На выполнение работ повышенной опасности

НАРЯД-ДОПУСК №

Выдан «____»_____________20___Г.

Действителен до «____»____________20___г.

1.Руководителю работ

___________________________________________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О, должность)

2. На выполнение работ ______________________________________________________________________________________________________

(наименование работ, место, условия их выполнения)

_____________________________________________________________________________

3. Опасные производственные факторы, которые действуют или могут возникнуть независимо от выполняемой работы в местах ее производства:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

4. До начала производства работ необходимо выполнить следующие мероприятия:

№

П.п

Наименование мероприятия

Срок выполнения

Ответственный исполнитель

1.

 

 

 

2.

 

 

 

3.

 

 

 

4.

 

 

 

5.

 

 

 

 

5. Состав бригады исполнителей, в том числе дублеры, наблюдающие (при большом числе членов бригады ее состав и требуемые сведения приводятся в прилагаемом списке с отметкой об этом в настоящем пункте).

№п/п

Ф.И.О

Выполняемая функция

Квалификация (разряд, группа по электробезопасности)

С условиями работы ознакомлен,

 инструктаж получил

Производитель работ (ответственный, старший исполнитель, бригадир)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6. Наряд-допуск выдал _______________________________________________________________________________________________________

(уполномоченный приказом руководителя организации, Ф.И.О., должность, подпись)

Наряд –допуск принял

(должность, Ф.И.О., подпись)

 

___________________________________________________________________________________________________________________________

 

7. Рабочее место и условия труда проверены. Мероприятия по безопасности производства, указанные в наряде-допуске, выполнены.

Разрешаю приступить к выполнению работ _____________________________________________________________________________________

                                                            (Ф.И.О., должность, подпись, дата)

8. Наряд-допуск продлен до ___________________________________________________________________________________________________

(дата, подпись лица, выдавшего наряд-допуск)

 

9. Изменение состава бригады исполнителей

 

 

Введен в состав бригады

Выведен из состава бригады

Ф.И.О.

С условиями работы ознакомлен, проинструкти- рован (подпись)

Квалификация, разряд, группа

Выполняемая функция

Дата, время

Ф.И.О.

Дата, время

Выполняемая функция

Руководитель работ (подпись)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

10. Работа выполнена в полном объеме, рабочие места приведены в порядок, инструмент и материалы убраны, люди выведены. Наряд-допуск закрыт.

Руководитель работ ____________________________________________

                                                                    (дата, подпись)

Лицо, выдавшее наряд допуск__________________________________

                                                                                                          (дата, подпись)