Данные лабораторных и функциональных методов исследования

 

Министерство здравоохранения и социального развития РФ.

ГБОУ ВПО «Ижевская Государственная Медицинская Академия».

Кафедра анестезиологии и реаниматологии.

 

 

                                                         Заведующий кафедрой:

к. м. н., доцент Матвеев А.В.

                                                                                                 

Куратор: студентка 503Л группы

                                                     Малых А.А.

 

 

Обоснование общего обезболивания.

 

Шишкиной Татьяны Борисовны, 49 лет.

 

 

Клинический диагноз: Нетоксический зоб. .

 

Ижевск 2011.

Паспортные данные

Ф. И. О. – Шишкина Татьяна Борисовна.

Пол – женский;

Адрес – г. Ижевск, ул. Удмуртская 147-52;

Профессия – повар;

Возраст – 49 лет;

Вес – 72 кг.;

Рост – 168 см.;

Профессиональные вредности – нет.

 

Предоперационный диагноз:

Основное заболевание: нетоксический одноузловой зоб тяжелой степени.

Осложнения: Сдавление близлежащих органов.

Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия II ст.,1 ст., риск 2.

 

Предполагаемое оперативное вмешательство: резекция узла щитовидной железы.

 

Жалобы больного.

При поступлении больная жаловалась на общую слабость, ощущение инородного тела при глотании, нарушение дыхания преимущественно в положении лежа, охриплость голоса, периодический кашель.

 

Развитие заболевания.

Считает себя больной около двух  лет, когда впервые почувствовала общую слабость, появилось ощущение инородного тела при глотании. Обращалась к  участковому терапевту, в результате проведенных исследований направлена на консультацию к эндокринологу, где был поставлен диагноз: Нетоксический одноузловой зоб. Находится на диспансерном наблюдении в эндокринологии. За последние полгода отмечает ухудшение состояния: появился кашель, охриплость голоса, нарушение дыхания, в связи с чем госпитализирована в стационар.

 

Анамнез жизни.

Родилась в Ижевске. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. Работает поваром. Живет с мужем. Условия быта и питания удовлетворительные. Вредные привычки отрицает. Перенесенные заболевания: ОРЗ, пневмония, аппендицит. Наследственность отягощена: у матери тиреотоксикоз. Хронические заболевания, туберкулез, сахарный диабет, венерические заболевания у себя и ближайших родственников отрицает. Аллергию на лекарства и ранее употребляемые продукты отрицает. Переливаний крови не было.

Объективные данные

Общее состояние ближе к удовлетворительному. Сознание ясное, положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Язык влажный, без налета и отпечатков зубов. Слизистая задней стенки глотки, миндалин, ротовой полости физиологической окраски, без налета и изъязвлений. Зубы в санации не нуждаются. Кровоточивости десен нет. Щитовидная железа увеличена, справа пальпируется образование около 3 см, безболезненная при пальпации. Лимфатические узлы не увеличены.

Конституция нормостеническая. Развитие подкожно-жировой клетчатки умеренное. Опорно-двигательный аппарат без патологических изменений, подвижность в шейном отделе позвоночника удовлетворительная. Отеков нет.

Дыхательные движения обеих половин грудной клетки средние по величине, равномерные и симметричные. Тип дыхания смешанный. Частота дыхательных движений 18 в минуту. Ритм дыхания правильный, дыхание везикулярное, хрипов нет. Нижние границы легких в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 72 в минуту, удовлетворительного напряжения, наполнения, одинаковый на обеих руках. Границы относительной тупости сердца в пределах нормы. АД 165/90 мм. рт. ст.

Форма живота обычная, брюшная стенка участвует в акте дыхания. Живот мягкий, при поверхностной пальпации безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Почки и селезенка не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный.

 

Общий анализ крови от 23.11.11:

Эритроциты – 4.08 * 10¹²/л;

Гемоглобин – 120 г/л;

Лейкоциты – 4.5 * 10⁹/л;

Тромбоциты – 185 *10⁹/л;

СОЭ – 9 мин.;

Время свёртывания – 7 мин 5 сек.

Биохимический анализ крови от 23.11.11:

Билирубин общий – 20,0 мкмоль/л;

АЛТ – 15,7 ед/л;

АСТ – 30,5 ед/л;

ПТИ – 92%;

Фибриноген – 3,15 г/л;

Анализ крови на сахар от 23.11.11:

3,25 ммоль/л.

Общий анализ мочи от 23.11.11:

Цвет - светло-желтая;

Прозрачность – прозрачная;

Белок – отр;

Относительная плотность – 1,030.

Эпителий – 0-1-3 в поле зрения;

Лейкоциты – 1-2 в поле зрения;

Эритроциты (неизменённые) – отр;

 

Исследование функционального состояния щитовидной железы от 24.11.11:

Общий тироксин крови – 120 нмоль/л

Общий трийодтиронин –5,0 нмоль/л

Тироксинсвязывающий тиреоглобулин – 0,2 мкмоль/л

 

УЗИ щитовидной железы от 21.11.11:

В правой доле определяется образование диаметром 2,8*3,2 см, гипоэхогеннное.

 

Степень операционного риска по МНОАР:

Оценка общего состояния больной: средней степени тяжести, больная с умеренными системными расстройствами, связанными или не связанными с основным хирургическим заболеванием – 1 балл.

Оценка объема и характера операции: более сложные и длительные операции на поверхности тела, позвоночнике, нервной системе и операции на внутренних органах – 1 балл.

Оценка характера анестезии: стандартные варианты комбинированного эндотрахеального наркоза с использованием ингаляционных или немедикаментозных средств анестезии – 2 балла.

Следовательно, степень операционного риска составляет 4 балла, т.е. значительная (3-я степень).