Глава 12. Брюшная полость и забрюшинное пространство

Глава 11. Молочные железы

11.1. АНАТОМИЯ

Молочная железа - парный орган, расположенный на переднебоковой поверхности грудной стенки, между III-IV ребрами. Величина, форма, консистенция железы вариабельны.

Тело железы имеет вид выпуклого диска и представлено железистой тканью. В железистом диске, окруженном жировой тканью, железистая ткань находится по периферии и в задних отделах; в центральной части проходят млечные протоки. Молочная железа имеет альвеолярно-трубчатое строение. Ее анатомо-функциональной единицей является ацинус, который образован концевым млечным протоком, млечным ходом с расположенными на его стенках пузырьками (альвеолами), продуцирующими секрет. 18-20 ацинусов образуют дольку. Дольки объединяются в 6-20 долей, разделенных соединительно-тканными прослойками. Внутридольковые протоки от 4-12 долек сливаются в междольковые, которые образуют выводной млечный проток доли диаметром 2-3 мм. Перед впадением в сосок долевой проток расширяется, формируя синус (лакуну) диаметром 7-9 мм. Некоторые долевые протоки сливаются между собой и на соске открывается от 7 до 20 отверстий диаметром 0,2-0,3 мм. Доли ориентированы радиально к соску, между дольками имеется рыхлая соединительная ткань без жировой клетчатки.

Капсула железы образована расщепленной поверхностной фасцией грудной стенки. От капсулы к коже и в глубь железы, пронизывая ее, идут соединительно-тканные тяжи и перегородки (связки Купера).

На коже, покрывающей молочную железу, в центре расположен цилиндрической формы сосок с пигментированным околососковым кружком (ареолой).

К моменту рождения человека молочная железа у лиц обоих полов недоразвита. В детском возрасте развиваются концевые млечные протоки. У девочек к 15 годам появляются железистые пузырьки, разрастаются соединительная ткань и жировая клетчатка. Молочная железа у женщин 25-40 лет имеет выраженную дольчатость, альвеолярно-трубчатое строение с выраженной стромой. После 45 лет молочная железа инволютивно изменяется. В предменструальный период, в период беременности и лактации вследствие разрастания железистых элементов молочной железы и ее уплотнения рентгенологическое исследование становится неинформативным.

Среди методов доклинической диагностики рака молочной железы ведущее место занимает маммография.

11.2. МЕТОДИКИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Диагностическое исследование по клиническим показаниям проводится у больных любого возраста.

Обследование женщин производят в межменструальный период в первой половине цикла с 5-го по 12-й день (оптимально - 7, 8, 9-йдень от начала менструации), когда ткань железы наименее отечна. По скринингу и в климактерический период маммографическое исследование выполняют в любое время.

У мужчин рентгенографию проводят в диагностических целях по клиническим показаниям.

Стандартная укладка с дозированной компрессией является важнейшим условием получения качественного снимка.

Рентгенологические методики можно разделить на 3 группы:

— стандартная методика исследования: обзорная рентгенография двух молочных желез в двух проекциях: прямой (кранио-каудальной) и косой (медиолатеральной);

— дополнительные методики исследования без применения контрастных веществ: прицельная рентгенография молочной железы, рентгенография молочных желез с нестандартными укладками, рентгенография мягких тканей подмышечных областей;

— малоинвазивные методики, включающие специальные исследования с искусственным контрастированием и пункционные технологии: пневмокистография, дуктография, прицельная пункция и стереотаксическая биопсия под контролем рентгенографии и др.

Указанные методики осуществляются на специальной рентгеновской аппаратуре (маммографах), снабженной рентгеновской трубкой с молибденовым анодом, генерирующей мягкое характеристическое излучение, адекватное для такого мягкотканного органа, как молочная железа.

В связи с тем, что диагностика базируется на поиске тончайших структурных изменений, требования к качеству снимков особенно высокие и строго должны соблюдаться условия стандартизации маммографического исследования:

— специальный маммографический зеленочувствительный комплекс экран/пленка, дающий разрешение не менее 20 пар линий/мм (использование специальной маммографической рентгеновской пленки, имеющей воспринимающее покрытие только с одной стороны, повышает качество исследования, снижает дозовую нагрузку, улучшает четкость изображения на маммограммах и позволяет выявлять более мелкие объекты в строме молочной железы);

— адекватная компрессия молочной железы, которая обеспечивает почти однородную толщину объекта;

— стандартная маркировка рентгенограмм (маркиратор, обозначающий сторону и проекцию исследования, помещают в верхненаружный угол кассеты);

— проявление в проявочных машинах с маммографическим циклом проявки;

— чтение маммограмм должно проводиться на специальном маммографическом негатоскопе со шторками и высокой равномерной яркостью свечения (не менее 7000 кд/м²) с использованием лупы с 5-кратным увеличением в полностью затемненном кабинете врача-рентгенолога. Размер используемой пленки зависит от величины молочной железы. Чаще используется пленка размером 18×24, 24×30 см.

Маммографические аппараты укомплектованы специальными фокусами для обзорной и прицельной маммографии.

Несмотря на то, что при рентгенографии молочных желез лучевая нагрузка относительно мала, необходимо при обследовании, особенно лиц молодого (репродуктивного) возраста, соблюдать защиту гонад просвинцованными фартуком или юбкой.

На современном этапе развития лучевой диагностики все шире начинает внедряться в практику цифровая маммография. В настоящее время в клинической практике получили распространение 3 типа цифровых маммографических систем.

- Системы, использующие детекторы на базе CCD-матрицы. Данные системы имеют ряд серьезных ограничений, несмотря на высокое декларируемое пространственное разрешение, в первую очередь вследствие недостаточного динамического диапазона и высоких шумов. В настоящее время данная технология не представляется перспективной.

- CR-системы на базе кассет с запоминающей люминофорной пластиной и дигитайзера (устройства для сканирования кассеты и получения цифровой рентгенограммы).

- FFDM- цифровые маммографы прямого преобразования, использующие плоские детекторы на основе аморфного селена A-Se.

Основным условием цифровой маммографии является качественное получение изображения без потери информации (мелких деталей, микрокальцинатов). Этому условию соответствуют цифровые маммографы с разрешением не хуже 20 пар/ линий мм.

11.3. СТАНДАРТНАЯ МАММОГРАФИЯ В КРАНИОКАУДАЛЬНОЙ И МЕДИОЛАТЕРАЛЬНОЙ ПРОЕКЦИЯХ

Укладки для производства стандартной маммографии

Маммография в краниокаудальной (СС) проекции

Исследование проводят в вертикальном положении больной (стоя или сидя на вращающемся стуле) (рис. 11.1, 11.2). Молочную железу укладывают на съемочный стол таким образом, чтобы она располагалась в центре, сосок был краеобразующим, захватывалось ретромаммарное пространство (по возможности с захватом большой грудной мышцы). Голова повернута в противоположную сторону, противоположное плечо опущено и отведено кзади. Положение железы фиксируют специальным компрессионным устройством. Направление центрального луча перпендикулярно к кассете в центр железы.

Рис. 11.1. Маммограммы:

а - медиолатеральная проекция; б - краниокаудальная проекция; в - схема рентгеноанатомии молочных желез:

1 - кожа; 2 - подкожный жир; 3 - вены; 4 - железистый треугольник; 5 - молочные и ареолярные протоки; 6 - сосок; 7 - контур железистой дольки; 8 - связки Купера

Рис. 11.2. Рентгенография молочной железы в краниокаудальной (СС) проекции: а - маммограмма; б - схема; в - укладка

При правильной укладке молочная железа расположена по центру. На снимке визуализируются: сосок, выведенный на контур железы, кожа, подкожная клетчатка, все структурные элементы железы (железистая ткань, стромальный рисунок), ретромаммарное пространство.

Рис. 11.3. Рентгенография молочной железы в медиолатеральной (ML) проекции: а - маммограмма; б - схема; в - укладка

Маммография в медиолатеральной (ML) проекции

Исследование проводят в вертикальном положении больной (рис. 11.3). Съемочное устройство поворачивают к горизонтальной плоскости под углом 30-60° в зависимости от конституции пациентки. Больная прилежит к кассете исследуемой стороной. Рука прилежащей стороны согнута в локтевом суставе и держится за специальную ручку на аппарате. Центральный луч направлен в центр железы перпендикулярно оси кассеты.

При правильной укладке на медиолатеральных маммограммах визуализируются: сосок, выведенный на контур железы, кожа, подкожная клетчатка, все структурные элементы железы (железистая ткань, стромальный рисунок), ретромаммарное пространство, частично большая грудная мышца (в виде треугольника с острием, расположенным на середине ретромаммарного пространства), переходная складка.

11.4. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ БЕСКОНТРАСТНЫЕ МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

Для уточнения либо исключения патологии молочной железы и, прежде всего, узлового образования производятся маммограммы в нестандартных проекциях: боковой (OBL), латеромедиальной (LM), аксилограммы и/или прицельные маммограммы без увеличения и с увеличением в 1,5 и/или 2 раза в зависимости от устройства аппарата.

Прицельная рентгенография молочной железы

Проводится для детального изучения структуры пальпируемого либо непальпируемого образований, выявленных на обзорных маммограммах (рис. 11.4, 11.5). Выполняют прицельные рентгенограммы с помощью малого фокуса. Участок исследования по показаниям маркируют на коже свинцовыми метками либо обычным тканым лейкопластырем. Железу укладывают таким образом, чтобы исследуемый участок находился в центре кассеты. Фиксируют железу специальной узкой лопаткой для прицельной маммографии. Для проведения прицельной маммографии с увеличением над кассетодержателем на необходимую высоту устанавливается специальная рентгенонегативная подставка, куда укладывается молочная железа. Молочная железа фиксируется так же, как и при прицельной маммографии. Увеличения изображения добиваются, увеличивая расстояние объектпленка.

Рис. 11.4. Прицельная маммография с увеличением в 1,5 раза. Мультицентрическая форма рака молочной железы, групповые микрокальцинаты в строме большого узла

Рис. 11.5. Прицельная маммография с увеличением в 2 раза. Дуктальные дистрофические диффузные макрокальцинаты в виде слепков

Рис. 11.6. Аксилограмма, выполненная на обычном ренгеновском аппарате у стойки

Рис. 11.7. Аксилограмма, выполненная на современном маммографическом аппарате

Рентгенография мягких тканей подмышечных областей (аксилография)

Аксилография производится по показаниям для выявления увеличенных лимфоузлов (рис. 11.6, 11.7). При этом исследование может быть выполнено как на специальном маммографическом аппарате, так и на обычном рентгеновском аппарате (но при этом теряется качество изображения). На сегодня эта методика менее актуальна, так как подмышечные лимфатические узлы можно и лучше обследовать с помощью ультразвукового аппарата.

При аксилографии на современном маммографическом аппарате укладка пациента осуществляется, как при укладке в медиолатеральной проекции, только в центр кассеты укладывается аксиальная область. Исследование производится с компрессией, поэтому плечевой сустав не захватывается, что уменьшает область обследования.

При рентгенографии мягких тканей подмышечных областей на обычном рентгеновском аппарате пациентка укладывается на спину (рис. 11.8), рука исследуемой стороны заводится за голову, кассета 18×24 см, в центре кассеты подмышечная впадина, условия рентгенографии, как на мягкие ткани.

Критерии правильности укладки: на снимке мягкие ткани подмышечной области с отображением их структур, частично захвачены плечевой сустав и ребра. Обязательна маркировка исследуемой стороны снаружи вверху.

11.5. МАЛОИНВАЗИВНЫЕ РЕНТГЕНОВСКИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ПАТОЛОГИИ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ С ИСКУССТВЕННЫМ КОНТРАСТИРОВАНИЕМ

11.5.1. Пневмокистография

При пневмокистографии производится маммография исследуемой молочной железы в стандартных (СС и ML) проекциях для уточнения структуры выявленного при стандартной маммографии образования (солидное, кистозное) (рис. 11.9, 11.10).

Количество вводимого газа приблизительно соответствует объему удаленной жидкости. Методика позволяет дифференцировать кисту и изучить внутренние контуры ее стенки.

На сегодняшний день методика пневмокистографии не актуальна. Для уточнения структуры узлового образования (солидное, кистозное), выявленного при маммографии, показано прицельное ультразвуковое исследование, с помощью которого можно также изучить кровоток и определить плотность структуры при помощи функции соноэластографии, а также провести прицельную пункцию либо биопсию.

Рис. 11.8. Укладка для аксилографии на обычном рентгеновском аппарате

Рис. 11.9. Маммограмма левой молочной железы в СС проекции до пункции. Множественные узловые образования округлой формы

Рис. 11.10. Пневмокистограмма той же молочной железы в СС проекции. Множественные тонкостенные кисты

11.5.2. Дуктография

Данное исследование проводится при патологической секреции из соска, когда на маммограммах и при ультразвуковом исследовании узловых образований не выявляется (рис. 11.11). До введения контраста в патологически секретирующий проток устанавливается специальная игла и шприцом удаляется патологический секрет (направляется на цитологию).

Рис. 11.11. Дуктограммы:

а - краниокаудальная проекция; б - боковая проекция. Папилломатоз в устье главного протока

При дуктографии контрастное вещество - йодированные водорастворимые урографин 60-76 %, визипак 270-320мг йода/мл, омнипак 240-350 мг йода/мл, ультравист 240-300 мг йода/ мл, оптирей 240-300 мг йода/мл - вводят в количестве 0,3-0,5мл, но не более 1,0 мл, до первых болевых ощущений пациентки. После введения контраста производят маммограммы в краниокаудальной и боковой проекциях, для более точной топической диагностики.

После дуктографии контрастное вещество из протока шприцем через иглу удаляют, затем вводят такое же количество газа и повторяют исследование в СС и ML проекциях в условиях двойного контрастирования.

Во время проведения всей процедуры игла остается в млечном протоке и фиксируется к соску лейкопластырем. Дуктография и двойное контрастирование способствуют выявлению внутрипротоковых образований.

12.1. АНАТОМИЯ

При исследовании органов брюшной полости рентгенологический метод является одним из ведущих и может проводиться в любом возрасте. Рентгенологический метод исследования позволяет определить наличие патологического процесса, его локализацию, распространенность, особенности морфологических изменений и функциональных нарушений, а также дает возможность объективно оценить результаты консервативного и оперативного лечения.

Рентгенологическое исследование брюшной полости в условиях естественной контрастности наиболее часто применяется при неотложной диагностике по поводу перфорации полого органа, кишечной непроходимости, почечной и печеночной колики и других острых заболеваний.

Брюшная полость и забрюшинное пространство - это анатомическая область, занимающая нижнюю половину туловища. Включает в себя брюшную стенку и брюшную полость. Принято различать переднюю и заднюю (поясничную) брюшные стенки. Граница между ними проходит по правой и левой задним подмышечным линиям. От груди брюшная полость отграничена диафрагмой, от малого таза - подвздошными ямками. В полости живота находятся органы пищеварения, мочеполовой системы, крупные сосуды и нервные сплетения.

Верхний отдел брюшной полости занимает печень - самая крупная из пищеварительных желез. Помимо печени, в верхней части брюшной полости (преимущественно в левой ее половине) располагаются желудок и селезенка. Свод желудка граничит с диафрагмой и левой долей печени. Сзади к желудку прилежат поджелудочная железа, селезенка, левая почка и левый надпочечник. Передняя поверхность желудка соприкасается с поперечной ободочной кишкой и передней брюшной стенкой.

Начальный отдел тонкой кишки представлен двенадцатиперстной кишкой, которая в виде подковы окружает поджелудочную железу. Все отделы двенадцатиперстной кишки, кроме верхней части, располагаются за брюшиной. Тонкая кишка делится на тощую и подвздошную. Первая располагается в пупочной и левой подвздошной областях, вторая - в полости малого таза и правой подвздошной области.

Толстая кишка состоит из слепой, ободочной и прямой. В ободочной кишке различают восходящий, поперечный, нисходящий отделы и сигмовидную кишку. Поперечная ободочная, сигмовидная кишка и проксимальный отдел прямой кишки расположены внутри брюшины, а остальные отделы толстой кишки - за брюшиной.

За брюшиной находятся также поджелудочная железа и почки. Поджелудочная железа располагается на уровне I-II поясничных позвонков, включает головку, тело и хвост. Головка - наиболее широкая часть - расположена справа от позвоночника и вклинена во внутренний изгиб двенадцатиперстной кишки. Тело лежит кпереди и влево от позвоночника, постепенно переходит в хвост. В толще поджелудочной железы проходит панкреатический проток, открывающийся в двенадцатиперстную кишку вместе с общим желчным протоком.

Почки лежат по обе стороны позвоночника, левая обычно несколько выше правой. XII ребро проецируется на левую почку посередине, а на правую - на границе верхней и средней трети. Форма почки бобовидная. Длина- 10-12см, ширина - 5-6 см, толщина - 3-4 см. Вогнутый край ее обращен внутрь и в средней части имеет углубление - почечную пазуху, ограниченную почечными воротами, где располагается почечная ножка, состоящая из почечной артерии, вены и мочеточника. Ткань почки включает корковое и мозговое вещество, состоящее из почечных пирамид. Вершины пирамид обращены в полости малых почечных чашечек, которые, сливаясь, образуют большие чашечки, открывающиеся в почечную лоханку.

12.2. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА

На современном этапе развития лучевой диагностики (УЗИ, МРТ, КТ) традиционное рентгенологическое исследование брюшной полости, а именно - паренхиматозных органов, является неактуальным.

Рентгенологическое исследование брюшной полости и забрюшинного пространства имеет ряд особенностей, которые связаны с отсутствием условий для естественного контрастирования органов. Поэтому наиболее полную информацию о состоянии этих органов, особенно желудка, кишечника, печени, поджелудочной железы и почек, получают путем искусственного контрастирования.

Однако при некоторых патологических состояниях, прежде всего повреждениях и острых заболеваниях органов живота (ранения полых органов, перфоративные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, повреждения почек и др.), весьма ценные данные могут быть получены при обзорной рентгенографии живота в условиях естественной контрастности при различных положениях больного.

Кроме того, обзорная рентгенография должна предшествовать любому рентгенологическому исследованию с применением контрастных веществ.

Эффективность рентгенологического исследования органов брюшной полости и забрюшинного пространства во многом зависит от правильного выбора технических параметров съемки и подготовки больных. Обычно рентгенографию живота осуществляют жестким рентгеновским излучением, при максимально возможном уменьшении выдержки и с обязательным использованием отсеивающих растров.

Методика исследования в каждом случае должна проводиться сугубо индивидуально, с учетом предполагаемой патологии и функционального состояния желудочно-кишечного тракта.

Так, при острых заболеваниях (перфорация полого органа, кровотечение, острая кишечная непроходимость и др.) и травмах живота неотложное рентгенологическое исследование проводится без всякой предварительной подготовки.

Пациентам, обследуемым в плановом порядке, проводится предварительно подготовка: вечером накануне и утром, за 1,5-2часа до выполнения снимков, проводят по 2 очистительные клизмы. В случае выраженного метеоризма, мешающего рентгеноконтрастному исследованию (РКИ) у больных с колитами и запорами, необходима более основательная подготовка: в течение 3-4 дней до исследования больного переводят на низкошлаковую диету с ограничением углеводов, за 36 часов до исследования - прием мягкого (масляного) слабительного. Либо возможен прием эспумизана в течение 24часов перед исследованием по 1-2 капсулы 3 раза в день. В последнее время для подготовки пациентов к исследованию без клизм пользуются препаратом фортране. Подготовка фортрансом более показана молодым пациентам без склонности к запорам.

12.3. УКЛАДКИ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА ОБЗОРНЫХ РЕНТГЕНОГРАММ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Укладки для производства обзорных рентгенограмм брюшной полости в прямой проекции

Обзорная рентгенография брюшной полости в прямой проекции лежа на спине

Назначения снимка - получение общего представления о положении, форме и размерах органов живота и забрюшинного пространства, выявление обызвествлений и конкрементов в проекции желчного пузыря и почек, металлических инородных тел в брюшной полости или брюшной стенке.

Положение больного. Лежа на спине. Фронтальная плоскость должна быть параллельна плоскости стола. Руки вытянуты вдоль тела. Фокусное расстояние - 100-120 см. Размеры кассеты - 30×40 или 35×35 см. Кассету располагают в кассетодержателе продольно, верхний край ее соответствует уровню IX грудного позвонка.

Центральный пучок рентгеновского излучения направляют на линию остистых отростков, на 1-2 см выше гребней подвздошных костей, в центр кассеты. Съемку осуществляют при задержанном дыхании (рис. 12.2).

Информативность снимка. На обзорной рентгенограмме брюшной полости отображаются очертания печени, почек, больших поясничных мышц, желудка и кишечника (при наличии в них газа), а также вход в малый таз и боковые каналы брюшной полости (рис. 12.1 а).

Критерий правильности технических условий съемки и укладки: на правильно выполненном снимке должны быть хорошо видны очертания паренхиматозных органов брюшной полости, нижние ребра, проксимальные отделы подвздошных костей и боковые отделы брюшной полости. Позвоночник при симметричной укладке и отсутствии сколиоза располагается по средней линии снимка.

Рис. 12.1. Брюшная полость в прямой проекции лежа на спине: а - обзорная рентгенограмма; б - схема рентгеноанатомии:

1 - купол брюшной полости; 2 - реберно-диафрагмальный синус; 3 - поддиафрагмальное пространство; 4 - газовый пузырь желудка; 5 - газ в левом селезеночном изгибе ободочной кишки; 6 - нижний край селезенки; 7 - газ в петлях толстой кишки; 8 - нижний край печени; 9 - контур поясничной мышцы; 10 - газ в тонкой кишке; 11 - гребень подвздошной кости; 12 - крыло подвздошной кости; 13 - крестец; 14 - мочевой пузырь

Рис. 12.2. Укладка для обзорной рентгенографии брюшной полости в прямой проекции, лежа на спине: а - схема; б - укладка

Наиболее частые ошибки при выполнении снимка - неправильное положение (смещение кверху, книзу или вбок) кассеты или неправильное направление центрального пучка излучения.

Обзорная рентгенография брюшной полости в прямой передней проекции стоя

Назначение снимка - выявление свободного газа в брюшной полости (рис. 12.3, 12.4), уровней жидкости в раздутых газом петлях кишок (чаши Клойбера), обызвествлений и конкрементов в проекции желчного пузыря и почек, металлических инородных тел в брюшной полости или брюшной стенке.

Рис. 12.3. Укладка для обзорной рентгенограммы брюшной полости в прямой передней проекции, стоя: а - схема; б - укладка

Укладка больного для выполнения снимка. Снимок выполняют у вертикальной стойки. Больной прижимается к кассете брюшной стенкой. Голова расположена прямо, руки опущены. Фокусное расстояние - 100-120 см. Размеры кассеты - 30×40 или 35×35 см. Верхний край ее располагается на уровне IX грудного позвонка.

Центральный пучок рентгеновского излучения направляют на линию остистых отростков, на 1-2 см выше гребней подвздошных костей, в центр кассеты. Съемку осуществляют при задержанном дыхании (см. рис. 12.3).

Информативность снимка. На обзорной рентгенограмме брюшной полости отображаются очертания печени, почек, больших поясничных мышц, желудка и кишечника (при наличии в них газа), а также диафрагма, вход в малый таз и боковые каналы брюшной полости (см. рис. 12.4). На обзорных снимках живота, выполненных в положении больного стоя или сидя, хорошо видны раздутые газом кишечные петли с уровнями жидкости при кишечной непроходимости, свободный газ (пневмоперитонеум), который при повреждениях полых органов скапливается под диафрагмой.

Критерий правильности технических условий съемки и укладки. На правильно выполненном снимке должны быть хорошо видны очертания паренхиматозных органов живота, диафрагма, нижние ребра, проксимальные отделы подвздошных костей и боковые отделы брюшной полости. Позвоночник при симметричной укладке и отсутствии сколиоза располагается по средней линии снимка.

Рис. 12.4. Обзорная рентгенограмма брюшной полости в прямой передней проекции стоя. Свободный газ под куполами диафрагмы

Рис. 12.5. Укладка для обзорной рентгенографии брюшной полости в прямой проекции лежа на боку (латерография):

а - схема; б - укладка

Наиболее частые ошибки при выполнении снимка - неправильное положение (смещение кверху, книзу или вбок) кассеты или неправильное направление центрального пучка излучения, в результате чего на снимке отсутствует изображение диафрагмы, подвздошных костей или боковых отделов живота.

При невозможности обследования больного в вертикальном положении обзорную рентгенограмму брюшной полости выполняют в латеропозиции на спине или на боку.

Обзорная рентгенография брюшной полости в прямой проекции лежа на боку (латерография)

Назначение снимка. Снимок предназначен главным образом для выявления свободного газа в брюшной полости и уровней жидкости в петлях кишок, а также свободной жидкости в брюшной полости и забрюшинном пространстве.

Укладка больного. Больной лежит на соответствующем боку на латерографической приставке (лучше на левом боку). Руки вытянуты кверху и заложены за голову. Кассета размером 30×40 см длинным ребром упирается в поверхность стола и прилежит к пояснице. Верхний край ее соответствует VIII грудному позвонку. Центральный пучок рентгеновского излучения направляют в центр кассеты, на 2-3 см выше срединной линии (рис. 12.5).

Информативность снимка. На латерограмме особенно отчетливо виден свободный газ в брюшной полости (рис. 12.6).

Укладки для производства обзорных рентгенограмм брюшной полости в боковой проекции

Обзорная рентгенография брюшной полости в боковой проекции

В крайне тяжелом состоянии при невозможности поставить либо перевести больного в латеропозицию для исключения, прежде всего, свободного газа в брюшной полости, либо кишечную непроходимость производят обзорную рентгенографию брюшной полости в боковой проекции лежа. Для топографо-анатомической ориентации обызвествлений, конкрементов и металлических инородных тел, выявленных на прямых снимках, возможно проведение снимка у стойки.

Рис. 12.6. Латерограмма. Свободный газ в брюшной полости

Рис. 12.7. Укладки для обзорной рентгенографии брюшной полости в боковой проекции:

а - укладка стоя у стойки; б - обзорная рентгенограмма брюшной полости в боковой проекции стоя; в - схема укладки лежа на спине; г - укладка лежа на спине

Укладки больного. Исследование может быть проведено в положении больного стоя у стойки или лежа на спине (рис. 12.7 а, г). В первом случае больного устанавливают так же, как и при рентгенографии поясничного отдела позвоночника в боковой проекции; во втором положение больного - лежа на спине. Фронтальная плоскость должна быть параллельна плоскости стола. Руки убраны за голову. Кассету размером 30×40 см располагают в кассетодержателе продольно, верхний край ее соответствует уровню IX грудного позвонка. Центральный луч направляют на середину расстояния между нижним краем мечевидного отростка грудины и верхним краем лобкового симфиза по средней линии туловища на центр кассеты.

Информативность снимка. На рентгенограмме живота в боковой проекции можно определить местоположение металлических инородных тел и обызвествлений. На снимке, выполненном в положении больного на спине, при перфорации полого органа под передней брюшной стенкой определяется свободный газ (рис. 12.7 в, г).