Анкета для раннего выявления онкологических заболеваний молочных желез

Анкета для раннего выявления онкологических заболеваний молочных желез

1. Укажите Ваш возраст:

ÿ до 19 лет

ÿ от 31 до 40 лет

ÿ старше 50 лет

ÿ от 20 до 30 лет

 

ÿ от 41 до 50 лет

 

ÿ

2. Есть ли у Ваших кровных родственников онкологические заболевания? (можете выбрать несколько вариантов ответа)

ÿ Да

ÿ Нет

ÿ Затрудняюсь ответить

3. Есть ли у Вас один из следующих факторов риска?

ÿ мастопатия

 

ÿ бесплодие

 

ÿ отсутствие родов

 

ÿ отсутствие грудного вскармливания

 

ÿ нет ничего из перечисленного

 

ÿ курение

 

ÿ длительное применение оральных контрацептивов

 

4. Знаете ли Вы, что такое онкологические заболевания молочных желез?

ÿ Да

ÿ Нет

ÿ Затрудняюсь ответить

5. Знаете ли врач какой специальности, который занимается патологией молочной железы?

ÿ Да

ÿ Нет

ÿ Затрудняюсь ответить

6. Знаете ли Вы, что такое маммография?

ÿ Да

ÿ Нет

ÿ Затрудняюсь ответить

7. Знаете ли Вы, что такое самообследование молочных желез?

ÿ Да

ÿ Нет

ÿ Затрудняюсь ответить

8. В каком возрасте, по Вашему мнению, чаще встречается рак молочной железы?

ÿ от 30 до 39 лет

ÿ от 40 до 49 лет

ÿ от 50 до 64 лет

ÿ старше 65 лет

9. Что является, по Вашему мнению, причиной возникновения рака молочной железы? (возможен выбор нескольких ответов)

ÿ курение (одна и более сигарет в день)

ÿ генетическая предрасположенность

ÿ злоупотребление алкоголем

ÿ избыточный вес (разница между ростом в см и массой тела более 110)

ÿ многоплодная беременность

ÿ отказ от грудного вскармливания

ÿ гиподинамия (ходьба в умеренном темпе менее 30 минут в день)

ÿ плохая экология

ÿ нерациональное питание (ежедневное потребление фруктов и овощей менее 400гр, отсутствие контроля за жирностью пищевых продуктов, ежедневное потребление соли более 5гр.)

ÿ наличие абортов

ÿ поздние роды (после 35 лет)

ÿ травмы молочной железы