VІ. Мікробіологічний моніторинг за клінічними ізолятами

6.1. Лабораторія ЗОЗ, що здійснює мікробіологічний моніторинг чутливості збудників гнійно-запальних інфекцій до АМП, повинна забезпечуватися необхідним обладнанням, засобами вимірювальної техніки, лабораторним склом, діагностичними препаратами, виробами медичного призначення, тест-штамами, дезінфекційними засобами, засобами зв'язку, комп'ютерною технікою з відповідним програмним забезпеченням.

6.2. Діагностичні препарати, поживні середовища, вироби медичного призначення, що використовуються при проведенні досліджень, повинні бути зареєстровані та дозволені для використання в Україні.

6.3. Для уніфікації досліджень, порівнянності результатів у процесі роботи використовують засоби для транспортування біологічного матеріалу, поживні середовища, системи для ідентифікації мікроорганізмів промислового виготовлення.

6.4. У лабораторіях ЗОЗ, у складі яких є відділення хірургічного профілю, використовуються стандартизовані методи визначення антибіотикорезистентності, проведення систематичного аналізу поширення штамів, резистентних до дії антибіотиків, етіологічної структури інфекцій і рівнів резистентності збудників хвороб.

6.5. Лабораторії ЗОЗ забезпечуються необхідними діагностичними препаратами для ідентифікації мікроорганізмів, визначення їх антибіотикорезистентності, тест-штамами для внутрішньолабораторного контролю якості досліджень, впровадження системи мікробіологічного моніторингу за антибіотикорезистентністю.

6.6. Мікробіологічне спостереження за резистентністю збудників ВЛІ необхідно проводити для:

обґрунтування антибактеріальної терапії при лікуванні конкретної інфекційної хвороби;

обґрунтування емпіричної терапії окремих нозологічних форм інфекційних хвороб у межах лікувальних установ;

спостереження за розповсюдженням антибіотикорезистентності в окремих відділеннях хірургічного профілю ЗОЗ.

6.7. У ЗОЗ, у складі яких є відділення хірургічного профілю, зберігаються клінічні ізоляти резистентних мікроорганізмів для молекулярного типування в лабораторіях, які проводять ці дослідження, при необхідності підтвердження факту нозокоміальної передачі інфекції або щоб описати епідеміологію резистентних штамів патогенів у ЗОЗ.

6.8. Для отримання даних про частоту виділення певних мікроорганізмів, етіологічну структуру певних нозологічних форм інфекційних захворювань, які можна порівняти, усі лабораторні процедури: посів, виділення, ідентифікація, типування та визначення чутливості до АМП мікроорганізмів - проводяться за уніфікованими методами.

6.9. Лікарі-бактеріологи лабораторії інформують про результати ранніх етапів дослідження спеціалістів з інфекційного контролю та лікарів ЗОЗ. Результати фарбування за Грамом враховуються лікарями для раннього вибору антибіотика, а також спеціалістами з інфекційного контролю для своєчасного призначення ізоляційно-обмежувальних заходів при виявленні грам-негативних диплококів у лікворі.

6.10. Лабораторія ЗОЗ доводить до відома усіх медичних працівників необхідну інформацію щодо: режиму (розкладу) роботи лабораторії; порядку роботи у вихідні та святкові дні; порядку дій медичного персоналу в разі потреби проведення термінових (невідкладних) лабораторних досліджень; термінів виконання досліджень і порядку надання попередніх (якщо це передбачено методикою дослідження) та заключних результатів досліджень; правил забору, зберігання та транспортування зразків біологічного матеріалу від пацієнтів та проб з об'єктів лікарняного середовища.

6.11. Лікарі-бактеріологи лабораторій ЗОЗ систематично готують аналітичні інформаційні матеріали для медичних працівників щодо чутливості до АМП збудників гнійно-запальних інфекцій, що базуються на результатах мікробіологічного дослідження клінічних ізолятів. Ці інформаційні матеріали оновлюються не рідше ніж раз на три місяці.

6.12. Спеціалісти лабораторії ЗОЗ систематично проводять навчання медичного персоналу хірургічних відділень правилам забору, зберігання та транспортування матеріалу в лабораторію і здійснюють постійний контроль за їх виконанням, правильністю оцінки результатів мікробіологічних досліджень.

6.13. Адміністрація ЗОЗ організовує та здійснює моніторинг тенденцій поширення резистентних до дії АМП мікроорганізмів - збудників післяопераційних інфекцій протягом відповідного проміжку часу та аналізує динаміку змін показників рівнів резистентності.

6.14. Ефективність мікробіологічного моніторингу за резистентністю мікроорганізмів залежить від багатьох факторів, зокрема правильності забору клінічних зразків, успішного виділення збудника інфекції, коректного визначення чутливості до антимікробних препаратів, адекватної інтерпретації отриманих даних, своєчасного впровадження практичних заходів.

6.15. Тестування антибіотикочутливості мікроорганізмів повторюється при отриманні за результатами лабораторних досліджень незвичайних фенотипів резистентності, зокрема:

помірному або високому рівні резистентності S.aureus до ванкоміцину;

резистентності S.pyogenes до пеніциліну або інших β-лактамів;

резистентності S. maltophilia до котримоксазолу;

резистентності Н. influenzae до цефалоспоринів III покоління;

чутливості Klebsiella spp., P. aeruginosa до ампіциліну.

6.16. Для аналізу великих обсягів інформації, зібраної при проведенні мікробіологічного моніторингу за резистентністю мікроорганізмів до АМП, використовуються відповідні комп’ютерні програми з медичної статистики.

6.17. У мікробіологічних лабораторіях результати дослідження чутливості мікроорганізмів до антибіотиків щодня доводяться до відома членів комісії з ІК та медичних працівників ЗОЗ.

6.18. Мікробіологічні лабораторії ЗОЗ надають дані щодо антибіотикочутливості клінічних ізолятів, які використовуються також для визначення фонової частоти післяопераційних гнійно-запальних інфекцій, стеження за динамікою поширення резистентних штамів УПМ.

6.19. Перевищення фонового рівня захворюваності післяопераційними інфекціями свідчить про епідемічне неблагополуччя. Якщо збудниками цих інфекцій є штами мікроорганізмів, які ідентичні за біологічними властивостями, зокрема за профілем антибіотикорезистентності, то перевищення фонового рівня захворюваності свідчить про спалах хірургічної інфекції.

6.20. Профілі антибіотикорезистентності клінічних ізолятів визначаються як сполучення детермінант стійкості до антибіотиків. Для визначення профілів антибіотикорезистентності штамів мікроорганізмів, які виділені від пацієнтів, об’єктів внутрішнього середовища стаціонару, медичного персоналу, отримуються дані щодо їх чутливості з позначенням діаметрів затримки росту досліджуваних штамів мікроорганізмів навколо дисків з антибіотиками.

6.21. Усі клінічні штами УПМ, що виділені від пацієнтів при спалахах післяопераційних гнійно-запальних інфекцій, летальних випадках, резистентні до дії антибіотиків, а також такі, що вперше виділені у даному ЗОЗ або рідко зустрічаються на території, де розташований ЗОЗ, протягом 1 місяця з моменту виділення направляються для підтвердження отриманих результатів до бактеріологічної лабораторії установ та закладів Державної санітарно-епідеміологічної служби України.

6.22. При виділенні штамів одного виду мікроорганізму, ідентичних за діаметрами зон затримки росту мікроорганізмів навколо дисків з аналогічними антибіотиками, профілем антибіотикорезистентності, проводять серо-, біо- або фаготипування для вирішення питання належності штаму до госпітального. У разі виявлення госпітального штаму вивчається його стійкість до дезінфектантів, які використовуються у ЗОЗ з метою корекції дезінфекційних заходів.

6.23. Результати аналізу даних антибіотикорезистентності штамів мікроорганізмів, виділених від хворих та епідемічно значимих об’єктів внутрішнього середовища ЗОЗ, використовуються для оцінки ефективності заходів, що проводяться для контролю та запобігання передачі резистентних штамів мікроорганізмів.6.24. Внесення коректив за результатами епідеміологічного аналізу у систему профілактичних та протиепідемічних заходів для запобігання передачі резистентних штамів мікроорганізмів та зниження рівня захворюваності післяопераційними інфекціями проводять у таких випадках:виявлення змін в етіологічній структурі домінуючих видів мікроорганізмів, що викликають інфекцію, а також змін профілю їх антибіотикорезистентності;зростання частоти висіву резистентних штамів УПМ з епідемічно значимих об’єктів внутрішнього середовища ЗОЗ;у разі превалювання в етіологічній структурі певного виду резистентного штаму мікроорганізму;при виникненні спалаху післяопераційних гнійно-запальних інфекцій, спричинених резистентними штамами мікроорганізмів;у разі виявлення розвитку стійкості мікроорганізмів до дезінфектантів, які застосовуються в ЗОЗ;у разі виявлення штамів стафілокока із стійкістю до метициліну (оксациліну) чи ванкоміцину, або ентерококів із стійкістю до ванкоміцину, ентеробактерій із стійкістю до гентаміцину і/або до цефалоспоринових антибіотиків III-IV поколінь, або неферментуючих бактерій із стійкістю до цефалоспоринових антибіотиків ІІІ – ІV поколінь.6.25. Адміністрація ЗОЗ, у складі яких є відділення хірургічного профілю, забезпечує підготовку інформаційних матеріалів щодо вивчення чутливості до АМП основних збудників гнійно-запальних інфекцій, зокрема Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Enterococcus faecalis, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp., Pseudomonas aeruginosa, виділених з біологічного матеріалу (кров, ліквор, гній з хірургічної рани), та щороку до 1 березня надає їх для аналізу та узагальнення до Державної санітарно-епідеміологічної служби України за формою, наведеною у додатку 4 до цієї Інструкції. 6.26. Досліджується біологічний матеріал від пацієнтів з підозрою на гнійно-запальні інфекції. Зразки біологічного матеріалу для мікробіологічних досліджень від пацієнтів відбираються одразу після виявлення ознак гнійно-запального процесу.

6.27. Для лабораторного дослідження залежно від анатомічної локалізації патологічного процесу у пацієнтів відбираються фекалії, матеріал із зіву, шлунковий вміст (у разі зондового харчування), вміст трахеї та змив із внутрішньої поверхні інтубаційної трубки (у разі проведення штучної вентиляції легень).

6.28. Дані мікробіологічного моніторингу (видовий спектр збудників гнійно-запальних інфекцій, антибіотикорезистентність та її профілі із зазначенням діаметрів зон затримки росту виділених УПМ навколо дисків з антибіотиками) збираються і аналізуються госпітальним епідеміологом, щомісяця розглядаються на засіданні комісії з ІК ЗОЗ і доводяться до відома медичних працівників ЗОЗ.

6.29. Забір і роботу з клінічним матеріалом спеціалісти лабораторії виконують у відповідному спецодязі (халат і рукавички). При небезпеці виникнення аерозолів застосовуються додаткові захисні засоби (захисні окуляри і маски).

6.30. Забір матеріалу для дослідження здійснюється до початку антибактеріальної терапії або через певний проміжок часу після введення пацієнту АМП, необхідного для його виведення з організму.

6.31. Забір матеріалу здійснюється безпосередньо з осередку інфекції, або досліджуються відповідні клінічні зразки біологічного матеріалу, що характеризують процес в органах та тканинах (наприклад, бронхіальний секрет при пневмоніях, сеча при інфекціях сечовивідних шляхів тощо).

6.32. Для уникнення забруднення проби сторонньою мікрофлорою повинні бути дотримані правила асептики та алгоритмів забору біологічного матеріалу. Забір матеріалу здійснюють під час найбільшого вмісту в ньому збудників захворювання.

6.33. Відібраний матеріал доставляється до лабораторії не пізніше ніж протягом двох годин після забору. За неможливості швидкого транспортування зразки зберігаються при температурі (6±2)°С не більше 2-3 годин.

6.34. Дослідженню на чутливість до АМП підлягають чисті культури мікроорганізмів або ізольовані колонії із щільних поживних середовищ первинного посіву клінічного матеріалу. Визначення чутливості з використанням клінічного матеріалу (без виділення чистої культури) можливе тільки у виключних випадках за умови підтвердження однорідності культури і високого ступеня обсіменіння при мікроскопії мазків, забарвлених за Грамом. При такій ситуації дослідження повторюються після виділення чистої культури мікроорганізму.

6.35. Інтерпретація результатів оцінки чутливості полягає в прогнозуванні результату антибактеріальної терапії на основі даних дослідження збудника інфекції відповідно до належності досліджуваного мікроорганізму до однієї з трьох категорій:

чутливий - штам мікроорганізму пригнічується при концентраціях АМП, що створюються в органах і тканинах людини при рекомендованих лікувальних дозах. Лікування інфекції, викликаної мікроорганізмом, що належить до цієї категорії, як правило, ефективне при застосуванні АМП у рекомендованих дозах;

помірно стійкий - мінімальна інгібуюча концентрація АМП для штамів мікроорганізмів цієї категорії вища, ніж для чутливих, але знаходиться в межах, досяжних при рекомендованих режимах дозування. Лікування інфекції, викликаної мікроорганізмом, що належить до цієї категорії, може бути ефективним при застосуванні АМП у підвищених дозах або при локалізації осередку інфекції в тих органах або тканинах, де через фізіологічні особливості створюються підвищені концентрації препарату;

стійкий - штам мікроорганізму не пригнічується при концентраціях АМП, що створюються в органах і тканинах при рекомендованих режимах дозування. Ці штами мікроорганізмів мають певні механізми резистентності. Лікування інфекції, викликаної мікроорганізмом, що належить до цієї категорії, буде неефективним.

6.36.У лабораторіях ЗОЗ досліджуються та аналізуються результати чутливості до АМП клінічних ізолятів, які виділяються з місць порушення цілісності шкірних покривів та дренування хірургічних ран. При цьому особливу увагу приділяють таким ділянкам тіла (відповідно до типу резистентності мікроорганізму), які можуть бути резервуаром для передачі збудників інфекції:

штами MRSA: забору зразків (матеріалу) з ніздрів, як правило, достатньо. Для підкріплення результатів також можна додати матеріал, ізольований з горла; матеріал, отриманий шляхом аспірації за допомогою ендотрахеальної трубки; культури, отримані за допомогою гастростомії, що здійснюється через шкіру, а також ректальні або періанальні культури. Необхідно помістити мазки, взяті з кількох ділянок тіла пацієнта, до однієї й тієї самої пробірки з селективним бульйоном перед їх транспортуванням;

штами VRE: матеріал для мікробіологічного дослідження необхідно забирати з ректальної (зразки калу) та периректальної областей (змиви);

штами грамнегативних бактерій, резистентні до дії АМП: матеріал, отриманий шляхом аспірації за допомогою ендотрахеальної трубки, або мокроту необхідно дослідити у випадку наявності підозри стосовно інфікування дихальних шляхів.

6.37. Забір матеріалу для мікробіологічного дослідження у співробітників та пацієнтів хірургічного відділення проводиться за епідеміологічної необхідності для встановлення їх ролі як джерела збудника резистентних штамів УПМ.