Острая постгеморрагическая анемия

ПЕРВЫЙ РАЗДЕЛ.

Гемопоэз

Где осуществляется гемопоэз?
Эмбриональный	Во взрослом организме
• Желточный мешок • Эмбриональная мезенхима • Печень • Костный мозг • Селезенка • Тимус	• Костный мозг • Селезенка, • тимус, • лимфоидная ткань
Гранулоцитопоэз (ГМ-КСФ, ФСК, ИЛ-3)   Ø Нейтрофилы (Г-КСФ) Ø Моноциты (ГМ-КСФ) Ø Базофилы и ТК (ФСК, ИЛ-3) Ø Эозинофилы (ИЛ-5, 3)   Основной активатор – Колониестимулирующие факторы (КСФ)	Мегакариоцитопоэз (ТПО, ФСК, ИЛ-11) Ø Тромбоциты   Основной активатор – Колониестимулирующие факторы (КСФ)
Эритропоэз Ø В крови - 0,5 - 2% ретикулоцитов Ø В течение 24 – 48 ч ретикулоцит становится зрелым эритроцитом   Основной активатор эритропоэза – эритропоэтин Эритропоэз • I класс (стволовые клетки). • II класc (полипотентные клетки, предшественницы гемопоэза). • III класc (унипотентные поэтинчувствительные клетки): * лейкопоэтинчувствительные * тромбопоэтинчувствительные * эритропоэтинчувствительные клетки • IV класc (эритробласты). • V класc (пронормоциты, базофильные нормоциты, полихромофильные, оксифильные нормоциты). На стадии базофильного нормоцита начинается синтез гемоглобина и ограничение митоза На стадии оксифильного нормоцита - избавляется от ядра, созревает в ретикулоцит. Ретикулоциты выходят из эритробластического островка в синусы костного мозга и затем в кровоток. В крови - 0,5 - 2% ретикулоцитов В течение 24 – 48 ч ретикулоцит созревает и становится зрелым эритроцитом (VI класс)	Регуляция эритропоэза: Основной активатор эритропоэза – эритропоэтин v перитубулярные клетки почек, v гепатоциты, макрофаги печени и костного мозга Гликопротеин с молекулярной массой 34 – 36 кД Угнетает апоптоз и активирует деление, дифференцировку и созревание клеток эритроидного ряда Взаимодействует с эритропоэтиновыми рецепторами на поверхности эритроидных клеток Рецепторы могут быть высоко и низкоафинными В физиологических условиях действует на высокоафинные рецепторы При нарушении рецепции формируется патология крови - при снижении количества рецепторов (красно клеточная аплазия) - при увеличении (полицитемия) Активаторы - цитокины - КСФ, ИЛ 3, 6, 9, 11, активин (продукт стромальных клеток костного мозга), инсулиноподобный фактор 1 Являются промоторами и действуют в совокупности с эритропоэтином Если предположительно от стволовой клетки до эритроцита проходит 18 делений, то на 1 деление оказывают влияние КСФ, ИЛ 3, на следующие деления влияет эритропоэтин
Другие факторы, активирующие эритропоэз: o Гормоны (катехоламины, все тропные гормоны гипофиза, глюкокортикоиды, гормоны щитовидной железы, инсулин, андрогены, плацентарный пролактин) o Витамины (В12, С, В6, В2, фолиевая кислота) o Микроэлементы (Fe, Zn, Cu, Co) Универсальный активатор эритропоэза - гипоксия. Клетки перитубулярного аппарата почек при снижении содержания кислорода в крови синтезируют эритропоэтин. Ингибиторы эритропоэза o Цитокины: ингибин (продукт стромальных клеток костного мозга) трансформирующий фактор фактор некроза опухоли-α, γ-интерферон эритроцитарные кейлоны (вещества ядер нормоцитов) o Глюкагон, эстрогены

ВТОРОЙ РАЗДЕЛ.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ЭРИТРОЦИТОВ

Содержание гемоглобина:

у женщин 120 – 140 г/л у мужчин 130 – 160 г/л

у новорожденных 50 –30% фетальный гемоглобин

 

Содержание эритроцитов в 1 литре крови:

у женщин 3,7 – 4,7 ·1012/л у мужчин 4,5 – 5,5 ·1012/л

у новорожденных до 7,7 ·1012/л

 

Содержание ретикулоцитов – 0,5-2%

 

СДЭ (средний диаметр эритроцита) – 7,2 – 8,2 мкм

Микроцитоз – менее 7 мкм, макроцитоз – 8,2 - 12 мкм, мегалоцитоз – более 12 мкм

 

Среднее насыщение гемоглобином (ЦП) – 0,85-1,05

Анемии

АНЕМИЯ — ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ, СОПРОВОЖДАЮЩИЙСЯ УМЕНЬШЕНИЕМ В ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ ОБЩЕГО КОЛИЧЕСТВА ГЕМОГЛОБИНА (и/или эритроцитов)

 

• снижение уровня гемоглобина в единице объема крови за исключением острых кровопотерь

• при железодефицитных состояниях, анемиях, связанных с нарушением синтеза порфиринов, талассемии содержание эритроцитов в крови может оставаться нормальным (при талассемии — нередко повышенным) при низком уровне гемоглобина

• при острых периферических анемиях (массивное кровотечение или острый гемолиз) в первые часы уровень гемоглобина и эритроцитов в крови остается нормальным

 

Классификации анемий

I/По этиологии и патогенезу:

v Периферические

Постгеморрагические (острые и хронические)

Гемолитические (приобретенные и наследственные)

v Центральные

Дизэритропоэтические (дефицитные, апластические)

 

II/По цветовому показателю: Расчет Fi = Кол-во Hb (г/л) * 0,03 / Кол-во Er (например 4,7)

ü нормохромные 0,85 – 1,05

(большинство гемолитических анемий, гипо- и апластические, острая геморрагическая в стадию гидремической компенсации)

ü гипохромные < 0,85

(железодефицитная анемия, талассемия, хроническая и острая постгеморрагическая в стадию костномозговой компенсации)

ü гиперхромные > 1,05

(В12- и фолиеводефицитная анемии)

III/По способности костного мозга к регенерации:

ü Гиперрегенераторные Rt более 2%

ü Регенераторные Rt 0,5 – 2%

(гемолитические, острая постгеморрагическая анемии)

ü Гипорегенераторные Rt 0,1-0,5%

(хроническая постгеморрагическая анемия, В12-, фолиево- и железодефицитная анемии)

ü Арегенераторные Rt 0% (гипо- и апластическая анемии)

 

IV/В зависимости от типа кроветворения:

ü нормобластические - сохранены все этапы дифференцировки клеток

ü мегалобластические - нарушение дифференцировки клеток красной крови (В12- и фолиеводефицитная анемии)

V/По размеру эритроцитов:

ü Нормоцитарные

ü Микроцитарные

ü Макроцитарные

ü Мегалоцитарные

 

VI/По степени тяжести:

è Легкая (120-90 г/л)

è Средняя (90-70 г/л)

è Тяжелая (менее 70 г/л)

 

Hb=ГЛОБИН+ГЕМ (Железо+Порфирин)

Железодефицитные анемии

Самый распространённый вид анемий (75 % всех анемий)

Железо поступает в организм с пищей в виде гемового Fe (мясная пища) и негемового Fe (растительная пища)

Суточная потребность в железе – 1,5 – 2 – 2,5 мг

Существуют периоды, когда железа требуется в 2 раза больше (рост, половое созревание, беременность, лактация)

Железо в женском молоке усваивается на 50 %, в коровьем молоке – на 10 %

Железо поступает в желудок в виде 2-х и 3-х валентных соединений

Ж Е Л У Д О К соединяется с гастроглобином

Т О Н К А Я К И Ш К А всасывается Железо 2-х валентное

К Р О В Ь соединяется с белок – ТРАНСФЕРРИН

Доставляется в 2 места:

Место депонирования: ПЕЧЕНЬ

Место использования: КОСТНЫЙ МОЗГ ( Эритрокариоцит Митохондрия)

Синтез гема + ПОРФИРИН

Этиология:

• Хронические кровопотери

• Алиментарная

• Повышенная потребность в железе

• Нарушение транспорта

• Нарушение всасывания

Клиническая картина

Гематологический синдром	Сидеропенический синдром	Общеанемический синдром
• â сыв Fe • á ОЖСС (общая железо связывающая способность) • Гипохромная • Регенераторная • Микроцитарная • Анизоцитоз	• Сухость кожи • Ломкость ногтей • Заеды • Извращение вкуса • Жжение языка	• Тахикардия • Тахипноэ • Одышка • Атрофический гастрит

Коррекция:

• Диета

• Таблетированные препараты железа – сульфат железа+аскорбиновая кислота (Сорбифер Дурулес, ФеррумЛек, Актиферрин, Ферсинол, Ферлатум ФОЛ)

• Гемотрансфузия (при Hb менее 60 г/л)

 

Критерии эффективности:

• N сывороточное железо

• N ОЖСС

 

Мегалобластные анемии

В12 и фолиеводефицитные

*развивается панцитопения из-за преждевременной гибели гемопоэтических клеток

*механизм наиболее выражен в эритроидном ростке – неэффективный эритропоэз

*большинство эритробластов не достигают стадии ретикулоцита, поскольку раньше подвергаются апоптозу

* аномальный синтез нуклеиновых кислот проявляется появлением крупных клеток и нарушением их созревания

 

Витамин В12 поступает с пищей (мясо, молоко)

Суточная потребность 3 – 7 мкг, при обычных запасах 5 мг

*витамин В12 (в желудок) + с R-белками - транскобаламином 1

• комплекс R-белок + В12 поступает в 12-перстную кишку

• (в ДПК) В12 + внутренний фактор Кастла

• В подвздошной кишке происходит всасывание В12 в кровь

• в крови имеется транскобаламин 2, который транспортирует В12 в места депонирования (печень) и использования(эритрокариоцит)

 

Этиология:

• Хронические кровопотери

• Алиментарная

• Повышенная потребность в железе

• Нарушение транспорта

• Нарушение всасывания

 

Картина крови:

Ø Мегалобластический тип кроветворения (наряду с нормальным)

Ø Происходит блокада на каком-либо этапе деления

Ø Клетка растёт, накапливает гемоглобин, но не делится

Ø Поэтому в крови появляются гигантские клетки

 

ü Макроциты, мегалоциты, мегалобласты, эритроциты с остатками ядра, кольца Кабо, цветовой показатель повышен

ü Ретикулоциты в норме или снижены

ü Нейтропения, гиперсегментация и сдвиг лейкоцитарной формулы вправо, тромбоцитопения

 

Клиническая картина:

• Мегалоциты и мегалобласты – нестойкие клетки, быстро разрушаются, вызывая желтуху

• Нарушается регенерация слизистой ЖКТ, у 25 % больных возникает гюнтеровский глоссит (в т.ч. стоматит)

• В12-дефицитная анемия часто сочетается с фолиеводефицитной анемией

• Ослабление мышечной деятельности

• Дерматит

Коррекция:

• Препараты цианокобаламина (Трикортин)

• Таблетированные препараты фолиевой кислоты

 

Гемоглобинопатии

Ø Качественные гемоглобинопатии. Серповидноклеточная анемия. – результат мягких мутаций (транзиции, трансверсии), в результате которых происходит замена одного аминокислотного остатка на другой

В β цепи гемоглобина –замена глутаминовой кислоты на Валин

Ø Количественные гемоглобинопатии. Талассемии. Нарушается синтез цепей глобина

α талассемия – дефект синтеза α -цепи

β талассемия – дефект синтеза β-цепи

Ø Баланс синтеза цепей нарушается, одна из цепей синтезируется в избытке

Ø Избыток образует агрегаты (мишеневидные эритроциты)

 

Апластические анемии

Угнетение кроветворения вплоть до полной аплазии

Ø Чаще тотальные (угнетаются все ростки кроветворения)

Ø Реже парциальные (угнетается эритроидный ряд)

 

ü Приобретённые

ü Наследственные

 

Приобретённые

Ø 2/3 всех случаев - идиопатические (не удаётся выявить этиологический фактор)

Ø Миелотоксические факторы с облигатным действием (радиация, бензол, препараты химиотерапии опухолей)

Ø с факультативным действием (у одних могут вызывать гипоплазию, а у других - нет: антибиотики, сульфамиламиды, аналептики)

Ø Аутоагрессия, появление антител к кроветворным клеткам в результате изменения их антигенной структуры под влиянием вирусной инфекции (гепатит, мононуклеоз, ВИЧ…), медикаментов — гаптенов

Наследственные

Анемия Фанкони - тотальное угнетение костно-мозгового кроветворения, пороки развития внутренних органов, скелета

Анемия Блекмена – Даймонда - угнетается только эритроидный ряд, не наблюдаются пороки развития органов и систем

Картина крови:

ü нормохромная анемия,

ü содержание ретикулоцитов очень низкое

ü число лейкоцитов и тромбоцитов снижено

Анемия, тромбоцито- и лейкоцитопении – панцитопения

 

Постгеморрагические анемии

Начальная стадия

Совпадает с моментом кровопотери и через минуты переходит в стадию компенсации

Стадия компенсации. Включает:

Гидремическая компенсация

Спустя 1 – 2 дня после кровопотери

Кровопотеря, гиповолемия => активация волюморецепторов => активация ренин-ангиотензиновой системы, выработка минералокортикоидов => повышение реабсорбции Na в почках => активация осморецепторов, выработка АДГ, повышение реабсорбции воды в почках

Анемия нормохромная, регенераторная

Костномозговая компенсация

Спустя 3 – 4 дня после кровопотери, активировано кроветворение

Анемия гипохромная, гиперрегенераторная.

В крови высокий ретикулоцитоз и лейкоцитоз со сдвигом влево.

 

Стадия исхода.

Зависит от объема кровопотери, методов терапии, компенсации.

 

Иммунные

• аутоиммунные (антитела против эритроцитов)

• гетероиммунны е (антитела вырабатываются при изменённой структуре мембран эритроцитов)

• аллоиммунные (изоиммунные) при резус конфликте и конфликте по системе АВ0

Аутоантитела могут быть тепловые (IgG) активные при 37°C. Тепловые (IgG) взаимодействуют с АГ мембран Эр, развивается сфероцитоз, клетки фагоцитируются Мф селезенки (внесосудистый гемолиз)

 

холодовые (IgM) активные при 4°C. Холодовые (IgM) активируют комплемент (внутрисосудистый гемолиз). Гемолиз развивается в периферических тканях с низкой температурой.

Гемолитические анемии

Ø Приобретённые

Ø Наследственные

Приобретённые
В основе - повышение патологического разрушения эритроцитов

ü иммунные

ü приобретенные мембранопатии

ü механическое разрушение

ü токсические

 

Эритроцитозы.

Виды:

1) первичные (наследственные), в т.ч. истинная полицетемия (эритремия или болезнь Вакеза).

Истинная полицетемия (болезнь Вакеза) – это заболевание эритроидного ростка красного костного мозга опухолевой природы. Лабораторные критерии болезни Вакеза (истинной полицетемии):

1. Гемоглобин более 160 г/л
2. Эритроциты более 6 г/л
3. Лейкоцитоз
4. Тромбоцитоз
5. Замедление СОЭ.

Увеличение всех клеток называется полицетемией.

Все признаки необходимы.

 

Вторичные (приобретенные).

Причинами могут являться:

1. Гемодиллюция (перераспределение крови, например при централизации кровообращения).
2. Постгеморрагические состояния (потеря крови, костно-мозговая компенсация).
3. Повреждение почек, которые носят характер стимуляции выработки гормонов (в частности, эритропоэтина – стимулятора эритропоэза).

 

ТРЕТИЙ РАЗДЕЛ

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ЛЕЙКОЦИТОВ

Лейкоцитарная формула

Общее число лейкоцитов в 1 л крови	Показатели	Гранулоциты	Агранулоциты
Базофилы	Эозинофилы	Нейтрофилы	Лимфоциты	Моноциты
Палочкоядерные	Сегментоядерные
4 – 9 * 109/л	В 1 мкл	1-75	100-250	180-400	3065-5600	1200-2800	200-700
%	0-1	0-5	1-6	45-70	18-49	2-10

 

 

Лейкоцитозы

Гематологический симптом / синдром, сопровождающийся увеличением в периферической крови количества лейкоцитов
Физиологический • Новорожденные • Алиментарный • Миогенный • Беременность	Патологический • Вторичный • Активация миелопоэза

Этиопатогенез

• Избыточный синтез лейкоцитов

• Перераспределительный

Лейкоцитозы эозинофильный

• Эозинофилия – увеличение количества эозинофилов более 5 %

• «Большая эозинофилия» - более 12 %

Лейкоцитозы базофильный

• Базофилия – увеличение количества базофилов более 1 %

5) Лейкоцитозы лимфоцитоз – увеличение более 40 %

Абсолютный á Ley + á Лц

Относительный á Лц без á Ley

 

Лейкоцитозы моноцитоз

• Моноцитоз – увеличение количества моноцитов более 10 %

 

Лейкемоидные реакции

Обратимые, вторичные, симптоматические изменения со стороны белой крови, характеризующиеся глубоким сдвигом лейкоцитарной формулы влево • не являются самостоятельным заболеванием • устранение этиофактора – быстрая регрессия • не характерна опухолевая прогрессия • бластов не превышает 1-2 % • высокое содержание лейкоцитов • более глубокие сдвиги в лейкограмме

 

1) Миелоидного типа

• лейкоцитоз 10-50 тыс

• сдвиг влево

• единичные бласты

• наличие всех промежуточных

• в пунктате – незрелые гранулоциты

 

2) Моноцитарного типа

Высокий лейкоцитоз + выраженный моноцитоз

• ревматизм

• инфекционный мононуклеоз

• саркоидоз

• туберкулез

• дизентерия (острая стадия, реконвалесценция)

 

3) лимфатического и моноцитарно-лимфатического типов

Высокий лейкоцитоз + выраженный лимфоцитоз и/или моноцитоз

• Энтеровирус

• Корь, краснуха, коклюш, скарлатина

• Инфекционный мононуклеоз

• Иммунобластные лимфадениты

 

4) эозинофильного типа

Высокий лейкоцитоз + выраженная эозинофилия

• паразитозы

• медикаментозные, респираторные аллергозы

• заболевания соединительной ткани

• опухолевых заболеваниях

• иммунодефицитных состояниях

 

Лейкопении

• Гематологический симптом/синдром, сопровождающийся уменьшением в периферической крови количества лейкоцитов

• Агранулоцитоз – уменьшение количества лейкоцитов менее 1 * 109/л, гранулоцитов менее 0,75 * 109/л

Первичная

• Панмиелофтиз

• Гипосегментация – аномалия Пельгера

• Синдром Чедиака-Хигаси

• Хронический алкоголизм

• Токсигенная зернистость нейтрофилов

• Наличие мукополисахаридов в гранулах

Вторичная

• Угнетение лейкопоэза

-токсины

-лекарственые препараты

-дефицит витамина цианокабаламина

-дефицит лейкопоэтина

-аутоиммунные реакции

• Избыточное разрушение лейкоцитов

• Потеря лейкоцитов

• Гемодиллюция при гиперволемии

 

Патофизиология лейкозов

ЛЕЙКОЗЫ - опухоли, возникающие из кроветворных клеток и первично поражающие костный мозг.

 

Этиология

Причиной возникновения лейкозов являются нарушения состава и структуры хромосомного

аппарата кроветворных клеток

Изменения в структуре хромосом происходит в результате транслокации, делеции, инверсии, фрагментации

 

Факторы риска

ü «прелейкемические» заболевания крови – миелодисплазии, миелопролиферативные синдромы

ü онкогенные вирусы

ü ионизирующая радиация

ü химические мутагены (доказана высокая частота острых лейкозов среди лиц, подвергавшихся воздействию бензола, бензина и др. ароматических растворителей, а также среди больных, получавших цитостатические иммунодепрессанты, антибиотики пенициллинового ряда, цефалоспорины)

 

ü наследственные дефекты в миелоидной и лимфоидной ткани

(описано доминантное и рецессивное наследования хронического лимфолейкоза, лейкоз у однояйцевых близнецов)

Наследуется не сам лейкоз,

а повышенная изменчивость - нестабильность хромосом, предрасполагающая родоначальные миелоидные или лимфоидные клетки к лейкозной трансформации

ПАТОГЕНЕЗ ЛЕЙКОЗОВ

 

Ø В гемопоэтических клетках - предшественницах накапливаются нарушения в генах, контролирующих пролиферацию

Ø Это приводит к их бесконтрольному размножению

Ø А также (при острых лейкозах) нарушает их дифференцировку

СВОЙСТВА ЛЕЙКОЗОВ

ü КЛОНОВОСТЬ - При любом лейкозе происходит расселение по организму клона опухолевых лейкозных клеток - потомков одной первоначально мутировавшей клетки.

• нестабильность генотипа злокачественных клеток при лейкозах обусловливает

• появление в первоначальном опухолевом клоне новых клонов, среди которых в процессе жизнедеятельности организма, а также под воздействием лечебных средств

• "отбираются" наиболее автономные (злокачественные) клоны

• этим объясняется прогрессия лейкозов, их уход из-под контроля цитостатиков

ü УГНЕТЕНИЕ НОРМАЛЬНОГО КРОВЕТВОРЕНИЯ - мутантный клон автономен от регулирующих воздействий организма, из-за отсутствия дифференцировки лейкозные клетки быстро накапливаются, вытесняя нормальные гемопоэтические клетки, замещая собой кроветворную ткань

ü СИСТЕМНОСТЬ (РАННЕЕ МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ) - опухолевые клетки не нуждаются в необходимом для нормальных гемопоэтических клеток стромальном микроокружении. Они могут покидать костный мозг и образовывать колонии опухолевого гемопоэза в других органах и тканях (селезенке, лимфоузлах, печени, центральной нервной системе, легких, коже, слизистых оболочках)

 

КЛАССИФИКАЦИИ ЛЕЙКОЗОВ

I. По течению

ü острые(ОЛ)

ü хронические (ХЛ)

 

ü к острым отнесены лейкозы, клеточный субстрат которых представлен бластами (IV класс предшественников)

ü к хроническим - лейкозы, при которых основная масса опухолевых клеток дифференцирована и состоит из созревающих и зрелых элементов (V, VI классы)

 

Подсказка

Острый • 4 класс – много • 5 класс – нет или мало • 6 класс есть лейкемический провал

Хронический • 4 класс нет или мало • 5 класс – более 15% • 6 класс – есть Эоз – Баз ассоциация

 

II. По клеточному варианту

• Лимфоидные,

• Миелоидные (нелимфоидные)

ПЕРВЫЙ РАЗДЕЛ.

Гемопоэз

Где осуществляется гемопоэз?
Эмбриональный	Во взрослом организме
• Желточный мешок • Эмбриональная мезенхима • Печень • Костный мозг • Селезенка • Тимус	• Костный мозг • Селезенка, • тимус, • лимфоидная ткань
Гранулоцитопоэз (ГМ-КСФ, ФСК, ИЛ-3)   Ø Нейтрофилы (Г-КСФ) Ø Моноциты (ГМ-КСФ) Ø Базофилы и ТК (ФСК, ИЛ-3) Ø Эозинофилы (ИЛ-5, 3)   Основной активатор – Колониестимулирующие факторы (КСФ)	Мегакариоцитопоэз (ТПО, ФСК, ИЛ-11) Ø Тромбоциты   Основной активатор – Колониестимулирующие факторы (КСФ)
Эритропоэз Ø В крови - 0,5 - 2% ретикулоцитов Ø В течение 24 – 48 ч ретикулоцит становится зрелым эритроцитом   Основной активатор эритропоэза – эритропоэтин Эритропоэз • I класс (стволовые клетки). • II класc (полипотентные клетки, предшественницы гемопоэза). • III класc (унипотентные поэтинчувствительные клетки): * лейкопоэтинчувствительные * тромбопоэтинчувствительные * эритропоэтинчувствительные клетки • IV класc (эритробласты). • V класc (пронормоциты, базофильные нормоциты, полихромофильные, оксифильные нормоциты). На стадии базофильного нормоцита начинается синтез гемоглобина и ограничение митоза На стадии оксифильного нормоцита - избавляется от ядра, созревает в ретикулоцит. Ретикулоциты выходят из эритробластического островка в синусы костного мозга и затем в кровоток. В крови - 0,5 - 2% ретикулоцитов В течение 24 – 48 ч ретикулоцит созревает и становится зрелым эритроцитом (VI класс)	Регуляция эритропоэза: Основной активатор эритропоэза – эритропоэтин v перитубулярные клетки почек, v гепатоциты, макрофаги печени и костного мозга Гликопротеин с молекулярной массой 34 – 36 кД Угнетает апоптоз и активирует деление, дифференцировку и созревание клеток эритроидного ряда Взаимодействует с эритропоэтиновыми рецепторами на поверхности эритроидных клеток Рецепторы могут быть высоко и низкоафинными В физиологических условиях действует на высокоафинные рецепторы При нарушении рецепции формируется патология крови - при снижении количества рецепторов (красно клеточная аплазия) - при увеличении (полицитемия) Активаторы - цитокины - КСФ, ИЛ 3, 6, 9, 11, активин (продукт стромальных клеток костного мозга), инсулиноподобный фактор 1 Являются промоторами и действуют в совокупности с эритропоэтином Если предположительно от стволовой клетки до эритроцита проходит 18 делений, то на 1 деление оказывают влияние КСФ, ИЛ 3, на следующие деления влияет эритропоэтин
Другие факторы, активирующие эритропоэз: o Гормоны (катехоламины, все тропные гормоны гипофиза, глюкокортикоиды, гормоны щитовидной железы, инсулин, андрогены, плацентарный пролактин) o Витамины (В12, С, В6, В2, фолиевая кислота) o Микроэлементы (Fe, Zn, Cu, Co) Универсальный активатор эритропоэза - гипоксия. Клетки перитубулярного аппарата почек при снижении содержания кислорода в крови синтезируют эритропоэтин. Ингибиторы эритропоэза o Цитокины: ингибин (продукт стромальных клеток костного мозга) трансформирующий фактор фактор некроза опухоли-α, γ-интерферон эритроцитарные кейлоны (вещества ядер нормоцитов) o Глюкагон, эстрогены

ВТОРОЙ РАЗДЕЛ.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ЭРИТРОЦИТОВ

Содержание гемоглобина:

у женщин 120 – 140 г/л у мужчин 130 – 160 г/л

у новорожденных 50 –30% фетальный гемоглобин

 

Содержание эритроцитов в 1 литре крови:

у женщин 3,7 – 4,7 ·1012/л у мужчин 4,5 – 5,5 ·1012/л

у новорожденных до 7,7 ·1012/л

 

Содержание ретикулоцитов – 0,5-2%

 

СДЭ (средний диаметр эритроцита) – 7,2 – 8,2 мкм

Микроцитоз – менее 7 мкм, макроцитоз – 8,2 - 12 мкм, мегалоцитоз – более 12 мкм

 

Среднее насыщение гемоглобином (ЦП) – 0,85-1,05

Анемии

АНЕМИЯ — ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ, СОПРОВОЖДАЮЩИЙСЯ УМЕНЬШЕНИЕМ В ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ ОБЩЕГО КОЛИЧЕСТВА ГЕМОГЛОБИНА (и/или эритроцитов)

 

• снижение уровня гемоглобина в единице объема крови за исключением острых кровопотерь

• при железодефицитных состояниях, анемиях, связанных с нарушением синтеза порфиринов, талассемии содержание эритроцитов в крови может оставаться нормальным (при талассемии — нередко повышенным) при низком уровне гемоглобина

• при острых периферических анемиях (массивное кровотечение или острый гемолиз) в первые часы уровень гемоглобина и эритроцитов в крови остается нормальным

 

Классификации анемий

I/По этиологии и патогенезу:

v Периферические

Постгеморрагические (острые и хронические)

Гемолитические (приобретенные и наследственные)

v Центральные

Дизэритропоэтические (дефицитные, апластические)

 

II/По цветовому показателю: Расчет Fi = Кол-во Hb (г/л) * 0,03 / Кол-во Er (например 4,7)

ü нормохромные 0,85 – 1,05

(большинство гемолитических анемий, гипо- и апластические, острая геморрагическая в стадию гидремической компенсации)

ü гипохромные < 0,85

(железодефицитная анемия, талассемия, хроническая и острая постгеморрагическая в стадию костномозговой компенсации)

ü гиперхромные > 1,05

(В12- и фолиеводефицитная анемии)

III/По способности костного мозга к регенерации:

ü Гиперрегенераторные Rt более 2%

ü Регенераторные Rt 0,5 – 2%

(гемолитические, острая постгеморрагическая анемии)

ü Гипорегенераторные Rt 0,1-0,5%

(хроническая постгеморрагическая анемия, В12-, фолиево- и железодефицитная анемии)

ü Арегенераторные Rt 0% (гипо- и апластическая анемии)

 

IV/В зависимости от типа кроветворения:

ü нормобластические - сохранены все этапы дифференцировки клеток

ü мегалобластические - нарушение дифференцировки клеток красной крови (В12- и фолиеводефицитная анемии)

V/По размеру эритроцитов:

ü Нормоцитарные

ü Микроцитарные

ü Макроцитарные

ü Мегалоцитарные

 

VI/По степени тяжести:

è Легкая (120-90 г/л)

è Средняя (90-70 г/л)

è Тяжелая (менее 70 г/л)

 

Hb=ГЛОБИН+ГЕМ (Железо+Порфирин)

Железодефицитные анемии

Самый распространённый вид анемий (75 % всех анемий)

Железо поступает в организм с пищей в виде гемового Fe (мясная пища) и негемового Fe (растительная пища)

Суточная потребность в железе – 1,5 – 2 – 2,5 мг

Существуют периоды, когда железа требуется в 2 раза больше (рост, половое созревание, беременность, лактация)

Железо в женском молоке усваивается на 50 %, в коровьем молоке – на 10 %

Железо поступает в желудок в виде 2-х и 3-х валентных соединений

Ж Е Л У Д О К соединяется с гастроглобином

Т О Н К А Я К И Ш К А всасывается Железо 2-х валентное

К Р О В Ь соединяется с белок – ТРАНСФЕРРИН

Доставляется в 2 места:

Место депонирования: ПЕЧЕНЬ

Место использования: КОСТНЫЙ МОЗГ ( Эритрокариоцит Митохондрия)

Синтез гема + ПОРФИРИН

Этиология:

• Хронические кровопотери

• Алиментарная

• Повышенная потребность в железе

• Нарушение транспорта

• Нарушение всасывания

Клиническая картина

Гематологический синдром	Сидеропенический синдром	Общеанемический синдром
• â сыв Fe • á ОЖСС (общая железо связывающая способность) • Гипохромная • Регенераторная • Микроцитарная • Анизоцитоз	• Сухость кожи • Ломкость ногтей • Заеды • Извращение вкуса • Жжение языка	• Тахикардия • Тахипноэ • Одышка • Атрофический гастрит

Коррекция:

• Диета

• Таблетированные препараты железа – сульфат железа+аскорбиновая кислота (Сорбифер Дурулес, ФеррумЛек, Актиферрин, Ферсинол, Ферлатум ФОЛ)

• Гемотрансфузия (при Hb менее 60 г/л)

 

Критерии эффективности:

• N сывороточное железо

• N ОЖСС

 

Мегалобластные анемии

В12 и фолиеводефицитные

*развивается панцитопения из-за преждевременной гибели гемопоэтических клеток

*механизм наиболее выражен в эритроидном ростке – неэффективный эритропоэз

*большинство эритробластов не достигают стадии ретикулоцита, поскольку раньше подвергаются апоптозу

* аномальный синтез нуклеиновых кислот проявляется появлением крупных клеток и нарушением их созревания

 

Витамин В12 поступает с пищей (мясо, молоко)

Суточная потребность 3 – 7 мкг, при обычных запасах 5 мг

*витамин В12 (в желудок) + с R-белками - транскобаламином 1

• комплекс R-белок + В12 поступает в 12-перстную кишку

• (в ДПК) В12 + внутренний фактор Кастла

• В подвздошной кишке происходит всасывание В12 в кровь

• в крови имеется транскобаламин 2, который транспортирует В12 в места депонирования (печень) и использования(эритрокариоцит)

 

Этиология:

• Хронические кровопотери

• Алиментарная

• Повышенная потребность в железе

• Нарушение транспорта

• Нарушение всасывания

 

Картина крови:

Ø Мегалобластический тип кроветворения (наряду с нормальным)

Ø Происходит блокада на каком-либо этапе деления

Ø Клетка растёт, накапливает гемоглобин, но не делится

Ø Поэтому в крови появляются гигантские клетки

 

ü Макроциты, мегалоциты, мегалобласты, эритроциты с остатками ядра, кольца Кабо, цветовой показатель повышен

ü Ретикулоциты в норме или снижены

ü Нейтропения, гиперсегментация и сдвиг лейкоцитарной формулы вправо, тромбоцитопения

 

Клиническая картина:

• Мегалоциты и мегалобласты – нестойкие клетки, быстро разрушаются, вызывая желтуху

• Нарушается регенерация слизистой ЖКТ, у 25 % больных возникает гюнтеровский глоссит (в т.ч. стоматит)

• В12-дефицитная анемия часто сочетается с фолиеводефицитной анемией

• Ослабление мышечной деятельности

• Дерматит

Коррекция:

• Препараты цианокобаламина (Трикортин)

• Таблетированные препараты фолиевой кислоты

 

Гемоглобинопатии

Ø Качественные гемоглобинопатии. Серповидноклеточная анемия. – результат мягких мутаций (транзиции, трансверсии), в результате которых происходит замена одного аминокислотного остатка на другой

В β цепи гемоглобина –замена глутаминовой кислоты на Валин

Ø Количественные гемоглобинопатии. Талассемии. Нарушается синтез цепей глобина

α талассемия – дефект синтеза α -цепи

β талассемия – дефект синтеза β-цепи

Ø Баланс синтеза цепей нарушается, одна из цепей синтезируется в избытке

Ø Избыток образует агрегаты (мишеневидные эритроциты)

 

Апластические анемии

Угнетение кроветворения вплоть до полной аплазии

Ø Чаще тотальные (угнетаются все ростки кроветворения)

Ø Реже парциальные (угнетается эритроидный ряд)

 

ü Приобретённые

ü Наследственные

 

Приобретённые

Ø 2/3 всех случаев - идиопатические (не удаётся выявить этиологический фактор)

Ø Миелотоксические факторы с облигатным действием (радиация, бензол, препараты химиотерапии опухолей)

Ø с факультативным действием (у одних могут вызывать гипоплазию, а у других - нет: антибиотики, сульфамиламиды, аналептики)

Ø Аутоагрессия, появление антител к кроветворным клеткам в результате изменения их антигенной структуры под влиянием вирусной инфекции (гепатит, мононуклеоз, ВИЧ…), медикаментов — гаптенов

Наследственные

Анемия Фанкони - тотальное угнетение костно-мозгового кроветворения, пороки развития внутренних органов, скелета

Анемия Блекмена – Даймонда - угнетается только эритроидный ряд, не наблюдаются пороки развития органов и систем

Картина крови:

ü нормохромная анемия,

ü содержание ретикулоцитов очень низкое

ü число лейкоцитов и тромбоцитов снижено

Анемия, тромбоцито- и лейкоцитопении – панцитопения

 

Постгеморрагические анемии

Острая постгеморрагическая анемия

П