Анкета кандидата на получение. повышенной государственной академической стипендии

Анкета кандидата на получение

повышенной государственной академической стипендии

ФИО __________________________________________________________

Институт ________ Курс ___ Группа_________Номер студенческого билета _________

Контактные данные: телефон: __________________ E-mail: _______________________

 

 

Номинация

Участие в мероприятиях и проектах

Подтверждено документами (дипломом, грамотой, рекомендацией и т.д.),

визой

Начислено баллов

Наименование мероприятия, дата мероприятия

Статус участия

^{(У – участник;}

 ^{В – волонтер;}

 ^{О – организатор;}

^{П – призер/победитель)}

Уровень мероприятия

^{(В – вузовский;}

^{МВ – межвузовский,}

^{Г – городской/регион-ый; Р – российский,}

^{МН – международный)}

 

Учебная деятельность

 №1 ...

 

 

Приложение №1 ...

 

 №2 ...

 

 

 Приложение №2 ...

 

 

 

Итого по виду деятельности:

 

Научно-исследовательская деятельность

 №1 ...

 

 

Приложение №3 ...

 

 №2 ...

 

 

Приложение №4 ...

 

 

 

Итого по виду деятельности:

 

Спортивная деятельность

 №1 ...

 

 

Приложение №5 ...

 

 №2 ...

 

 

Приложение №6 ...

 

 

 

Итого по виду деятельности:

 

Культурно-творческая деятельность

 №1 ...

 

 

Приложение №7 ...

 

 №2 ...

 

 

Приложение №8 ...

 

 

 

Итого по виду деятельности:

 

Общественная деятельность

Должность в органах студенческого самоуправления

С-староста; ПГ-профорг группы;

Н - наставник
Также прописывается название группы

Подпись ответственного куратора, председателя профбюро, руководителя наставничества

 

№1...

 

 

Приложение №9 ...

 

№2 ...

 

 

Приложение №10 ...

 

 

 

Итого по виду деятельности:

 

Памятка для заполнения (Приложение 1)

 

Образец служебной записки для ходатайства перед стипендиальной комиссией (Приложение 2)

 

Достоверность указанных данных подтверждаю.
«______»_______________ 201_ г.                                                      ________________

(подпись)

 

 

Даю согласие НИТУ «МИСиС» на распространение

и обработку персональных данных в соответствии с законодательством РФ.

 

«______»_______________ 201_ г.                                                      ________________

 (подпись)

 

Куратор (академической группы) студентов    

 

 ________________                     ________________                   ________________

(дата)                                        (подпись)                                (ФИО)