Раздел I. Медицина как социальное естествознание

Введение

Раздел I. Медицина как социальное естествознание

Глава 1. Медицина, этика, право и религия: формы взаимодействия

Особенности правовой и моральной регуляции

Этика о нравственности и профессиональной морали

Типы этических теорий

Глава 2. Исторические модели и моральные принципы биомедицинской этики

Модель Гиппократа и принцип «не навреди»

Модель Парацельса и принцип «делай добро»

Деонтологическая модель и принцип «соблюдения долга»

Биоэтика и принцип уважения прав и достоинства человека

Глава 3. Биоэтика в различных социокультурных контекстах

Особенности «американской биоэтики»

Биоэтика в России

Христианская биоэтика» в католицизме и протестантизме

Биоэтика и нравственная антропология Православия

Раздел II. Ценности и законы современной биомедицинской деятельности

Глава 4. «Жизнь»» как ценность

Этические проблемы аборта, контрацепции и стерилизации

Этические проблемы новых «технологий зачатия»(искусственного оплодотворения). 4.3. Этические проблемы генных технологий.

Этические проблемы сексологии и сексопатологии

Глава 5. «Физика» и «метафизика» смерти

Критерии смерти и морально-мировоззренческое понимание личности

Эвтаназия — моральные, правовые и социальные аспекты

Последнее право последней болезни или смерть как стадия жизни

Информированное согласие: от процедуры к доктрине

5.5. Этические проблемы трансплантологии

Глава 6. Идея справедливости в здравоохранении и медицине

Идея справедливости и формы организации здравоохранения

Справедливость как неравенство и частная медицина

Справедливость как равенство в праве на милосердие и общественные системы здравоохранения

Врачевание как деятельное проявление справедливости

Введение

Биоэтика — порождение цивилизации конца ХХ века. Ее возникновение непосредственно связано с интенсивным развитием биомедицинского знания. Но можно ли упрекнуть хотя бы один век существования медицины в неинтенсивности ее развития, или хотя бы одно поколение врачей-исследователей в ненапряженности их поиска средств и методов спасения человеческой жизни? Вряд стоит отрицать, что рубеж конца ХIХ начала ХХ века был не менее богат открытиями и достижениями, чем конец века ХХ. Тем не менее именно со второй половины ХХ века изменения в медицине принимают принципиально новый характер. Современная медицина получает реальную возможность «давать» жизнь (искусственное оплодотворение), определять и изменять ее качественные параметры (генная инженерия, транссексуальная хирургия), отодвигать «время» смерти (реанимация, трансплантация, геронтология).

Новые возможности медицины, связанные не столько с лечением, сколько с управлением человеческой жизнью (например, генетическая коррекция особенностей человека, допущение донорства без согласия, уничтожение жизни на эмбриональных стадиях, отказ и прекращение медицинской помощи безнадежному больному), вступают в противоречие с установившимися моральными ценностями и принципами. В силу этого противоречия и формируется биоэтика как система знания о границах допустимого манипулирования жизнью и смертью человека. Стремительный рост деклараций и документов этического характера, принимаемых национальными и международными профессиональными медицинскими ассоциациями, сопровождается формированием медицинского законодательства. При этом «ценности» и «законы» даже в пространстве одного государства не всегда совпадают, обнаруживая ценностное многообразие и различие между такими формами регулирования человеческих отношений, как мораль и право. В 1993 году в Общеправовой классификатор отраслей законодательства РФ впервые включается такая самостоятельная отрасль, как Законодательство об охране здоровья граждан, которое в свою очередь представлено рядом законов — «О трансплантации органов и (или) тканей человека», «О психиатрической помощи» и т. д. Своеобразие новой отрасли российского законодательства заключается в том, что оно было обусловлено политической волей к выходу на уровень соответствия принципам международного права и стандартам Всемирной организации здравоохранения. Российское Законодательство об охране здоровья граждан являет собой попытку организовать работу отечественного здравоохранения в новой для России, но отработанной западной культурой, либеральной парадигме права и законности. Именно поэтому в данном учебном пособии воспроизводятся не только основные положения и лаконичные формулировки того или иного закона, но и их основание — логика либеральной идеологии. Применение новых биомедицинских технологий в России с каждым годом расширяется, тем не менее о его полноценном правовом регулировании говорить еще рано. Это проявляется, в частности, и в отсутствии законодательного обеспечения гарантий и прав пациентов, и в отсутствии правового регулирования применения репродуктивных технологий, и в правовом беспределе практики фетальной терапии. Поэтому вопрос об этическом самосознании врачей-практиков, ученых-исследователей и моральной ответственности пациентов за согласие на принятие той или иной методики лечения приобретает в настоящее время особую важность. Нравственные убеждения людей остаются сегодня одним из основных способов защиты общества от разрушительных последствий использования новых биомедицинских технологий. Неоспоримым фактом истории человечества является непосредственная связь нравственных ценностей и религиозных представлений. Несмотря на 70-летнюю государственную, планомерную и разностороннюю борьбу с религией, социологические опросы последних лет свидетельству ют: 80% населения полагают, что религия играет в их жизни важную роль. Полнота культурной жизни современной России немыслима без учета религиозно-нравственных ценностей. При этом не следует забывать, что русская культура была и остается христианской православной культурой уже более 1000 лет. В 1992 году российская общественность ознакомилась с работой Совета Европы по выработке рекомендаций по вопросам биоэтики. Результат этой работы — книга «Медицина и права человека» явилась сборником норм и правил международного права, этики, католической, протестантской, иудейской, мусульманской и буддисткой морали. При этом отсутствовали рекомендации православного богословия. Это объяснялось организационными и политическими причинами: в 1992 году ряд стран Центральной и Восточной Европы, в том числе и Россия, не входили в Совет Европы. Тревогу европейского сообщества относительно процессов в современной медицине разделяет и российское общество. По Благословению Святейшего Патриарха Алексия II при Московской Патриархии был создан Церковно-общественный Совет по биомедицинской этике, объединивший ведущих ученых, известных врачей и богословов. В течение 1998-1999 годов Совет принял ряд заявлений. Они носят уникальный характер, так как являются первыми в истории Русской Православной Церкви документами, выражающими этическое отношение православной общественности к проблемам, которые ставит каждая из новейших биомедицинских технологий. Глубокая озабоченность этими проблемами нашла свое отражение в «Основах социальной концепции Русской Православной Церкви», принятой на Юбилейном архиерейском Соборе в августе 2000 года. «Провозглашая принцип свободы совести, общество ныне видит в Церкви равноправного участника преобразований, которыми занята страна, в первую очередь нравственных преобразований»1. В связи с особенностями русской истории ХХ века нравственные преобразования связываются сегодня не столько с очередным нравственным «обновлением», сколько с обращением к забытым ценностям и традициям. «Беспамятство — разрушительно, память — созидательна», — напоминает Д. С. Лихачев2. Естественно поэтому, что одно из направлений нравственных преобразований в современной России сориентировано на то духовно-культурное наследие, право на которое, в том числе и молодого поколения российских врачей, сегодня восстанавливается. Общество открывает для себя то, что оно обладает своеобразными культурными традициями, что оно имеет более глубокие корни и не только те, которые признавались недавно. «По счастью, — констатирует С. С. Аверинцев, — мы дожили до поры, когда не стоит больше вопрос о «выдворении» из истории русской философии идеалистов, и особенно мыслителей русской диаспоры ХХ века. Ясно, что Бердяев или Федотов — неотторжимая часть русской культуры, они входят в наше бытие, и мы уже не можем иначе»3. В русской религиозной философии, для которой вопросы моральной жизни всегда были особенно значимы, в творчестве Вл. Соловьева, В. И. Несмелова, С. Н. Булгакова, В. В. Зеньковского, Н. А. Бердяева, П. А. Флоренского, Л. П. Карсавина, Н. О. Лосского, В. Н. Лосского, С. Л. Франка мы попытаемся найти опору в подходе к решению проблем жизни, смерти, здоровья, болезни, достоинства и свободы человека, существующего сегодня в условиях мощного вторжения техногенной цивилизации в «пространство» и «время» его бытия. Биомедицинские формы этого вторжения одинаковы, но формы морально-мировоззренческой реакции на это вторжение в разных культурах различны. Профессор Эдмунд Д. Пеллегрино, в прошлом директор Института этики Джорджтаунского университета (США, Вашингтон), констатирует: «Англо-американский аналитический образ действий, начинающий с этики, не годится, например, для культуры Востока, где менее всего заботятся о рациональных формах дискурса. Континентальные европейцы, наоборот, больше предрасположены обращаться к феноменологическим, герменевтическим или классическим этическим концепциям... В Америке... религиозные и теологические источники морали развиты относительно слабее и менее влиятельны, чем в других странах»4.

Подход к проблемам биомедицины, определяемый традициями и ценностями православной культуры, — это уникальная, а значит, и ценная, особенно в масштабах мирового сообщества, позиция. Одновременно — это свидетельство верности своему культурно-религиозному типу, что в немалой степени способствует его выживанию и сохранению.

Типы этических теорий

История культуры представлена рядом разнообразных теорий относительно природы моральных обязательств и нравственных ценностей. Такое разнообразие связано с возможностью выбора разных исходных оснований при объяснении сущности, природы, функций морали и нравственных отношений. Сама же разность исходных оснований сводится в своем логическом пределе к двум типам этических теорий. Первый тип этических теорий связывает решение морально-этических проблем с Божественным Откровением. Для второго типа характерно отрицание этой связи и стремление обойтись принципом целесообразности и пользы. Логическое противостояние двух типов этических теорий принимало в истории культуры разные формы, да и сами теории назывались по-разному. Первый тип этических теорий получал названия «авторитарной», «религиозной», «деонтологической» этики. Второй связывался с этикой «натуралистической», «прагматической». Натуралистическо-прагматический тип этических теорий представлен в истории культуры даосской традицией на Востоке, киническим гедонизмом в античности, идеологами «естественности» человеческой природы, права, морали в Новое время, прагматизмом, утилитаризмом, социобиологизмом в современной культуре. Позитивное содержание любой из перечисленных концепций в рамках данного типа располагается между двумя позициями. Исходной, как правило, является признание «первичности» реальности природных потребностей или нужд, социальных интересов человека, которые являются «базисом» для череды сменяющих друг друга ценностей и идеалов. Конечной позицией при данной исходной неизбежно становится нигилизм, т. е. отрицание реальности идеального измерения человеческих отношений. Ценности «милосердия», «любви», «заботы», «сострадания» лишаются самодостаточности и рассматриваются как более или менее удачно используемые средства для достижения поставленных целей и удовлетворения интересов соперничающих «воль». «Польза» и «благо» становятся критериями моральности поведения и поступка, при этом «благо» трактуется как польза для максимально большого количества людей. Очевидно, что польза бывает разная. В перечне возможных «польз», опять же в рамках данного типа этических учений, ведущее место занимает польза экономическая. Несложные экономические расчеты приводят к выводу, что «больной — паразит общества». Именно это суждение становится исходным и определяющим в той новой «морали для врачей», которую предлагает Ф. Ницше. В его философии логика натуралистическо-прагматической этики представлена наиболее последовательно. В 36-м фрагменте «Сумерков кумиров» Ницше пишет: «Мораль для врачей. Больной — паразит общества. В известном состоянии неприлично продолжать жить. Прозябание в трусливой зависимости от врачей и искусственных мер после того, как потерян смысл жизни, право на жизнь, должно бы вызывать глубокое презрение общества. Врачам же следовало бы быть посредниками в этом презрении — не рецепты, а каждый день новая доза отвращения к своему пациенту... Создать новую ответственность, ответственность врача, для всех случаев, где высший интерес к жизни, восходящей жизни, требует беспощадного подавления и устранения вырождающейся жизни — например, для права на зачатие, для права быть рожденным, для права жить... Не в наших руках воспрепятствовать нашему рождению: но эту ошибку — ибо порою это ошибка — мы можем исправить. Если уничтожаешь себя, то делаешь достойное величайшего уважения дело: этим почти заслуживаешь жить.... Общество, что я говорю — сама жизнь имеет от этого большую выгоду, чем от какой-нибудь «жизни» в отречении, бледной немочи и другой добродетели...»14. Основные установки натуралистическо-прагматической этики в полной мере являются смыслосоставляющими принципами обоснования морально-этической «правомерности» эвтаназии, экономической и демографической целесообразности «прогностического» контроля медицинской генетики за «здоровьем населения», правомерности уничтожения жизни на эмбриональном уровне, просчета «цены» трансплантологического продления и завершения жизни по критериям «смерти мозга» и т. п. Во второй половине ХХ века формируется первый блок «новых этических стандартов». К ним относятся: «моральность убийства», «моральность отключения жизнеподдерживающей аппаратуры» — эти понятия работают на уровне заголовков статей, фиксированных тем научных конференций; «достойно жить, достойно умереть» — лозунг сторонников эвтаназии; «смерть мозга» — не только медицинская, но и этическая санкция на исследование и использование человеческого биоматериала (европейская культура знакома с ситуациями, когда анатомо-физиологические понятия одновременно наполнялись и этическим смыслом, например, «сердечный» человек в христианской морали); «дарение органов» — «культурное пространство» бывшего СССР максимально подготовлено к принятию этого стандарта благодаря архетипу горьковского «героя-Данко», спасающего людей своим вырванным, бьющимся, «горячим» сердцем; «технология деторождения» — одно из названий нового вида бизнеса, уже сегодня процветающего за счет «беременных» доходов; «рациональное планирование семьи», «генетическая политика», «генетическое наступление» на наследственные заболевания с целью «коррекции естественного отбора», пренатальная диагностика как средство «искусственно го отбора» и т. д. и т. п. Данные «этические стандарты» являются структурными элементами либеральной формы биоэтики. Натуралистическо-прагматическую этику и либеральную идеологию объединяет общее исходное основание, коим является доминирование естественных прав и прирожденных потребностей человека. При этом важным является то, что сами природные потребности, возведенные в ранг высших ценностей, становятся основанием выхода из режима самой природной естественности. Именно это и происходит в либеральной биоэтике, отстаивающей право рожать детей, даже когда это право не дает природа, продолжать жить, даже когда это право забирает природа, умереть «легко», вопреки природным процессам, изменить свой пол, вопреки природе, уничтожить жизнь, когда она даруется природой. Установление связи либеральной биоэтики и натуралистическо-прагматического сознания принципиально. Натуралистическо-прагматическое сознание неслучайно получило обоснование в философии Ф. Ницше и характеристику — имморализм (лат. im (не) + moralis (нравственный), свидетельствуя прежде всего о своем противостоянии традиционному морально-этическому сознанию. Традиционное морально-этическое сознание представляет тип этических учений, к которому относятся этическая доктрина иудаизма, конфуцианства, этические воззрения Гераклита, Сократа, Платона. Все перечисленные концепции совершенно оригинальны, индивидуальны, внутренне целостны, более того, друг с другом трудно совместимы. Но их можно объединить логически, представив как некую (вторую в нашей классификации) типологическую единицу. Для этого типа этических теорий опорой и основанием решения морально-нравственных проблем является идеальная самодостаточная реальность, несводимая ни к человеческой природе, ни к практическому расчету, ни к экономической выгоде, ни к социальной целесообразности, но задающая направление и смысл не только нравственному поведению, но и человеческому существованию в целом. Различие в понимании этой реальности приводит к тому, что данный тип этических учений может быть назван идеалистическим, или деонтологическим, или религиозным. В книгах Ветхого Завета этика сакральна. Она понимается как «закон Бога нашего» (Ис. 1,10) и представляет собой совокупность законов и нравственно-этических постулатов, исходящих от Бога и обращенных к человеку. В конфуцианстве этика «метафизична» и предельно авторитарна. «Ли» — ритуал, совокупность осознанно необходимых и социально санкционированных правил поведения. «Нельзя смотреть на то, что противоречит ли, нельзя слушать то, что противоречит ли, нельзя говорить то, что противоречит ли», — требовал Конфуций15. Свод нормативных правил «ли» не допускал ситуационного или какого-либо творческого подхода. Допускалось лишь одно — тщательное их изучение и соблюдение. Для характеристики античной этики часто используют изречение Гераклита, согласно которому, поскольку человек есть человек, он обитает вблизи Бога. Этой «обителью» («этос») и является этика, которая в своем истоке глубоко онтологична, или, как говорит М. Хайдеггер, фундаментально онтологична16. Особое место среди учений религиозного типа занимает христианская этика. Для европейской культуры вообще и для российской, в частности, христианское нравственное вероучение имеет определяющее значение. Оно существовало и существует как многовековая традиция религиозно-этического толкования Откровения, начиная с творений Отцов Церкви, включая богословие средних веков, Нового времени, вплоть до современного религиозного этического сознания. «Ключом» к христианской этике можно рассматривать слова, с которых Августин Блаженный начинает свою «Исповедь»: «...Не знает покоя сердце наше, пока не успокоится в Тебе»17. В христианской этике «мера» моральности дана или открыта каждому человеку в Библейском Откровении и в «нравственном законе внутри нас». Для Канта, например, этим внутренним законом, т. е. высшей нравственной ценностью, является долг, подчинение которому и составляет собственно моральный поступок. Благодаря Канту, слово деонтология («деон» — долг, «логос» — закон, учение) становится синонимом нравственной философии. Влияние Канта в современной религиозной католической и протестантской этике — велико. «Нравственный закон внутри нас» становится определяющим «антропным» основанием для современной консервативной христианской биоэтики. Для протестантизма она является, прежде всего «этикой ответственности» врача, исследователя перед человеком и за человека и понимается как определяющий ориентир в профессиональной деятельности. Для католической христианской биоэтики также характерно «антропное» основание. Христианская биоэтика понимается как «антропология человеческого достоинства», как философское прослеживание, проникновение и оценивание всех случаев, происшествий, судеб и их классификация18. Православие, являясь исторически и логически первым христианским вероучением, сформировало традицию онтологического понимания нравственности, т. е. глубинной включенности нравственности в единое и целостное «устроение мира». Именно поэтому в православной нравственной философии моральные ценности и первая из них — любовь к Богу и ближнему — не только желательная норма поведения. Это — норма или принцип бытия, или закон «устроения мира», без соблюдения которого распадается «связь времен» и смыслов, одним из звеньев которой является смысл человеческой жизни. Смысл человеческой жизни в христианской этике непосредственно связан со служением ближнему и «деланием добра». В связи с этим врачевание, по сути дела — одна из уникальных человеческих профессий, смысл и назначение которой максимально совпадает с «деланием добра», c христианскими ценностями милосердия, человеколюбия и спасения жизни. Не случайно первая модель социального института здравоохранения как деятельного проявления милосердия и человеколюбия была реализована в христианских монастырях. Глубоко символична красно-крестная символика международной организации медицинской помощи и милосердия, на которую уповают сегодня в каждом неблагополучном районе мира, что в который раз подтверждает слова Иоанна Златоуста: «Такова сила милосердия: оно бессмертно, нетленно и никогда не может погибнуть»19. Типологическая близость религиозно-деонтологической и медицинской профессиональной этики очевидна. Но можно ли говорить об этой связи перед лицом новых реалий современной медицинской науки и практики? Имеет ли моральное право врач-реаниматолог продлевать процесс умирания или осуществлять умерщвление в ситуациях безнадежного состояния больного? Насколько необходима определенная организация медицинского умерщвления для трансплантологической практики? Совпадают ли цели и средства «фетальной терапии»? Какими будут демографические и социальные последствия медицинского прогнозирования? Ответы на эти вопросы непосредственно связаны с выбором нравственных ценностей. Типологическая характеристика сосуществующих и принципиально различающихся этических традиций дает необходимые ориентиры для того выбора правил и ценностей, который должен сделать каждый современный врач. Одним из оснований этого выбора является опора на историю и логику развития профессиональной медицинской этики.

 

Биоэтика в России

Общецивилизационные предпосылки биоэтического знания в полной мере проявляются в России в начале 90-х годов. Однако это не означает, что биомедицинские технологии начали осваиваться в России лишь к этому времени. Напротив, именно России принадлежит «пальма первенства» по созданию большинства из них. В 1926 году С. С. Брюхоненко создает первый в мире аппарат искусственного кровообращения; в 1926 г. был открыт первый в мире Институт переливания крови; в 1931 г. Ю. Ю. Вороной осуществляет аллотрансплантацию почки в клинике; 1937 г. — дата первого в мире эксперимента по имплантированию искусственного сердца. У В. П. Демихова, руководившим этим экспериментом, учился и проходил стажировку Кристиан Бернар. В 1920 году Россия стала первой страной мира, в которой были сняты все законодательные ограничения с искусственного прерывания беременности. В 20-х годах российские ученые школы А. С. Серебровского провели ряд принципиальных для становления генетики экспериментов, доказавших сложное строение гена. В 1925 году на VI съезде Всесоюзного общества гинекологов и акушеров в Ташкенте доктор А. А. Шорохова сообщила о 88 операциях по искусственному оплодотворению с 33 положительными результатами. Работа по всем направлениям современных медицинских технологий велась в бывшем СССР постоянно и успешно. Но в 60-70-е годы — годы выхода экспериментальной медицины в практику и возникновения биоэтики в США — биоэтика в России не сформировалась и не могла быть сформирована. Одна из причин этого — оценка науки в государственной идеологии СССР. Социализм трактовался как «общество, опирающееся на науку в своем развитии» 52. «Речь идет о «научности», о «научной рациональности» как одном из ведущих принципов социалистической культуры, что выражалось в распространении научного стиля мышления, в научном характере социалистической идеологии, господстве научного мировоззрения и атеистическом характере культуры» 53. Наука в государственной идеологии оценивалась не только как «непосредственная производительная сила общества», т. е. по производственно-экономическим параметрам. Из «непосредственно производительной силы» она была превращена в непосредственную и высшую «человекообразующую» ценность культуры. «Наука в условиях социализма становится средством преобразования не только материально-технической базы общественного производства, но и общества в целом»54. В то же время, несмотря на господствующие идеологические принципы, среди специалистов начинало формироваться и другое отношение к проблеме соотношения науки и культуры, науки и нравственности. И. Т. Фролов, один из первых советских философов, именно в связи с достижениями в биомедицине ставил вопрос «не только о ценности научной истины, но и о ее цене, причем «точкой отсчета» выступает здесь человек, его благо»55. В 1995 году были опубликованы рукописи российского методолога науки М. К. Петрова, который в 60-е годы обосновывал абсолютно несовместимую с советской идеологией идею о том, что «наука по канону слепа к человеческому, не видит и не в состоянии видеть человеческого, даже если бы захотела» 56. А. П. Огурцов в исследовании «История естествознания, идеалы научности и ценности культуры» показывает, что расширение социокультурного контекста исследования науки приводит к проблеме социального признания и социализации научных открытий 57. Такой подход к проблемам научного знания означал наметившийся в российской философии переход от стандартного сциентистского «образа науки» к осознанию существования широкого круга нестандартных для советской сциентистской идеологии аксиологических и этических проблем науки. Демократизация в России, которая коснулась мировоззренческой культуры, стала основной предпосылкой весьма интенсивного развития биоэтического знания в стране. За последние годы социальная матрица как формальное условие развертывания и существования знания была заполнена и на научно-организационном, и на учебно-образовательном, и на издательском, и на теоретическом уровнях. Научно-организационному уровню соответствует существование специальных структурных единиц в организационной системе науки в России. Это, прежде всего — сектор «Биоэтики» в Институте человека РАН, Российский национальный комитет по биоэтике при Президиуме РАН, Отдел биоэтики в НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н. А. Семашко, лаборатория «Аксиология познания и этика науки» Института философии РАН. Учебно-образовательный уровень представлен дисциплиной «биоэтика», которая стала обязательным элементом гуманитарной подготовки врача в медицинских вузах России согласно Государственному образовательному стандарту 2000 года. Начало этому было положено Учебно-методической конференцией по гуманитарному образованию в высших медицинских и фармацевтических учебных заведениях Российской Федерации, которая состоялась в 1995 году в Санкт-Петербурге и приняла решение рекомендовать введение биомедицинской этики в качестве самостоятельного курса в систему гуманитарной подготовки студентов старших курсов. В 1995 году в Институте переподготовки и повышения квалификации преподавателей гуманитарных и социальных наук при МГУ им. М. В. Ломоносова была создана программа подготовки преподавателей по специальности «Биомедицинская этика» и анализировался опыт преподавания биоэтики в МГУ им. М. В. Ломоносова (философский, психологический факультеты), в Российском государственном медицинском университете, в Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова, в ММСИ им. Н. А. Семашко и других медицинских вузах страны. Первыми российским и вузами, в которых были созданы кафедры биомедицинской этики, стали — Казанский государственный медицинский университет (зав. кафедрой профессор В. Ю. Альбицкий) и Российский государственный медицинский университет (зав. кафедрой профессор И. В. Силуянова). Издательский уровень представлен журналом «Человек» (гл. редактор Б. Г. Юдин), «Медицинское право и этика» (гл. редактор И. С. Мыльникова). Перечисленные формы воспроизводят структурно-организационные способы существования биоэтического знания в России, которые в принципе стандартны для любого знания в любой стране. Но именно на теоретическом уровне возможна постановка вопроса не только об особенностях биоэтики как формы знания, но и о специфике российской биоэтики. Биоэтика — это способ осмысления важных, касающихся здоровья и болезни, жизни и смерти человека, ситуаций и поиск достойных моральных путей выхода из них в условиях сосуществования альтернативных возможных решений. Логика поиска и принятия решения в первую очередь определяется распространенными в обществе ценностями и поддерживаемыми традициями. Есть ли такие в России? В последние годы Россия переживает уникальное состояние. Сквозь величайшее духовно-мировоззренческое опустошение пробиваются ростки понимания того, что мы обладаем богатейшим культурным наследием. Глубокая бытийственность, жизненность принципов христианской нравственности, их детерминированность «сопротивлению смерти» побуждает нас вновь «учиться традиции», видеть в ней не косное, чуждое, далекое образование, но «первичную реальность человека» 58. Полнота культурно-исторической реальности России немыслима без учета религиозно-нравственных традиций Православия. При этом путь к определению особенности этих традиций лежит через сравнительный анализ подходов к проблемам биоэтики в католицизме и протестантизме.

 

История вопроса

В основе попыток разработать методы искусственного оплодотворения лежит принцип — «для искусственного оплодотворения совокупление не существенно и не необходимо». Тем более аналогия оплодотворения без совокупления в животном мире — у рыб, например, — есть. Неудивительно, что метод искусственного оплодотворения начинает использоваться впервые в ветеринарии. Первый известный науке опыт искусственного оплодотворения на собаках был произведен в конце XVIII века (1780) аббатом Спаланцани. С 1844 г. метод искусственного оплодотворения начинает использоваться для оплодотворения кобыл и коров. Так, публикации в журнале «Вестник коннозаводства» за 1902 год свидетельствуют, что метод искусственного оплодотворения в случаях сужения канала шейки матки кобыл вполне испытан и вошел в общее употребление. Среди пионеров-разработчиков этой методики в России известен И.И. Иванов. С 1899 года он начинает публиковать свои работы по искусственному оплодотворению над различными видами животных. Исследователи именно ему отдают пальму первенства в выдвижении идеи о возможности оплодотворения в искусственной среде. Основываясь на многочисленных экспериментах над животными, он опровергает мнение о необходимости секретной деятельности придаточных половых желез при акте оплодотворения. В конце XIX века идеи искусственного оплодотворения начинают использоваться и для «борьбы с женским бесплодием». В 1917 году доктор Ф. Ильин констатирует, что к 1917 году наука располагает 69-ю описанными и успешными случаями искусственного оплодотворения женщин спермой своего мужа161. Благодаря изданию «Пол, секс, человек» (Пер. с фран., изд-во «Мир», 1993) российская общественность узнала о существовании «скандальной» диссертации Ж. Жерара (1885) «Вклад в историю искусственного оплодотворения (600 случаев внутрисемейного осеменения)», которая получила во Франции в свое время большой общественный резонанс. И это неудивительно. Во 2-й половине XIX века интимная жизнь супругов (т. е. то, что входит сегодня в понятие репродуктивной медицины — контрацепция, бесплодие) не находилась еще в компетенции медицины. Работа Ж. Жерара была своеобразным вызовом общественному мнению, поскольку незадолго до этого, в 1883 году, в Бордо в суде по аналогичному поводу было принято решение, что «искусственное осеменение противно законам природы» 162. Нельзя не обратить внимание и на следующее обстоятельство. В 1884 году во Франции принимается закон о разводе, что становится серьезным социальным основанием не только для продолжения дебатов об искусственном оплодотворении, но и социальным «мотивом» продолжения научных разработок этого направления. Показательно, что в 1925 году доктор А. А. Шорохова в своем докладе на VI съезде Всесоюзного общества гинекологов и акушеров в Ташкенте рассматривает искусственное оплодотворение не только как метод преодоления бесплодия (который в случае искусственного осеменения спермой донора или мужа (ИОСДиМ) связан, как правило, с мужским бесплодием), но как «нежелание женщин сходиться с мужчиной» или как «право иметь ребенка не половым путем»163. Есть все основания предположить, что все 88 женщин, которым проводила операции доктор А. А. Шорохова, пытались отстоять это «право». Возвращаясь к истории экстракорпорального оплодотворения, отметим, что идея И. И. Иванова о жизнеспособности семени вне организма стала основанием новой технологии искусственного оплодотворения. В 1912 году доктор Дорерлейн докладывает о работах Иванова в Мюнхенском обществе акушеров и гинекологов. Долгие годы эта идея, «питаясь» технологическими изобретениями, социальными потребностями, «гуманистическими» прожектами, все же не выходит из режима экспериментальной деятельности. В 1944 году было достигнуто первое успешное культивирование ооцита человека и экстракорпоральное оплодотворение (ЭО), приведшее к развитию двухклеточного эмбриона 164. В 1978 году в клинике Бон-Холл (Кембридж, Англия) медику Р. Эдвардсу и эмбриологу Н. Степто удалось имплантировать в полость матки женщины, страдающей бесплодием, эмбрион, полученный в пробирке в результате соединения яйцеклетки и сперматозоида. Через девять месяцев родился первый в мире «пробирочный» ребенок — Луиза Браун. В России исследования в этой области начинают целенаправленно производиться с 1965 года в группе раннего эмбриогенеза, которая в 1973 году перерастает в лабораторию экспериментальной эмбриологии. Первый «пробирочный» ребенок появляется в России в 1986 году в результате работы лаборатории клинической эмбриологии (рук. — проф. Б. В. Леонов) Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН. По данным на 1994 год проф. Б. В. Леонова, в лаборатории родилось более 15 000 таких детей. Количество же центров, где производятся такие операции в России, приближается к 10, в мире же их около 300. В 1990 году в мире насчитывается около 20 000 детей, зачатых «в пробирке». Причем динамика в цифрах такова, что еще в 1982 году их было всего 74. Оценка эффективности этого метода у разных специалистов, в разных странах, разная. Наши специалисты склоняются к цифре — 10-18%165.

 

Постановка проблемы

Исследование и открытия в области генетики человека, происходящие сегодня, носят практически револю