 або 25 мм/с).

Кожна ЕКГ містить декілька зубців, сегментів та інтервалів, за якими можна виявити патологічні зміни. Зубець Р дає інформацію про процеси деполяризації правого і лівого передсердь. У більшості відведень зубець Р позитивний з амплітудою 1,5-2,5 мм і тривалістю 0,1 с. Інтервал PQ вимірюється від початку зубця Р до початку шлуночкового комплексу QRS, він відображає тривалість проходження імпульсу по передсердях (0,05-0,08 с) і тривалість атріовентрикулярної провідності. Тривалість інтервалу PQ у нормі коливається в межах 0,12-0,18 с.

Шлуночковий комплекс QRS відображає поширення збудження по міокарду шлуночків. В нормі зубець Т завжди позитивний, а зубці Q і S - негативні. Якщо на ЕКГ реєструються тільки негативні зубці Т, а зубець R відсутній, то шлуночковий комплекс верифікується як QS, що характерно для інфаркту міокарда. Максимальна тривалість шлуночкового комплексу не перевищує 0,10 с.

Амплітуда і співвідношення зубців залежать від положення серця і біоелектричної активності серцевого м'яза. Зубець Т у стандартних відведеннях має амплітуду 5-6 мм, у грудних — 15-17 мм. Тривалість зубця Т 0,16-0,24 с. В нормі характерне наступне співвідношення амплітуд зубця Т у V₁ і V₆: ТV₆ > ТV₁. При гіпертрофії і дистрофії лівого шлуночка це співвідношення є таким: ТV₁ > ТV₆ (TV₂ > TV₅).

Інтервал QT вимірюється від початку комплексу QRS до кінця зубця Т і називається електричною систолою шлуночків. Тривалість інтервалу QT залежить від частоти серцевих скорочень і коливається в межах 0,37-0,40 с. При тривалості інтервалу Q-T> 0,42 с верифікують видовженою QT (небезпечний фатальною пірует-тахікардією).

Аналіз електрокардіографії доцільно розпочинати з перевірки правильності її реєстрації, відповідності амплітуді комплексу QRS і зубця Т контрольному мілівольту в 10 мм, оцінки швидкості запису (50 чи 25 мм/с).

Розшифровувати ЕКГ необхідно за такою схемою:

1) аналіз ритму серця і провідності: його регулярність, визначення частоти серцевих скорочень (60: RR), оцінка функцій збудливості та провідності;

2) визначення положення електричної вісі серця і біоелектричної активності міокарда;

3) аналіз передсердного зубця Р, шлуночкового комплексу QRST; положення інтервалу ST, форму зубця Т;

4) електрокардіографічний висновок.

Отже, спочатку характеризують ритм серця: правильний (перед кожним комплексом QRS є зубець Р, інтервал RR - однаковий), чи неправильний. При брадикардії є менше як 60 скорочень за хвилину. При тахікардії - більше як 80 скорочень за хвилину. При миготливій аритмії замість зубця Р є хвиля f, інтервали RR різні. При екстрасистолії є додаткове скорочення, після якого, зазвичай, є компенсаторна пауза. Потім визначають частоту серцевих скорочень. Для цього обчислюють тривалість серцевого циклу (інтервал R-R) у секундах (одна мала поділка дорівнює 0,02 с.). Відтак число 60 (с.) ділять на тривалість одного серцевого циклу (інтервал R-R) і отримують кількість серцевих скорочень за хвилину. Наприклад, інтервал R-R = 0,75 с., 60:0,75=80 скорочень за хвилину.

При миготливій аритмії підраховують кількість комплексів ORS упродовж 3 с. і, помноживши на 20, отримують середню частоту шлуночкових скорочень за хвилину. Кількість “скорочень” передсердь визначають за формулою 60: інтервал f-f. Наприклад, ЕКГ хворого Д. за 3 с. є 3 комплекси QRS, це означає, що шлуночки скорочуються з частотою 60 за хвилину, інтервал ff = 0,1 с., то 60:0,1 = 600 “скорочень” передсердь за хвилину (передсердя “скорочуються” у 10 разів частіше ніж шлуночки).

Якщо на ЕКГ реєструються великі хвилі F-F (зубці з крутим, нахиленим вліво підйомом і пологим спуском), то це, очевидно, є тріпотіння передсердь. Частоту його визначають за формулою 60:F-F. Наприклад, інтервал F-F дорівнює 0,2 с., тоді 60:0,2=200 скорочень передсердь за хвилину. При цьому частоту скорочень шлуночків визначають як – 60:R-R.

Джерело збудження. За наявності зубця Р, за яким через 0,12-0,18 с. йде комплекс QRS встановлюють, що ритм синусовий, тобто, що водієм ритму є синусово-передсердний вузол. Частота синусового ритму у здорових людей є у межах 60-80 скорочень за хвилину.

Якщо водієм ритму є передсердно-шлуночкове з’єднання, то зубець Р можу бути: а) від’ємним перед комплексом QRS; б) “на комплексі” QRS; в) від’ємним після комплексу QRS. У першому випадку водієм ритму є верхня частина передсердно-шлуночкового з’єднання (імпульс поширюється на передсердя знизу догори, тому зубищ Р – від’ємний). У другому – водієм ритму є середня частина передсердно-шлуночкового з’єднання (імпульс поширюється одночасно догори – на передсердя і вниз – на шлуночки, тому він ніби накладається на комплекс QRS, візуально його можна “не бачити”.

У третьому випадку водієм є нижня частина передсердно-шлуночкового з’єднання, тому імпульс поширюється зверху вниз – на шлуночки і знизу догори – на передсердя (на ЕКГ зубець Р від’ємний після комплексу QRS). Вузловий ритм у два рази рідший, ніж синусовий – його частота коливається в межах 30-40 ударів за хвилину. Якщо водієм ритму є пучок Гіса, то на ЕКГ є лише широкі (≥0,1 с) шлуночкові комплекси QRS, до передсердь імпульс не в змозі “дістатися”, тому зубець Р – відсутній. Частота шлуночкового (інша назва – ідіовентрикулярного) ритму у два рази рідша, ніж вузлового і складає 15-20 скорочень за хвилину. Чим дистальніше є водій ритму – тим менша частота скорочень шлуночків. Окремо виділяються так званий прискорений шлуночків ритм, при якому частота скорочень шлуночків сягає до 60 за хвилину.

Для визначення величини відхилення електричної вісі серця вимірюють величину зубців Q, R і S в І і ІІІ стандартних відведеннях проводять алгебраїчне додавання цих величин з урахуванням знака зубця. Наприклад, Q=-2мм, R=+12мм, S=-1мм, алгебраїчна сума комплексу QRS₁ = +9мм. При цьому QRS_ІІІ, наприклад, = +13 мм. За таблицями Письменного знаходимо, що вектор QRS у цьому разі має напрям =66^о.

Вектор QRS ± в межах від 20^о до 70^о вказує на нормальне положення електричної вісі серця; в межах 0 – (+) 20^о – на горизонтальне положення електричної вісі серця; в межах 0 –(-) 90^о – відхилення електричної вісі серця вліво; в межах (+) 70^о – (+) 90^о – на вертикальне положення електричної вісі серця; в межах ≥ +90^о – відхилення електричної осі вправо.

Зубець Р характеризує час, потрібний для повного охоплення збудженням обох передсердь. За нормальних умов він не перевищує 0,1 с. Висота зубця Р коливається від 0,5 до 2 мм. Широкий, плоский і двогорбий зубець Р у І, ІІ, a VL, V_4-6 відведеннях вказує на гіпертрофію лівого передсердя, що найчастіше є при мітральному стенозі – Р-mitrale, Р-sinistrаcardiale.

Високий, гострий зубець Р у ІІІ, ІІ aVL, V_1-2 – відведеннях вказує на гіпертрофію правого передсердя, що спостерігається при частому і хронічному легеневому серці – Р-pulmonale, Р-dextracardiale.

Широкий, двогорбий зубець Р може бути й при внутрішньосерцевій блокаді (пучка Бахмана, який “з’єднує” праве та ліве передсердя).

Відтак імпульс проходит