Анкета для граждан в возрасте 65 лет и старше на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска, старческой астении

Анкета для граждан в возрасте 65 лет и старше на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска, старческой астении

Дата обследования (день, месяц, год):

Ф.И.О.:

Пол:

Дата рождения (день, месяц, год):

Полных лет:

Поликлиника №

Врач/фельдшер:

Есть ли у Вас следующие хронические заболевания (состояния):

 

1.1. гипертоническая болезнь, повышенное артериальное давление (артериальная гипертония)?

Да

Нет

 

Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения давления?

Да

Нет

 

1.2.сахарный диабет или повышенный уровень глюкозы (сахара) в крови?

Да

Нет

 

Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения уровня сахара?

Да

Нет

 

1.3. злокачественное новообразование?

Да

Нет

 

Если «Да», то какое ?___________________________________________________

 

1.4. повышенный уровень холестерина?

Да

Нет

 

Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения уровня холестерина?

Да

Нет

 

1.5. перенесенный инфаркт миокарда?

Да

Нет

 

1.6. перенесенный инсульт?

Да

Нет

 

1.7. хронический бронхит или бронхиальная астма?

Да

Нет

Возникает ли у Вас, когда поднимаетесь по лестнице, идете в гору или спешите, или при выходе из теплого помещения на холодный воздух, боль или ощущение давления, жжения или тяжести за грудиной или в левой половине грудной клетки, с распространением в левую руку?

Да

Нет

Если «Да», то проходит ли эта боль в покое через 10-20 мин или через 2-5 мин после приема нитроглицерина?

Да

Нет

Возникала ли у Вас резкая слабость в одной руке и/или ноге так, что Вы не могли взять или удержать предмет, встать со стула, пройтись по комнате?

Да

Нет

Возникало ли у Вас внезапное без понятных причин кратковременное онемение в одной руке, ноге или половине лица, губы или языка?

Да

Нет

Возникала у Вас когда-либо внезапно кратковременная потеря зрения на один глаз?

Да

Нет