Клиническая история болезни № 591

20.06.2017г вр: 09-20 мин

Осмотр с зав.отделением Джакиев Н.К, леч врач Джанысбаева Б.Б

Жалобы на боли в области сердца давящего характера,с длительностью 5-10 минут, уменьшающее самостоятельно, головная боль, головокружение, общая слабость.

An.morbi: АГ в течении месяца. Состоит на «Д» учете у уч.врача. Максимальное повышение АД 180/100 мм.рт.ст. Оптимальное артериальное давление-120/80 мм.рт.ст. Гипотензивные препараты принимает регулярно астромбин, карлон, изокет спрей. Диету не соблюдает. В плановом порядке госпитализирован в дневной стационар.

An.vitae: Социально-бытовые условия удовлетворительные. Вредные привычки-отр. Хронические заболевание-отр. Операция-аппендоэктомия в 1996г. Травма-отр. Инфекционные болезни (туберкулез, гепатиты, вен заболевание) отр. Аллергический анамнез не отягощен. Наследственность со стороны отца.

Общее состояние:Состояние пациента ближе средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение: нормостеник. Кожные покровы чистые, бледные, влажные. Подкожная клетчатка выражена. Мышцы развиты нормально. Периферические лимфоузлы не пальпируются, не спаянны с окружающей тканью, безболезненные. Отеков нет.

Система дыхание: Носовое дыхание свободное. Грудная клетка цилиндрична. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД-18 в минуту.

Сердечно-сосудистая система: Область сердца не изменена. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС-78 в минуту. АД-140/100 мм.рт.ст (прав.рук), 140/90 мм.рт.ст (лев.рук).

Система пищеварения: Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.

Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система: Щитовидная железа увеличена. Глазные симптомы: экзофтальм, нистагм, зрачковые рефлексы, симптомы Мебиуса, Греффе отрицательные.

Нервно-психическая система: сознание ясное. Ориентирован в месте и во времени. Интеллект сохранен. Речь внятная. Очаговой неврологической симптоматики нет.

 Данные лабораторных исследовании:

ОАК от 19.06.2017г: гемоглобин-122г/л, эритроциты-4,33, ЦП-0,90, гематокрит-37,8%, тромбоциты-266, лейкоциты-6,0, палочкояд-2, с.я-61, э-1, м-3, лимф-34, СОЭ-6.

ОАМ от 19.06.2017г:кол-40,0, реакция-кислая, белок-отр, лейк-2-0-2.

БАК от 19.06.2017г:  креатинин-64,8 ммоль/л, глюкоза-4,5 ммоль/л, о.бил-15,4 ммоль/л, мочевина-5,4, АЛТ-0,47, АСТ-0,20.

Коагулограмма от 19.06.2017г: ПТИ-79%, АКТ-11 сек, ФибА-3,24, ТВ-15,6, МНО-1,2.

Микрореакция от 16.06.2017г: отр

Кал на я/г от 15.06.2017г: отр

Данные инструментальных обследовании:

ФЛГ от 01.08.2016г:без особенности

ЭКГ от 16.06.2017г:Ритм правильный, синусовый. ЧСС 67 ударов в минуту. Нормальное положение ЭОС.

ЭхоКг от 02.06.2017г:Полости сердца не расширены. Зон гипокинеза нет. Сократительная функция сохранена

Нагрузочная проба от 02.06.2017г: проба незавершенная

УЗИ ОБП от 11.11.2016г: Диффузное изменение паренхимы печени. Калькулезный холецистит. Панкреатит.

Консультация кардиолога от 02.06.2017г:АГ 3ст, р3. ИБС. Стенокардия напряжения ФК1.

Госпитализирован в дневной стационар с предварительным диагнозом: ИБС. Стенокардия напряжение ФКII. СНФК II. Артериальная гипертензия III ст, риск 3.

План лечения:калий хлор20.0 мл +физ.р 200,0 в/в кап, КМА 250,0 в/в кап, Вазопро 5,0 в/в стр, амлипин 5 мг утром, ас тромбин 100 мг на ночь, кокаргит 2,0 в/м.

                      Леч врач:                  Джанысбаева Б.Б