О.панкреатит. Классификация. Этиология. Патогенез. Пат. анатомия. Профилактика.

27 ЖКБ. Хронический холецистит

Патогенез:

Морфо­логическим субстратом желчнока­менной болезни являются конкре­менты в желчном пузыре и в желчевыводящих протоках, состоящие из обычных компонентов желчи — би­лирубина, холестерина, солей каль­ция.

 

При значитель­ном преобладании одного из компо­нентов говорят о холестериновых, пигментных или из­вестковых конкрементах. Их разме­ры варьируют от 1 — 2 мм до 3 — 5 см; форма может быть округлой, овальной, в виде многогранника и т. д.

 

Выделяют три основ­ные причины их образования:

- застой желчи в пузыре,

- нарушение обмена ве­ществ,

- воспалительные изменения в стенке желчного пузыря.

 

При наруше­нии обмена веществ имеет значение соотношения концентрации холесте­рина, фосфолипидов (лецитина) и желчных кислот.

 

Желчь становится ли-тогенной при увеличении в ней концентрации холестерина и уменьшении концентрации фосфолипидов и желчных кислот. >> В пресыщенной холестерином желчи он легко выпадает в виде кристаллов из нарушенного коллоида желчи.

 

В связи с длительным застоем желчи в пу­зыре она инфицируется. >> Инфекция приводит к повреждению стенки желч­ного пузыря, слущиванию ее эпителия. >> Возникают первич­ные ядра преципитации (бактерии, комочки слизи, клетки эпителия), слу­жащие основой для аккумуляции выпадающих кристаллов основных со­ставных частей желчи, находившихся до этого в коллоидном состоянии. >> Да­лее повреждение стенки желчного пузыря нарушает процесс всасывания не­которых компонентов желчи, >> изменяет их физико-химическое соотноше­ние, что способствует камнеобразованию.

 

Клиника:

- Желчнокаменная болезнь может протекать бессимптомно.

- Наиболее часто желчнокаменная болезнь проявляется пече­ночной (желчной) коликой. Причинами возникновения болевого приступа являются ущемление конкремента в шейке желчного пузыря или пузырном протоке, повышение давления в желчном пузыре или протоках вследствие нарушения оттока желчи.

- Боли имеют интенсивный режу­щий, колющий, раздирающий, реже приступообразный характер, локализу­ются в правом подреберье и эпигастральной области.

- Боли часто иррадии-руют в поясничную область, правую лопатку, правое предплечье (раздраже­ние ветвей правого диафрагмального нерва), реже — в область сердца, си­мулируя приступ стенокардии (симптом Боткина, холецистокоронарный симптом).

- приступ печеночной колики сопровождается тошнотой и много­кратной рвотой с примесью желчи, не приносящей больному облегчения.

- Больные при этом беспокойны, часто меняют позу, стараясь найти удобное положе­ние, при котором уменьшается интенсивность боли.

- Температура тела во время приступа остается нормальной.

- При осмотре отмечается умеренная тахикардия — до 100 ударов в 1 мин.

- Язык влажный, обложен беловатым на­летом. Обращает на себя внимание некоторое вздутие живота, правая поло­вина брюшной стенки иногда отстает при акте дыхания.

- При перкуссии и пальпации живота возникает резкая болезненность в правом подреберье, особенно в месте проекции желчного пузыря. Защитное напряжение мышц отсутствует или выражено незначительно.

- Определяются положительные симптомы Ортнера, Георгиевского—Мюсси - Симптомов раздражения брюшины нет.

- Количество лейкоцитов в крови нормальное. Приступ болей проходит самостоятельно или после введения спазмолити­ческих средств, способствующих восстановлению оттока желчи.

- После прекращения приступа пече­ночной колики пациенты могут чувствовать себя здоровыми (бессимптом­ная стадия хронического холецистита).

- сохраняются симптомы - тяжесть и тупые боли в правом подреберье, усиливающиеся после еды, особенно при погрешности в диете, метеоризм, понос после жирной пищи, чувство горечи во рту и изжога, связанные с дуоденогастральным и гастроэзофагеальным рефлюксами.

 

Диагностика:

- УЗИ

- холецистохолангиографии

- ретро­градная панкреатохолангиорентгенография

- чрескожно-чреспе-ченочная холангиография

 

Дифференциальная диагностика:

с язвен­ной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, почечной коликой, аппендицитом, ущемленной параэзофагеальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, абдоминальной формой ин­фаркта миокарда, раком желчного пузыря.

 

Лечение:

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия- разрушении желчных конкрементов ударной волной, воспроизводимой специальным устройством. Ударная волна строго фокусируется на желчный пузырь, под ее воздействием кон­кременты разрушаются, образуются мелкие фрагменты и песок, способ­ные в большинстве случаев вместе с желчью выходить в двенадцатиперст­ную кишку.

Лапароскопическая холецистэктомия- необходимы специальная аппара­тура и инструменты. Операция проводится под общим обезболиванием. Па­циенту вводят в брюшную полость через проколы брюшной стенки 4—5 троакаров. Через один из них вводят некоторое количество воздуха, чтобы создать необходимое пространство для манипуляций.

Холецистэктомию начинают от шейки пузаря, чтобы предотвратить воз­можную миграцию мелких камней из желчного пузыря в общий желчный проток.

В треугольнике Калло выделяют пузырный проток, перевязывают его и отсекают.

Затем выделяют расположенную несколько выше пузырную артерию, которая может быть представлена одной или несколькими ветвя­ми. Артерию лигируют дважды и пересекают.

После этого рассекают сероз­ную оболочку пузыря вблизи печени.

Затем субсерозно выделяют и удаляют желчный пузырь.

В ложе пузыря производят тщательный гемостаз и остав­ляют рану открытой.

Если оставшиеся края серозного покрова пузыря дос­таточно велики, то ложе пузыря перитонизируют.

При лапароскопической холецистэктомии ложе пузыря обрабатывают термокоагулятором и оставля­ют открытым. К ложу пузыря подводят дренаж на 1—2 дня для контроля за возможным истечением желчи и крови.

 

28 Острый холецистит

Классификация:

следующие клинико-морфологические формы острого холецистита:

- простой

- катаральный,

- флегмонозный и

- гангренозный (с перфорацией желчного пузыря или без нее).

По клиническому течению:

 неосложненный;

 осложненный: обтурацией пузырного протока, прободением; воспалительными изменениями в желчевыводящих путях и печени (холангит, гепатит и др.), панкреатитом, инфильтратом; околопузырным абсцессом и другими гнойниками брюшной полости; перитонитом (местным или разлитым).

В зависимости от наличия или отсутствия камней в желчевыводящих путях:

 бескаменный;

 калькулезный.

 

Клиника:

Катаральный холецистит :

- интенсивные постоян­ные боли в правом подреберье, эпигастральной области с иррадиацией в правую лопатку, плечо, правую половину шеи.

- В начале заболевания боли могут носить приступообразный характер за счет усиленного сокращения стенки желчного пузыря', направленного на ликвидацию окклюзии шейки пузыря или пузырного протока.

- Часто рвота желудочным, а затем дуоденальным содержимым, не приносящая пациенту облегчения.

- Темпера­тура тела повышается до субфебрильных цифр.

- Развивается умеренная та­хикардия до 80—90 ударов в 1 мин, иногда наблюдается некоторое повыше­ние артериального давления.

- Язык влажный, может быть обложен беловатым налетом.

- Живот участвует в акте дыхания, отмечается лишь некоторое отставание верхних отделов правой половины брюшной стенки в акте ды­хания.

- При пальпации и перкуссии живота возникает резкая болезненность в правом подреберье, особенно в области проекции желчного пузыря.

- На­пряжение мышц брюшной стенки отсутствует или выражено незначительно.

- Симптомы Ортнера, Мерфи, Георгиевского—Мюсси положительные. У 20% больных можно прощупать увеличенный, умеренно болезненный желчный пузырь.

- В анализе крови отмечают умеренный лейкоцитоз (10—12 • 109/л).

 

Флегмонозный холецистит :

- боли значительно интенсивнее усиливаются при дыхании, кашле, перемене положения тела.

- Чаще возникают тошнота и многократная рвота, ухудшается общее со­стояние больного,

- температура тела достигает фебрильных цифр,

- тахикар­дия возрастает до 100 ударов в 1 мин и более.

- Живот несколько вздут за счет пареза кишечника, при дыхании больной щадит правую половину брюшной стенки, кишечные шумы ослаблены.

- При пальпации и перкуссии живота возникает резкая болезненность в правом подреберье, здесь же отмечается выраженная мышечная защита; нередко можно определить воспалительный инфильтрат или увеличенный болезненный желчный пузырь.

- При исследо­вании определяются положительный симптом Щеткина—Блюмберга в пра­вом верхнем квадранте живота, симптомы Ортнера, Мерфи, Георгиевского—Мюсси,

- лейкоцитоз до 12—18 • 109/л со сдвигом формулы влево, увели­чение СОЭ.

Отличительным признаком флегмонозного процесса является переход воспаления на париетальную брюшину. Отмечается увеличение желчного пузыря: стенка его утолщена, багрово-синюшного цвета.

На покрывающей его брюшине имеется фибринозный налет, в просвете — гнойный экссудат.

 

Гангренозный холецистит:

- симптомы выраженной интокси­кации с явлениями местного или общего гнойного перитонита, что особен­но выражено при перфорации стенки желчного пузыря.

- При переходе воспалительного процесса в гангренозную форму может наступить некоторое уменьшение болевых ощущений и кажущееся улучше­ние общего состояния больного. Это связано с гибелью чувствительных нервных окончаний в желчном пузыре. Однако довольно быстро этот период мнимого благополучия сменяют нарастающая интоксикация и симптомы распространенного перитонита.

- Состояние больных становится тяжелым, они вялы, заторможены.

-Температура тела фебрильная, развивается выра­женная тахикардия (до 120 ударов в 1 мин и более), дыхание учащенное и поверхностное.

- Язык сухой, живот вздут за счет пареза кишечника, правые его отделы не участвуют в акте дыхания,

- перистальтика резко угнетена, а при распространенном перитоните отсутствует.

- Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки становится более выраженным, выявля­ются симптомы раздражения брюшины.

- Перкуторно иногда определяют притупление звука над правым латеральным каналом живота.

- В анализах крови и мочи высокий лейкоцитоз с резким сдвигом лейкоцитарной фор­мулы влево, увеличение СОЭ, нарушение электролитного состава крови и кислотно-основного состояния,

- в моче — протеинурия, цилиндрурия (при­знаки деструктивного воспаления и тяжелой интоксикации).

 

Иструментальных способов диагностики острого холецистита

- ультразвуковому исследованию, при котором мож­но выявить утолщение стенки желчного пузыря, конкременты в его просве­те, экссудат в подпеченочном пространстве.

- лапароскопия, позволяющая визуально оценить характер морфологических изменений в желчном пузы­ре.

Дифференциальный диагноз:

Острый холецистит дифференцируют со следующими заболеваниями:

1) Острый аппендицит. При остром аппендиците боль не бывает столь интенсивна, и, главное, не иррадиирует в правое плечо, правую лопатку и пр. Также для острого аппендицита характерна миграция боли из эпигастрия в правую подвздошную область или по всему животу, при холецистите боль точно локализуется в правом подреберье; рвота при аппендиците однократная. Обычно при пальпации обнаруживается уплотнение консистенции желчного пузыря и локальное напряжение мышц брюшной стенки. Зачастую положительны симптомы Ортнера и Мерфи.

2) Острый панкреатит. Для этого заболевания характерен опоясывающий характер боли, резкая болезненность в эпигастрии. Отмечается положительный симптом Мейо-Робсона. Характерно тяжелое состояние больного, он принимает вынужденное положение. Решающее значение при диагностике имеет уровень диастазы в моче и сыворотке крови, доказательны цифры свыше 512 ед. (в моче).

При камнях в панкреатическом протоке боль обычно локализуется в левом подреберье.

3) Острая кишечная непроходимость. При острой кишечной непроходимости боли схваткообразные, нелокализованные. Не бывает повышения температуры. Усиленная перистальтика, звуковые феномены (“шум плеска”), рентгенологические признаки непроходимости (чаши Клойбера, аркады, симптом перистости) отсутствуют при остром холецистите.

4) Острая непроходимость артерий брыжейки. При этой патологии возникают жестокие боли постоянного характера, но обычно с отчетливыми усилениями, носят менее разлитой характер, чем при холецистите (более диффузный). Обязательно в анамнезе наличие патологии со стороны сердечно-сосудистой системы. Живот хорошо доступен для пальпации, без выраженных симптомов раздражения брюшины. Решающим является рентгеноскопия и ангиография.

5) Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Чаще этим страдают мужчины, в то время как холециститом чаще страдают женщины. При холецистите характерна непереносимость жирных продуктов, часты тошнота и недомогание, чего не бывает при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки; боли локализуются в правом подреберье и иррадиируют в правую лопатку и т.п., при язве боль иррадиирует в основном в спину. Ускорено оседание эритроцитов (при язве - наоборот). Проясняют картину наличие язвенного анамнеза и дегтеобразного стула. Рентгенологически в брюшной полости обнаруживаем свободный газ.

6) Почечная колика. Обращают внимание на урологический анамнез. Тщательно исследуют область почки, симптом Пастернацкого положительный, проводят анализ мочи, экскреторную урографию, хромоцистографию для уточнения диагноза, так как почечная колика нередко провоцирует желчную.

 

Лечение:

При наличии симптомов местного или распространенного перитонита показана экстренная опера­ция.

 

В остальных случаях проводят консервативное лечение:

Ограничивают прием пищи, разрешая лишь щелочное питье (кислое желудочное содержи­мое, белки и жиры стимулируют выделение кишечных гормонов, усиливаю­щих моторную деятельность желчного пузыря и секреторную активность поджелудочной железы).

 

Для уменьшения болей применяют ненаркотиче­ские анальгетики.

Наркотические анальгетики применять нецелесообразно, так как выра­женное аналгезирующее действие препаратов может, значительно умень­шив болевые ощущения, затушевать объективные признаки воспаления (пе-ритонеальные симптомы), затруднить диагностику. Кроме того, наркотиче­ские анальгетики, вызывая спазм сфинктера Одди, способствуют развитию желчной гипертензии и нарушению оттока панкреатического сока, что крайне нежелательно при остром холецистите.

 

Болевые ощущения могут быть уменьшены благодаря применению холи-нолитических спазмолитических (атропин, платифиллин, баралгин, но-шпа и т. п.) средств.

На область правого подреберья кладут пузырь со льдом для уменьшения кровенаполнения воспаленного органа.

 

Для подавления активности микрофлоры назначают антибиотики широкого спектра действия, за исключением препаратов тетрациклинового ряда, об­ладающих гепатотоксическими свойствами.

 

Для дезинтоксикации и парен­терального питания назначают инфузионную терапию в общем объеме не менее 2—2,5 л растворов в сутки.

 

Холецистэктомия — основное оперативное вмешательство, выпол­няемое при остром холецистите. Удаление желчного пузыря может пред­ставлять значительные трудности в связи с выраженными воспалительными изменениями в окружающих его тканях. Поэтому рекомендуют удалять пу­зырь "от дна". Холецистэктомия при наличии показаний должна быть до­полнена интраоперационным исследованием внепеченочных желчных про­токов (холангиографией).

 

Холецистостомия с удалением конкрементов и инфицированного содержимого желчного пузыря показана в редких случаях, в качестве выну­жденной меры при общем тяжелом состоянии пациента и массивном вос­палительном инфильтрате вокруг желчного пузыря, особенно у лиц пожи­лого и старческого возраста. Эта операция позволяет лишь ликвидировать острые воспалительные изменения в стенке желчного пузыря. В отдаленные сроки после операции, как правило, в желчном пузыре вновь образуются конкременты и больных приходится оперировать повторно.

 

29 Осложнения острого холецистита:

Эмпиема: острое гнойное воспаление жёлчного пузыря

развивается чаще всего при флегмонозном холецистите

 

Присоединение инфекции на фоне сохраняющейся обтурации пузырного протока может привести к эмпиеме жёлчного пузыря.

Симптомы соответствуют картине внутрибрюшного абсцесса (лихорадка, напряжение мышц передней брюшной стенки, боль), выраженным лейкоцитозом и часто крайней степенью слабости.

 

Пальпация, перкуссия, аускультация позволяют обнаружить наличие жидкости в полостях тела, что подтверждается ультразвуковым и рентгенологическим. включая компьютерную томографию, исследованиями. Решающее значение имеет пункция с дальнейшей визуальной, микробиологической и цитологической оценкой полученной жидкости.

 

Перитонит:

Возникает оно в том случае, когда при остром воспалении стенка пузыря «расплавляется» перфорируется и инфицированная желчь попадает в брюшную полость. При этом развивается острое воспаление брюшины. Это осложнение требует немедленного оперативного вмешательства.

Клиника в первую очередь связана с клиникой острого холецистита-боли в правом подреберье, повышение температуры и т.д.

Уже подозрение на развитие перитонита является показанием для хирургов к срочной операции.

 

Нередко при остром холецистите наблюдается острый панкреатит, обычно в виде отечной формы его (отсюда распространенный термин «холецистопанкреатит»). Присоединение панкреатита изменяет клиническую картину болезни. Своевременное исследование мочи и крови на амилазу позволяет во многих случаях диагностировать эту сочетанную патологию.

 

30 Холедохолитиаз

Клиника:

-может длительное время протекать бессимптомно.

- При миграции конкрементов в наиболее узкие отделы общего печеночного и общего желчного протоков — его терминальный отдел и в ампулу большого сосочка двенадцатиперстной кишки — может возникнуть препятствие оттоку желчи в кишечник, что клинически проявляется обтурационной желтухой. Камень может изменить свое положение при возникшей желчной гипертензии. Это приведет к вос­становлению оттока желчи до следующего обострения. Такие камни назы­вают вентильными.

- При ущемлении конкремента в ампуле большого сосоч­ка двенадцатиперстной кишки наряду с нарушением оттока желчи и обтурационной желтухой происходит нарушение оттока панкреатического сока, часто развивается острый или хронический билиарный панкреатит.

- Желтуха является основным клиническим признаком холедохолитиаза. Иногда она носит ремиттирующий характер(т.е. обострения сменяются ремиссиями) — при наличии так называе­мого вентильного камня терминального отдела общего желчного протока.

- При стойкой окклюзии камнем терминального отдела общего желчного протока возникает гипертензия в желчных путях. Клинически это проявля­ется тупыми болями в правом подреберье и желтухой.

- При дальнейшем по­вышении давления во внепеченочных желчных протоках просвет последних расширяется и конкремент как бы всплывает и перемещается в проксималь­ные отделы общего печеночного и общего желчного протоков, желтуха уменьшается и может вовсе исчезнуть на некоторое время.

- При закупорке камнями наиболее часто выявляется боль в животе, желтуха и температура с ознобом (триада Шарко).

- известна характерная триада холедохолитиаза Вилляра: печеночная колика, лихорадка, желтуха.

 

Диагностика:

Диагноз можно достаточно точно поставить клинически, но обычно для принятия решения о методах лечения требуется его подтверждение.

- Субъективные симптомы

- характерными изменениями показателей печеночной функции, указывающими на закупорку (подъем уровней сывороточного билирубина и щелочной фосфатазы).

- эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХП), чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХ), КТ и УЗИ.

- Внепеченочная закупорка практически всегда обнаруживается на удачной прямой холангиограмме, и камни, если они присутствуют, четко идентифицируются. Прямая холангиография, будь то ЭРХП или ЧЧХ, с небольшой, но определенной частотой бывает неудачной или осложняется сепсисом.

- УЗИ и КТ надежно выявляют расширение протоков как признак закупорки; однако достаточно часто при наличии камней, вызывающих закупорку, протоки могут быть не расширенными.

 

Лечение:

- интраоперационная холангиография

- холецистэктомия

- холедохотомия (вскрытие общего желчного протока)

- ревизия общего желчного протока, удаление камней, установка временного наружного дренажа общего желчного протока. Для профилактики или лечения инфекционных осложнений назначают антибиотики. Весьма эффективно удаление конкрементов эндоскопическим методом.

 

31 Холангит — острое или хроническое бактериальное воспаление внут­ри- и внепеченочных желчных путей.

 

По характеру морфологи­ческих изменений в стенках желчных протоков выделяют катаральный и гнойный холангит,

по клиническому течению — острый и хронический.

 

Клинически :

- внезапным повышением температуры тела до фебрильных цифр, - потрясающим ознобом,

- тяжестью и тупыми болями в правом подреберье, тошнотой и рвотой.

- При остром гной­ном холангите боли имеют интенсивный характер, рано появляется желту­ха, которая связана не только с затруднением оттока желчи, но и с пораже­нием печеночной паренхимы.

- Потрясающие ознобы, высокая температура тела, учащение дыхания, тахикардия, повышение числа лейкоцитов харак­терны для синдрома системной реакции на воспаление — грозного пред­вестника возможной декомпенсации функции жизненно важных органов, развития полиорганной недостаточности, септического состояния, септиче­ского шока.

При указанных симптомах системной реакции на воспаление необходимы неотложные меры для того, чтобы не допустить дальнейшего развития осложнений.

- болезненность в пра­вом подреберье, умеренно выраженную мышечную защиту (при гнойном холангите).

- Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.

- У большинства больных можно прощупать нижний край увеличенной болезненной печени.

-При прогрессирующем бурном течении гнойного холангита образуются мелкие гнойники в стенках желчных протоков, в толще паренхимы печени и на ее поверхности, что приводит к образованию множественных холан-гиогенных абсцессов печени, абсцессов в поддиафрагмальном или подпече-ночном пространстве. Это свидетельствует о генерализации инфекции, т.е. сепсиса, и неблагоприятном прогнозе.

 

Хронический склерозирующий холангит —хроническое воспаление желчных путей, сопровождающееся утолщением и склерозам их стенок, которое приводит к обструкции внутрипеченочных желчных прото­ков.

Клинически заболевание проявляется безболевой обтурационной желту­хой. Кожные покровы больных приобретают бронзово-желтую окраску. При консервативном лечении применяют стероидные гормоны, иммуноде-прессанты, антибиотики. При оперативном лечении, когда позволяют ана­томические условия, накладывают билиодигестивные анастомозы, в отдель­ных случаях производят трансплантацию печени. Результаты как оператив­ного, так и консервативного лечения неудовлетворительные.

Диагностика холангита

- Заподозрить холангит удается на основании характерной триады Шарко;

- Биохимические пробы косвенно свидетельствуют о холестазе; при холангите отмечается увеличение уровня билирубина, щелочной фосфатазы, трансаминаз, a-амилазы.

- Для выявления возбудителей холангита проводится фракционное дуоденальное зондирование с бактериологическим посевом желчи

- УЗИ брюшной полости и печени, ультрасонография желчных путей, КТ

- эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии, магнитно-резонансной панкреатохолангиографии (МРПХГ), чрескожной чреспечёночной холангиографии.

 

Дифференциальная диагностика холангита необходима с ЖКБ, некалькулезным холециститом, вирусным гепатитом, первичным билиарным циррозом, эмпиемой плевры, правосторонней пневмонией.

 

Лечение холангита

Консервативное:

обеспечении функционального покоя (постельного режима, голода), назначении спазмолитических,

противовоспалительных,

антибактериальных,

противопаразитарных средств,

инфузионной терапии,

гепатопротекторов.

 

Этиотропное лечение холангита проводится с учетом обнаруженных возбудителей: при бактериальной флоре обычно применяются цефалоспорины в комбинации с аминогликазидами и метронидазолом; при выявлении глист или простейших - противопаразитарные средства. При выраженной интоксикации показано проведение плазмафереза.

 

В период ремиссии холангита широко используется физиотерапевтическое лечение: индуктотермия, УВЧ, микроволновая терапия,электорофорез, диатермия, грязевые аппликации, озокеритотерапия, парафинотерапия, хлоридно-натриевые ванны.

Хирургическое:

С целью декомпрессии желчных протоков могут проводиться зндоскопическая папилосфинктеротомия,

экстракция конкрементов желчных протоков,

эндоскопическое стентирование холедоха,

чрескожное транспеченочное дренирование желчных протоков,

наружное дренирование желчных протоков.

 

32 ЖКБ

Обтурационная, механическая или подпеченочная, желтуха развивается в результате частичной или полной непроходимости желчевыводящих путей, нарушения пассажа желчи в кишечник.

Обтурационная желтуха чаще обу­словлена холедохолитиазом, стриктурой протоков, стенозом большого со­сочка двенадцатиперстной кишки, опухолью головки поджелудочной желе­зы и желчевыводящих путей.

Селезенка при обтурационной желтухе не увеличена, не пальпируется, периферические лимфатические уз­лы также не увеличены. Испражнения имеют светлую окраску, а при пол­ной непроходимости желчных путей (чаще вызванной опухолью) — ахолич-ные. Моча приобретает темную окраску цвета пива.

В анализах крови отмечают увеличение СОЭ, лейкоцитоз (при остром холецистите в сочетании с холедохолитиазом). Концентрация прямого и не­прямого билирубина в крови резко повышена.

При холедохолитиазе, особенно при так называемых вентильных конкре­ментах, билирубинемия имеет ремиттирующий характер, билирубинурия и уробилинурия — перемежающийся.

При опухолях, вызывающих полную непроходимость желчевыводящих путей, уробилинурия отсутствует при со­храненной билирубинурии.

Уровень холестерина в крови повышен, концен­трация сывороточного железа в норме или даже несколько снижена.

Трансаминазы крови умеренно увеличены, а при длительной желтухе могут воз­растать.

Значительно повышается уровень щелочной фосфатазы, особенно при желтухах опухолевой природы.

Фруктозобисфосфат-альдолаза повыше­на незначительно, концентрация протромбина в крови снижена.

 

Холедохотомия с дренированием протока показана при желтухе, вызван­ной холедохолитиазом. При забытых конкрементах в холедохе чаще прибе­гают к их эндоскопическому ретроградному удалению. Используют также экстракцию конкрементов через Т-образный дренаж с помощью петли Дор-миа, промывание протока через дренаж растворами желчных кислот, гепа­рина и др.

 

33 Методы исследования внепеченочных желчных путей:

Дооперационные:

Методы выделительной холецистографии и холецистохолангиографии основаны на способности пече­ни выделять в составе желчи контрастные вещества, введенные в организм, которые затем могут концент­рироваться в желчном пузыре. При холецистохолангиографии контрастное вещество принимается внутрь, всасывается в тонкой кишке, затем выделяется гепатоцитами вместе с желчью. При внутривенной холеграфии контрастное вещество, введенное в кровяное русло, достигает вместе с кровью паренхимы печени и также выделяется ее клетками вместе с желчью. Пероральная холеграфия является наиболее физиоло­гичным методом исследования, позволяя изучать функцию желчного пузыря в условиях, приближаю­щихся к нормальным. Внутривенная холеграфия сокращает сроки выявления изменений и дает более контрастное изображение всей желчевыделительной системы.

I. Дооперационные диагностические методы:

1. Лабораторная диагностика преследует две цели: выявить характер желтухи, т. е. произвести дифференциальную диагностику паренхиматозной и механической желтухи, и выявить степени нарушения функции печени, и реже других органов панкреатодуоденальной зоны.

2. Скрининговое УЗИ.

3. Дуоденоманометрия.

4. Рентген-диагностика (обзорная рентгенография брюшной полости, желудка и ДПК, фистулография, холангиография, ЭРХПГ, ЧЧХГ, КТГ).

5. Эндоскопические методы (ФГДС, лапароскопия, фистулоскопия).

6. Ангиография чревного ствола.

7. Радиоизотопные методы исследования.

 Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ): рентгенологическая процедура, которая включает введение контрастного материала непосредственно в желчные протоки внутри печени, что позволяет получить их четкое изображение. Обычно исследование проводится специалистом интервенционной радиологии. При обнаружении закупорки или сужения протоков возможно проведение дополнительных процедур:

 Введение катетера с целью удаления избыточного количества желчи.

 Удаление желчных камней, которые могут формироваться в желчном пузыре или желчных протоках.

 Постановка в просвет желчного протока стента: небольшой пластиковой или металлической трубочки, что восстанавливает проходимость протока или формирует обходные пути для нормального оттока желчи.

 Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ): диагностическая процедура, которая сочетает возможности эндоскопического исследования с применением оптических инструментов для изучения состояния внутренних органов и рентгенологического обследования. Как правило, ЭРХПГ проводит врач-гастроэнтеролог. При обнаружении закупорки или сужения протоков возможно проведение дополнительных процедур:

 Введение катетера с целью удаления избыточного количества желчи.

 Удаление желчных камней, которые могут формироваться в желчном пузыре или желчных протоках.

 Сфинктеротомия: небольшой разрез в области наружного отверстия общего желчного протока, что обеспечивает нормальный отток желчи и выход небольших желчных камней.

 Постановка в просвет желчного протока стента: небольшой пластиковой или металлической трубочки, что восстанавливает проходимость протока или формирует обходные пути для нормального оттока желчи.

 Лапароскопическая холецистэктомия, или удаление желчного пузыря. Операция проводится хирургом.

 Чрескожная холецистостомия: малоинвазивная процедура, в ходе которой в полость растянутого, воспаленного или инфицированного желчного пузыря под визуализационным контролем вводится дренажная трубка, что позволяет снизить давление внутри органа. Обычно данная процедура показана при тяжелом состоянии пациента, что не позволяет провести холецистэктомию. Как правило, лечение проводится специалистом интервенционной радиологии.

Ответы 34-51

Острый панкреатит — заболевание, возникающее в результате аутолиза тканей поджелудочной железы липолитическими и активированными протеолитическими ферментами, проявляющееся широким спектром изменений — от отека до очагового или обширного геморрагического некроза.

Классификация.

По характеру изменений:

1.Отечный или интерстициальный(незначительное повреждение клеток)

2.Жировой панкреонекроз.

3.Геморрагический панкреонекроз(обр-ся обширный отек в забрюшинной клетчатке с геморрагическим выпотом в брюшной полости)

4.Смешанный

В зависимости от распространенности процесса:

1.очаговый

2.субтотальный

3.тотальный

По клиническому течению:

1. абортивное

2. прогрессивное

По фазам течения тяжелых форм острого панкреатита выделяют:

1. Период гемодинамических нарушений — панкреатогенного шока,

2. Функциональной недостаточности (дисфункции) внутренних органов

3. Период гнойных осложнений, наступающий через10—15 дней.